药品零差率，几家欢乐几家愁

杨中旭　刘　震

药品零差率在北京实行一年后的事实表明，最大的赢家，并不是意料中的老百姓

“实行药品零差率之后，社区普药降价了31.3%，而不是此前媒体所报道的36%”。在药品零差率试点启动一整年之后，北京市朝阳区东风社区卫生服务中心主任高运生告诉《中国新闻周刊》。

2006年12月25日，北京市政府宣布，将在2007年实行两大民心工程：公交系统IC卡与普通药品零差率(包括青霉素在内的普通药品价格低廉，特效药由于专利保护价格昂贵)。

后者对北京市卫生局划定的324种普药实行“定点生产、集中采购、统一配送、优先使用”。由于政府大批量直接采购，将这批普药价格压低了21%之多；同时，药品批发价与零售价之间15%的差价被取消(是为零差率)，一些媒体将其简单计算为普药价格下降36%，民众看病贵的问题得到缓解。

为方便计算，高运生假定某种普药的批发价为100元。在零差率实行之前，该药零售价为115元(100+100×15%)；集中采购之后，普药价格为79元(100-100×21%)。一些媒体计算的失误在于选择错了分母，36元除以100元当然会得出普药降价36%的结论。问题是，分母应该选择为普药零售价的115元，这样，36元除以115元之后，得出的数字就是31.3%。

谁赢谁输？

1月21日上午，《中国新闻周刊》记者在东风社区卫生服务中心会议室甫一落座，事先得知本刊采访意图的高运生就举着手中的统计结果说:药品零差率之后，受益最大的是医保机构和公费医疗机构。

在详细计算不同群体的利益分配之前，高运生先给记者上了一分钟的基础课:2005年全市医疗机构医药费收入430亿，其中药费150亿。

总收入中，395亿来自本市患者，其中基本医疗保险支付了140亿，考虑到个人担负20%(140×20%=35亿)，基本医疗保险和参保个人共支出175亿，占本市医药费支出的44.3%；公费医疗支出106亿，按个人负担15%计算，公费医疗和个人共支付124.71亿，占本市医药费支出的31.6%。另外3个支付群体则为自费人群、新型农村合作医疗人群、商业保险人群。

从上述统计中即可看出，由于医保人群和公费医疗人群的支付比重合计达到全市医药费的四分之三，在其他机制未有动摇的背景下，医保机构和公费医疗机构受益最多已成事实。

尽管2007年全市普药零差率销售额尚未统计完毕，但根据以往数据，高运生估计，2007年药品零差率销售额为6.18亿，如果加上15%的差率，原零售价应为9亿。

这样，在整个2007年，北京市因为实行零差率之后的让利即为9-6.18=2.82亿元。

根据之前的统计，2.82亿元的让利，医保(含个人)享受到2.82×44.3%=1.25亿。其中，个人享受了0.25亿元(1.25×20%)，医保机构享受了1亿元(1.25×80%)。

同理，公费医疗(含个人)享受到总计8911万元的让利，其中个人享受到1337万元，公疗机构享受到7574万元。

“本来医保结余率就非常高，产生了穷人补贴富人的问题，这样一来，医保结余率就更高了。”高运生说。

具体到个人，高运生通过对一位61岁退休医保患者的追踪，算清了一笔细账。

由于患有需要长期服药的高血压和心脏病，这位患者去年一年在东风社区卫生服务中心支付了7059元的零差率药品药费，医保报销了6000元，患者负担了1058元。

如果在往年，这笔费用将是9135元，医保可以报销7765元，患者负担1370元。

事实明摆着，零差率后，患者的确少支付了311元，但医保机构受益更大，少支付了1764元。

高运生做了一个假设，如果这位老人是公费医疗患者，他的个人负担固然有所减轻，但由于报销比例问题，其个人负担减轻的比例反而不如医保患者。相同条件下，公费患者将少支付207元，而公费医疗机构的获利达1870元。

“综合上述统计可知，医保和公疗患者只享受了15%～20%的让利，其余让利都流进了医保和公疗机构的口袋。”高运生告诉《中国新闻周刊》。

赢家之外，是高运生口中的利益受损者。

这包括两块：收入减少者和支出增大者；药品生产企业(厂家)、药品经营企业(商家)、社区卫生服务机构(社区医院)、社区以外的医疗机构(医院)、零售药店和政府都在其中。

对于厂家而言，由于药品集中采购降价21%，其收入减少了1.64亿元(原零售总收入9亿除以115%再乘以21%)。

对于商家而言，由于统一配送减少了各级代理商的中间环节，定点的统一配送商工作量增加，支出加大，毛利率较零差率之前下降了20%左右。

再看社区医院，首先是降低的21%那部分利润消失，约为2465万元；药品的利润政府补贴15%，较之以往的加价利润减少了5%左右，约为3090万元。两项合计，社区医院利润减少了5555万元。

同时，大、中医院和社会上的药房也在承担损失。北京市朝阳区第二医院院长王洪斌在接受《中国新闻周刊》采访时指出，由于社区实行药品零差率销售，不少大、中医院患者在医院只开处方，回社区取药，造成医院药品收入减少；同理，社会上的药房销售也受到冲击。

如果说上述受损方并不情愿，出台这项政策的政府则是心甘情愿。政府的受损分为两部分，一是收入减少，即厂家降低的21%部分税收无法收取。

药企税收一般为10%～16%，按中间值计算，政府的这部分损失为1.64亿×13%=2137万元。其次则是政府支出增加，增加了给社区医院的15%补贴，即6.18×15%=9270万元。两项之和为1.14亿元。

由此可知，厂家损失最大，政府次之，社区医院的损失亦很明显。从结果论，政府的做法似可称之为“事半功倍”，因为政府用1.14亿元的损失，换来了总计2.82亿元的让利。

赢家能否放血？

既然最大的赢家是医保机构和公费医疗机构，这两块对应人群的受益度只有15%～20%，高运生在参加北京市政府一次关于药品零差率的调研会议上提出：政府降低了厂家的价格，政府税收减少，支出增加，换回来的这部分让利应该全部交给老百姓，让老百姓百分百地享受到。

他建议，将社区常用药品(零差率销售药品)纳入全额报销范畴，并对医保、公疗、农合、商保因此增加的支出由政府予以补贴。

在接受《中国新闻周刊》采访时，这位社区医院院长表示：只有让老百姓真正得到实惠，才能激励老百姓到社区就诊的积极性，从而形成“小病在社区、大病到医院、康复回社区”的卫生服务格局。

据《中国新闻周刊》了解，2007年12月25日，北京市副市长丁向阳专门就这一问题表明了态度：建议医保增加这方面的支出。