联系解剖学知识思考临床问题

刘桂华　杨健科

关键词：解剖学分析甲状腺功能减退症按摩

“甲状腺功能减退症”等很多疑难病症的发生有一个缓慢的积累过程。医生可凭借化验单或其他相关检测报告对疾病做出诊断，这个诊断只是疾病的结果，而非是病因。从病人的症状和体征构成的主诉到医生对病因做出判断，是一个“去粗取精，去伪存真；由此及彼，由表及里，由局部到整体”的反复分析推理过程，需要医生具备丰富的人体解剖学等医学基础知识和临床经验。在实际的临床治疗过程中，疾病的病因往往比较复杂。如果医生对人体各部位的解剖结构与生理功能没有充分的了解，不能游刃有余地运用基础医学理论，就很难对某些复杂的疾病病因做出明确的判断，也就难以求得有效的治疗途径。只有熟悉人体的结构与功能，联系人体解剖学知识思考临床问题，才可使医生在处理某些复杂疾病时取得事半功倍的效果。以“甲状腺功能减退症”为例，限于目前的诊疗手段，不论是那一种原因导致的甲状腺功能减退，临床多采用直接或间接的甲状腺激素治疗，而忽略了运用人体解剖学知识对病人可能发生疾病的病因进行周密的分析，从而制定个性化的治疗手段，达到真正治愈疾病的效果。自2004年8月至2005年2月，我们对一例患“甲状腺功能减退症”服用“优甲灵”治疗5年不见好转的患者，进行按摩治疗后痊愈。现报道如下：

1病例

周某某，女，50岁，1999年确诊为“甲状腺功能减退症”。患者面色青白，头面部明显浮肿，颈部较粗，表情呆滞，反应迟钝。手触摸头部皮肤似触摸到“海绵”，压之深陷。1998年9月摔倒时头部受到撞击，枕后血肿，治疗后遗留一鹅卵大小的包块。伤后半年，患者突然绝经，开始出现皮肤粗糙、怕冷、全身乏力、头昏脑胀、思维反应迟缓，此后症状逐渐加重，并出现全身肿胀不适，便秘、小便不利。1999年8月在北京某大医院内分泌科血液化验检查，T30.44ng／ml(t常值0.60～1.81ng／m1)，T4 1.50ng／dl(正常值4.50～10.90ng／d1)，TSH 0.15ulU／ml(正常值0.20～6.20ulU／m1)，确诊为“甲状腺功能减退症”，随后进行了系统的药物治疗，每天早晨口服“优甲灵”100mg，直至2004年8月连续治疗5年。医嘱病人要终身服药，避免病情反复。在按时按量服用药物期间，患者仍有全身肿胀、大便秘结、小便少、精神萎靡不振等症状。停药则症状加重。

治疗应依循序渐进的原则，手法的选择、按摩的时间长短及按摩的力度根据病人的具体情况进行调整。按摩部位不同，采用方法不同。不同部位的手法选择如下：

(1)面部以摩揉、捏拿、理法为主。

(2)头部采用十指梳理法为主，将帽状腱膜相连的额肌、枕肌、两侧的颞肌沿肌纤维走行方向进行梳理。

(3)颈部采用捏拿、拿揉法为主，并沿颈部胸锁乳突肌走行方向进行推捋，重点在甲状腺的体表投影部位进行缓慢的轻柔，给予适当的刺激强度。

(4)躯干部的按摩以背部的摩揉、压推、拨推为主，并将脊柱两侧斜方肌、竖脊肌等肌肉沿肌纤维走行方向进行梳理。

(5)选取全身各部位的强壮穴(膻中、神阙、关元、气海、足三里、合谷、内关、背部相关腧穴)进行点穴按摩，以改善患者的心肺功能，强壮身体。

治疗期间的具体安排和各部位按摩时间分配详见表1。

按摩治疗两周后，患者的头面部浮肿明显消退，面色渐变红润，头皮肿胀较前减轻。嘱咐病人开始减少“优甲灵”口服剂量，由原来的每天2片(100mg)减少到1.9片(约95mg)。以后每周减少0.1片(约5mg)，直至最后完全停药。

按摩治疗期间“优甲灵”减量服用到完全停药。治疗24周后，血液化验检查T 30.74ng／ml，T44.50ng／dl，TSH 4.10ulU／ml,患者症状改善，黏液性水肿体征消失。随访4年，病人甲状腺功能恢复正常，至今未复发。

2讨论

患者在确诊为“甲状腺功能减退症”前有明显的头部撞击史，头枕部皮下血肿，一部分瘀血向颈部扩散，导致头颈部软组织气血瘀滞。因静脉管壁薄、内压低，当头颈部软组织内出现瘀血后压迫头皮静脉和颈外静脉，使静脉管腔发生狭窄或闭塞，引起血液回心受阻，导致相应部位的器官、组织血液循环障碍。一方面，颅骨板障静脉与头皮静脉和颅内硬脑膜窦借导管相通。另一方面，脑垂体静脉血全部注入硬脑膜窦，再经导管汇入颅骨板障静脉，然后汇入到头皮静脉。头皮静脉血汇入颈外静脉。因此，头皮静脉、颈外静脉血液回心受阻直接影响垂体静脉血液回流，进而导致垂体动脉血液灌注减少。垂体长期的血液供应障碍，垂体细胞得不到充足的营养和氧气，且合成“促甲状腺激素”的原料减少，导致腺垂体嗜碱性细胞不能分泌足够的“促甲状腺激素”，亦或垂体嗜碱性细胞分泌的“促甲状腺激素”不能通畅地经静脉血管送回心脏，血液中“促甲状腺激素”水平下降，使靶器官甲状腺功能下降，“甲状腺素”分泌减少，导致患者甲状腺功能减退。

头颈部软组织气血瘀滞，压迫甲状腺三对静脉的血液回流，进而使甲状腺动脉血液灌注不足，甲状腺滤泡上皮细胞因得不到充足的营养和氧气，且缺乏制造甲状腺素的原料，因此甲状腺素分泌减少，这是导致患者甲状腺功能减退的又一原因。

通过按摩的手段疏导头皮、帽状腱膜和颈部软组织，改善软组织的弹性，促进新陈代谢，恢复正常结构。由于头皮静脉、颈外静脉的外周环境改善，受到挤压变狭窄的静脉血管逐渐恢复正常，静脉血流通畅，垂体、甲状腺的动脉血液得以顺利灌注。使营养、氧气以及制造激素所需的原料源源不断地运送到垂体、甲状腺。腺垂体分泌“促甲状腺激素”的嗜碱性细胞、分泌“甲状腺素”的甲状腺滤泡上皮细胞的功能恢复正常，从病根上治疗甲状腺功能减退症，使患者恢复健康。

为了加快甲状腺功能的恢复，按摩颈部时，给予甲状腺体表投影部位缓慢、轻柔、反复多次的适宜刺激，以改善甲状腺滤泡上皮细胞的血液供应和神经信号的传导。

在按摩治疗的过程中，随着甲状腺功能的慢慢恢复，应逐渐减少激素“优甲灵”的口服剂量。不可以不减药，也不要减得太快。嘱咐病人从按摩治疗的第3周开始逐渐减量服用“优甲灵”，从原来的每天口服2片(100mg)减少到1.9片(约95mg)，以后每周递减5mg。到第18周，因考虑避免患者病情出现反复，减药速度放慢，每2周减少5mg，直至第24周完全停药。