公立社区医院的收支矛盾

杨中旭　杨　龙

收支两条线业已实施将近一年，不仅没有斩断医师的牟利冲动，而且社区卫生资源短缺依旧

在接受《中国新闻周刊》采访时，北京市朝阳区东风社区卫生服务中心主任高运生谈到了他个人的一个体会：政府投入的加大，改变了以往“又让马儿跑，又让马儿不吃草”的局面。

他说这番话的时候，是2008年1月21日，距离这家社区医院启动收支两条线试点刚好8个月。

两年之前，以《国务院关于发展城市社区卫生服务的指导意见》发布为标志，社区试点工作正式展开。按照卫生部的设想，新一轮社区医疗服务体系建设全部由政府埋单，实行收入全额上缴财政、财政统一支出的收支两条线制度，切断医院和医生的牟利渠道，切实缓解“看病难、看病贵”问题。期间，卫生部提出“两层构架、双重保障”的医改方案，建议政府投资2690亿元重构社区医疗服务体系，遭到包括财政部、劳动和社会保障部等部委的多方质疑。

截至到目前，在全国范围内公立社区医院收支两条线制度只有北京市一家得以全面推行，其他地区只是做了小范围的试点，如上海的长宁区、浦东区；杭州的下城区;成都的武侯区;广东的深圳、东莞市；辽宁的沈阳市、大连市等。

一个社区 多少投入

在北京市的试点中，实行收支两条线的社区医院被分成三类：院办院管、内部收支两条线、真正的收支两条线。朝阳区第二医院下属的五个社区卫生服务中心，或为院办院管，或为内部收支两条线，在这个区，彻底实行收支两条线的社区医院只有5家，东风社区卫生服务中心就在其中。

转制为收支两条线之前的最后一年，这家社区医院完成了1000万元的收入，35名事业单位在编员工平均每人的年收入可以达到6万。高运生说，1000万的收入当中，并不包括政府对于公共卫生的83万元投入。

转制之后，政府的投入骤然增为往年投入的10倍，达到830万元，在编员工的平均年收入被核定为5万元，20余名外聘员工的平均年收入被核定为2.5万元。

在编员工的收入少了整整1万元，高运生却表现出心理挺平衡。他对本刊实话实说：原来我的精力主要放在挣钱上，现在这个精力可以省了。

他的话可以理解为：原先的部分收入，实际上是大处方的收入，相当一部分来自医药代表。

5万元的年收入，在北京市社区医院当中并不算高。在亚运村等4家号称社区四小龙的社区医院，由于之前年收入已达5000万，在收支两条线制度施行之后，那里的在编医护人员平均年收入被确定在6万～8万元之间。

在编员工的5万元年收入，由工资与年终考核奖两部分组成，前者为45000元，后者为5000元。其中，工资包括了基本工资和绩效工资，基本工资(岗位工资和薪级工资)约占四成，绩效工资占六成。绩效工资比较复杂，由5部分组成：月、季度、绩效工资、值班费(每人每班次20元)、过节费(4个节日共2000元)、年终绩效奖(实际上就是第13个月工资)以及包括书报费在内的各种补贴。

实行收支两条线5个月之后，高运生做了第一次统计，财政补贴大幅增加，2007年5～10月之间就达到646万；同时，医院业务收入下降5%，其中医疗收入下降最多，达33.8%，药品收入由于零差率的原因上升了9.5%。这位社区医院院长对《中国新闻周刊》表示，医疗收入下降主要是取消了合作科室和控制了滥检查、乱收费现象。同期，东风社区医院的门诊量上升了五分之一，人均费用下降了近五分之一(18.11%)。

收支两条线是利是弊？

高运生认为，上述数据已经表明，收支两条线制度实施之后，充分体现了社区卫生服务的公益性，切断了社区医院业务收入与个人收入之间的经济链，杜绝了大处方、滥检查和乱收费现象，药品零差率也有效缓解了群众看病贵的问题。

他透露，目前，医药代表只能在周二才能进入这家社区医院，唯一的活动场所只能在会议室。

但就在他说完这番话之后，《中国新闻周刊》记者在这家社区医院会议室的墙上看到了一份2007年第三季度临床用药预警公示，列出了用量前三位的药品(乳酸左氧氟沙星注射液、克林霉素磷酸酯、宫炎康颗粒)和集中使用这三种药的7名医师姓名。

由于这7名医师过于集中使用这3种药物，东风社区卫生服务中心药事委员会认为，此举有收受医药代表回扣之嫌。在这个临床用药预警被公示之后，这7位医师将暂时失去继续用这3种药开药方的权利。而324种零差率药品包含800余品种，不乏可替代药品。

随后，高运生爽快地承认，即使是零差率药品，也有回扣的空子可钻，“我还曾经发了脾气，说，院长的话你们不听，倒听医药代表的！”

既然是零差率药品，何来回扣的空间？朝阳区第二医院院长王洪斌为记者解开了这个谜团：表面上看起来，社区普药统购统销模式已经重回计划体制怀抱，但其中也不是没有差别；计划经济时期，政府的指令性计划具有强制性，企业哪怕亏本也要生产；现在这个时期，尽管药价被政府集中采购砍掉了21%，但厂家如果发现没有利润，立即就会停止生产。

