难以实现的基本用药定制

周丽娜

除了定点生产重新包装外，接下来的环节与以前没有多大改变，进而也难以达到预设的改革效果

“国家提出基本药品定点生产，这个思路和方向都比较好。但到底怎么搞并不是很清晰，怎么实施是目前的一个难点。”华北制药集团有限责任公司董事长常幸对《中国新闻周刊》说。

2007年11月16日上午，国家食品药品监督管理局公布了首批确定的十家城市社区和农村基本用药定点生产企业，涉及18个品种，华北制药股份有限公司生产的青霉素钠、头孢唑林注射剂，以及华北制药集团制剂有限公司生产的阿莫西林胶囊列在其中。

按照国务院有关部门的要求，这些贴上蓝色统一标识、最小零售包装盒上印有发改委规定的最高零售价的药品，将通过简化包装、减少流通环节、统一配送等方式不断降低成本，直接入围候选品种进入医疗机构采购。

眼下正值流感高发时期，记者看到大箱大箱的阿莫西林胶囊正在从华北制药集团制剂有限公司的仓库里拖出来往外送。但是除了定点生产重新包装外，接下来的环节却与以前没有多大改变——“定点生产、集中采购、统一配送、优先使用”，事实表明，在后三项的实施上，并没有配套的政策跟进，进而也难以达到预设的改革效果。

定点生产药品出炉记

2006年6月23日，国家药监局公布了第一批27种定点生产的城市社区、农村基本用药目录，并通知相关药品生产企业可以根据目录、定点生产企业条件要求，向国家药监局提出定点生产的申请。

华北制药集团有限责任公司战略营销部开始组织旗下的众多公司提供申请材料,经河北省药监局签字后，送达国家药监局。

2007年2月9日，国家药监局公布了第一批城市社区、农村基本用药定点生产企业名单，除了华北制药股份有限公司、华北制药集团制剂有限公司之外，还有常州制药厂有限公司、西南药业股份有限公司、成都第一制药有限公司、北京双鹤药业股份有限公司、青海制药厂有限公司、天津中新药业集团股份有限公司达仁堂制药厂、大连美罗中药厂有限公司、山东方健制药有限公司共十家企业入选。

当年7月16日，国家发改委成本调查中心五人工作组到华药，就制造成本、费用分摊等内容进行了调查。与此同时，另外八个工作组也到入选的其他八家定点企业进行调查。最后，出具一份意见供国家发改委定价参考。2007年10月31日，国家发改委公布了第一批城市社区和农村基本用药定点生产企业生产的处方药品最高零售价格，并规定自2007年11月15日起执行。

但是统一规定的最高零售价并不能适应市场变化。比如阿莫西林，其价格既受到上游工业盐价格变化的影响，也被下游制剂直接控制。2006年7月20日，阿莫西林原料190元/公斤。但2007年价格上涨很快，自3月份到9月份，价格在300～500元/公斤间递增。9月份虽然有所回落，仍保持在350～400元/公斤，11月底深圳报出的价格为300元/公斤，比一年前220元/公斤的平均价格高出很多。

华北制药集团有限责任公司战略营销部主任刘新彦告诉《中国新闻周刊》记者，当时大量生产阿莫西林的厂家倒闭，全靠华药也生产阿莫西林原料药，集团算总账，才不至于亏损。“要想药品价格不变，除非原料价格也不变，药品定点生产还不够，原料也应该定点生产。”刘新彦说。他也私下暗自琢磨，华药被选为定点企业，药监局是不是也考虑到华药自己能够生产原料，从而能抵御市场调控的价格波动。

此外，为了简化包装，原来十支装的头孢唑林改成一千支装，青霉素钠本来就有一千支装，不做改变，而把阿莫西林的容量放大。“这些都是普药，本来利润就低，在原料、包装成本上可压缩的空间很少。”刘新彦说。

集中采购范围太小

“去年10月，我们正在开联欢会，领导带了一个好消息：华药成为定点企业，当时大家都非常振奋，觉得我们这个大厂又有新的生机了。”华北制药集团有限责任公司新闻中心外宣部智卫真告诉记者。

但实际上情况并没有这么乐观。对于青霉素年产量10亿支左右、阿莫西林大概10亿粒、头孢约1亿支的华药来说，定点之后，还有很长的路要走。

董事长常幸说：“最重要的是‘集中采购、统一配送、优先使用，只有量上去了，发挥规模效应，才能提高利润。”

但他感觉现在的制度至少有两个问题：一是文件下发后有的地方政府并没有执行集中采购，继续以投招标的方式采购药品；二是基本用药定点生产制度和现有制度还有诸多衔接问题尚未解决。他分析说，我们国家在城市社区和农村用药集中采购的面并不是很大，只有北京等个别经济实力较强，财政对医院有补助的地方才展开了这项工作。医改方案尚未最终确定，许多政府持观望态度，依然按照投招标的老路子采购药品。定点药品无法如同制度设计一般，直接进入这些地方。“整套医改方案都没有出来，根本性问题没有得到改观，仅靠定点生产是无法解决问题的。”

“现在是十家企业一起往前拱。”刘新彦说，十家定点生产企业面临着同样的具体政策空白，自然走到了一起，从入选企业名单公布至今，他们坐在一起开了不下五次会。先从企业所在地开始，十家企业一起做市场宣传，分享在当地积累起来的资源。与地方政府沟通，讲解定点生产的政策，希望不再经过投招标，直接进入采购环节。但如果协商不成，企业仍旧按原来的渠道进行销售。