换言之，即使324种普药价格再低，也有利润可图。“而只要有哪怕区区一块钱的利润，由于存在竞争，医药代表也会想方设法分3毛钱给医生”。王洪斌说。当然，这钱最终还是来自于药厂的前期利润。

显然，在医药分开等机制没有触动的前提下，单纯降低药价、实行收支两条线，都没有彻底斩断医院和医师的牟利冲动。

相反，收支两条线还带了消极怠工的问题。高运生在接受《中国新闻周刊》采访时承认，由于看多看少一个样，不少医师对患者说，你这病，我们这儿条件有限，看不了，你还是去大医院吧！“要是在以往，他们会千方百计地留住患者，因为留住患者就意味着收入。”高运生说。

为此，朝阳区专门制定了社区卫生服务机构人员绩效考核和分配制度指导方案，将患者满意度作为考核医师的主要办法，并与医师收入挂钩。但是，有医师私下对《中国新闻周刊》表示，在实际操作过程中，患者满意度很难界定，“医师看得好，人家未必满意；看得不好，人家未必不满意”。另外，“如果医师完成了自己的门诊量，就不归这个考核方案管了”。

2007年3月中旬，朝阳区卫生局两位副局长率领该区5家收支两条线试点单位前往上海、杭州调研，上海长宁区对收支两条线的几项补充制度引起了北京同行的关注。

第一是医保预付制。在符合各项考核指标的前提下，医保部门按去年的实际发生额再加上10%预付给社区卫生服务中心，如果服务量超过了预算，医保部门还会增加费用。

第二则是奖励机制。实际成本低于标准成本的，医保部门奖励节约部分的20%，医保经费节约的，奖励结余部分的15%，有其他收入的(例如服务范围之外的特需服务)，提10%奖励社区医院。

显然，这一补充条款将增加社区医院的收入，而北京市现行的“收支两条线”卡得太死，导致奖勤罚懒的机制完全缺失。

多部委医改协调小组成员在接受《中国新闻周刊》咨询时表示，有奖勤罚懒、控制成本功能的医保预付制实际上已经可以独自解决社区医院的收支问题，重回收支两条线就是重回计划经济体制。

社区卫生资源短缺之困

采访的最后，高运生请记者记下一组数据：北京市规定人口与全科医师比例为3000：1，东风社区为5853：1，缺了一倍；北京市规定人口与社区护士比例为2500：1，东风社区为5620：1。

《中国新闻周刊》随后看到的另一组数据是：全国社区卫生服务人员占全国卫生技术人员的2.21%，房屋面积占全国的1.39%，总收入占1.68%，却承担着15.3%的门诊量。

从另一方面，市民们对社区医院的看法却并无太多改观。

“社区卫生服务站？看感冒、买药什么的还行，真有问题还是大医院吧。”记者在建国门附近向十几位年轻人问起社区卫生服务站，得到的几乎是异口同声的回答。

按东城区的规定，每位大夫的工作量是每天15个门诊，但在外交部街社区卫生服务站，一名医生每天的门诊量不足6个。与大医院相比，一边是人头攒动，一边是门可罗雀，社区医院的尴尬还是显而易见。

老人是社区卫生服务站主要服务对象，杨大夫的病人中，80%是老年人，除此之外就是感冒、外伤包扎等小病。

老人们对于社区服务站普遍称道。建国门后赵家楼胡同的王秋珍大妈告诉记者，她每周都会去社区卫生服务站量血压，同那里的大夫都熟了，医生服务很热情，开药也便宜。

但她从来不带自己四岁的孙子去服务站看病。仅有一次，带孩子去那边打点滴，“孩子哭得嗓子都哑了，一定是护士水平不到位，扎得不好，以后可不带孩子去那边了。”

外交部街社区卫生服务站一位医生告诉记者：“东城区要求高血压、糖尿病等慢性病的管理率达到80%，社区本来医生就少，平均每个医生要负责八百多户居民，而且社区的流动人口也多，但是上面这么规定，我们只好从表格数字上做文章。”

“政府还是应该加大对我们的投入，现在的投入固然比以前多，但还是远远不能解决这个缺口。”高运生说。

既然医疗卫生事业已经被中央定位为“公益性事业”，似乎就理应由政府加大埋单力度。

“医疗资源短缺是不争的事实，但如果政府只投钱不改机制，医疗市场就是一个无底洞，永远填不满，这已经被世界各国的医改经验所证明”。朝阳区第二医院院长王洪斌说。

记者后来与高运生有过一场很短的对话：

记者：社区卫生资源的短缺，难道不应该通过引入社会资本来解决吗？

高运生：当初政府在制定社区卫生规划时，为了保护公立社区医院，才严格限制社区医院的数量。比如我们所在的石佛营西里小区，就只能有我们一家。

记者：有两家以上为什么不行呢？多开几家竞争，对居民难道不是更有利吗？即使有人赔本，按照市场机制退出不就行了？盘活医院管理体制，不也同样可以缓解社区卫生资源短缺的问题吗？

高运生沉默。

卫生部一位官员告诉《中国新闻周刊》，在偌大的北京市，还没有哪怕一家民营社区医院。