去年11月28日，“全国首批城市社区、农村基本用药定点生产企业产品上市推介会”在石家庄市华北大厦召开。接下来的12月5日，第58届全国药交会举办的前一天，十家企业又在昆明联合召开“全国首批城市社区、农村基本用药定点生产产品工商推介会”，正式向社会公布了“城市社区、农村基本用药定点配送条件”。

但据常幸透露，目前因入选定点生产企业，通过集中采购进入新的地方市场的，十家中一家也没有。

统一配送难减成本

基本用药定点生产制度设计最大的亮点在于统一配送，从药厂直接送到农村、社区医院，省却了很多加价的中间环节。

据医药批发商刘先生说，以批发价为基准，药厂给代理商，西药最低的有一折，大部分中成药是二到三折。代理商很可能不止一级，经过层层代理，配送公司大概按照批发价的7.5折拿到药品，再卖给医院和药店。即使批发价和零售价都固定的情况下，作为商业机密的实际出厂价仍有浮动的空间。但这些城市社区、农村基本用药都是普药，利润空间非常小，一车皮也只能挣几千块钱，即便通过层层转嫁，加价幅度也不高。

2006年9月，经过公开招标，河北科威药业有限公司成为石家庄市唯一的社区卫生服务站指定医药配送商，现在顺理成章地成为首批城市社区和农村基本用药的石家庄唯一渠道供应商。据副总经理冯书妙说，去年12月，他们销售华药定点生产的三种药品共计30万元，约占药品总销售额的5%左右。按照国家规定，他们的配送费用是五个点。

销量有增加，但幅度不大。关键在于科威采用产品采购电子商务平台，社区医院参考药品目录，在网上直接下订单，但不一定选择定点生产企业的药品。

为了增加销量，华北制药制剂公司和科威公司到石家庄市197家社区卫生服务中心进行定点政策宣传，只要社区卫生服务中心一次性购进华药300元的定点生产药品，就送一块价值300元、印有“选择定点，拥有健康”字样的电脑数码万年历挂在中心大厅里。通过这样的促销手段，一个星期就销售完了一个月的货。

在辖区面积大得多的北京，一级配送则似乎难以全面覆盖。去年年初，北京医药股份有限公司和嘉事堂药业股份有限公司拿下药品统一配送资格。根据《北京市社区卫生服务药品政府集中采购成交品种目录》，向北京市2600多家社区卫生服务机构统一配送药品。通过各区政府对11项标准打分，现场投票，前者获得15个区配送资格，后者配送其余3个区县。

北京医药股份有限公司的一位负责人向《中国新闻周刊》透露，因为北京区域太大，除了公司仓库所在的宣武区，其他14个区县都从现有的批发商中选择了一家，设立二级配送仓库。医药股份接到各个采购服务中心的电子订单，发送到物流配送中心，然后转发到设立的二级配送接收系统中，信息系统根据药品的名称、规格等信息进行编码，二级配送公司将药品送到社区医院。

据业内人士透露，目前，北京医药股份有限公司的配送费用是8个点，分给二级配送商的配送费用一般不到4个点。

优先使用遥遥无期

石家庄市槐中路社区卫生服务中心站长王金凤告诉《中国新闻周刊》记者，去年12月，他们这里开出阿莫西林胶囊176盒，青霉素496支，头孢唑啉500多支。华药生产的青霉素是8毛钱一针，阿莫西林胶囊3.7元一盒，头孢唑啉2元一针，都不高于最高零售价。但他们进货的这三种药品并非全都是华药生产，阿莫西林胶囊也有石药集团生产的。

社区医院也有自己的难处。18万的房租，一万到两万五的员工工资，再加上一次性的医疗器械和其他消耗，该中心一年三十多万的开支是王金凤肩上的沉重负担。她告诉记者，没有政府的财政补贴，2005年和2006年，他们都是赔本运营。2007年后半年，省市两级医保都在这个中心开通后，就诊人数增多，才算持平。

“在以药养医的格局下，‘优先使用只是国家的指导性说法，并没有实际的动力机制，很难做到。”常幸说，与一般商品价格低销量大不同，以药养医格局下的加价机制是逆调节机制，药品加价的空间越小，市场占有率越小，促使药价往高走。

廉价药在医院并不是医生的首选。智卫真告诉记者，去年她儿子得了阑尾炎，送到白求恩国际和平医院，她晚去了几分钟，医生就开了头孢。在药厂工作的智卫真知道，打青霉素就足够了，就要求医生改成青霉素，但医生告知她，打青霉素？要院长签字。

八毛钱的青霉素和二十块钱的头孢，即使给医生的提成相同，绝对值也相去甚远。医生当然愿意开头孢。青霉素这样的廉价药只能逐渐退出市场。

国家经贸委医药司原司长、中国医药企业管理协会常务副会长于明德在《医药商业评论》上指出，按照国家规定，医院只能在药品进价的基础上顺加15%。但国家发改委数据显示，由于缺乏有效监管，全国医院药品实际加成率已经达到41%。根据医院统计数据测算，医院通过药价加成，每年获得的药品经销差价高达500多亿元。

此外，医药企业付给医院的“公关费”和医生的“回扣”高达数百亿元，医院长期拖欠占用的药品回款资金平均也在千亿左右。制药行业每年有将近2000亿资金留在医院手中，而前年全国医药行业销售总额还不到5000亿元，全行业利润仅有397亿。

常幸认为，民众对医药价格的高度敏感并非中国药价实际高。与国外药价相比，中国药价是偏低的，而且多年来持续降价。之所以觉得高，是因为政府缺位，财政性投入不够，医疗保障没有建立起来，药品和医疗费用支出占个人收入的比例过高。不解决这些问题，只是一味打价格战，很多企业已经被迫牺牲了药品质量和安全，出现“齐二药”“欣弗”等恶性事件。