气管插管与机械通气对复苏成功患者出院率的影响

郭荣峰　王咏梅　李警雷　王晓刚　沈祖刚

【摘要】目的研究气管插管与机械通气时机对心肺复苏成功患者的预后和出院率的影响。方法回顾性分析2005年1月至2007年2月389例临床复苏成功患者的资料，以气管插管时机与出院率的关系为重点。按现场诊断心跳骤停到气管插管完成的时间，分为3 min以内组(A组，n=209)和以上组(B组，n=143)；按到达急诊室至气管插管完成的时间，分为5 min以内组(c组，n=9)和以上组(D组，n=38)，计算各组出院率；采用SPSS 11.0系统软件处理。结果心肺复苏成功率为9.75％(389／3988)，其中，出院59例占1.48％(59／3988)。A组出院率19.62％(41／209)，B组6.99％(10／143)，A组显著高于B组(P＜0.05)。C组出院率88.89％(8／9)，D组0(0／28)，C组显著高于D组(P＜0.05)。结论及时气管插管和机械通气并做好院前院内气道管理的衔接，可明显提高心肺复苏成功患者的出院率。

【关键词】气管插管；机械通气；呼吸心跳骤停；心肺复苏

心搏骤停是临床危重症，现场复苏成功是最终复苏成功和康复出院的关键的第一步，急诊室复苏成功或维持好自主循环对最终复苏成功和康复出院同样关键。因此，心肺复苏在各主要环节能否及时进行有效的生命支持对复苏能否成功乃至康复出院均起关键作用；能否及早在院前和急诊室建立和维持人工循环和有效的通气，直接影响心肺复苏的成功率和出院率。本研究回顾性地研究了2005年1月至2007年2月3988例院前心肺复苏患者的资料，其中389例为心肺复苏成功，59例为康复出院，现报道如下。

1资料与方法

1．1一般资料

3988例心肺复苏患者资料，诊断根据患者突然意识丧失，大动脉搏动消失，心电图或心电监测为心室静止、室颤、室速或无脉心电活动。本研究重点为389例院前或急诊室复苏成功患者，男190例，女199例，年龄22～86(64±17)岁。其中冠状动脉硬化性心脏病125例(32.13％)，致命性心律失常89例(22.88％)，急性心肌梗死73例(18.77％)，高血压病27例(6.94％)，电击伤21例(5.40％)，脑血管意外20例(5.26％)，支气管哮喘12例(3.08％)，肺心病合并全心衰11例(15.68％)，溺水6例(1.54％)，急性中毒5例(1.29％)。本资料剔除疾病终末期和家属放弃治疗的患者。

1．2方法

现场诊断成立即行心肺复苏。(1)建立人工循环胸外按压，开放静脉通道，按2005心肺复苏国际指南原则尽早使用电击和药物，如肾上腺素、胺碘酮等，持续心电监护。(2)人工通气经口气管插管，先行气囊人工通气，尽早使用呼吸机，以A／C模式，12～16次／min，FiO₂99％～100％，当指端血氧饱和度(FaO₂)>90％，且较为稳定(≥10～20 min)，FiO₂调为60％。如自主呼吸出现，考虑用同步间歇指令通气(SIMV)或联合压力支持通气(PSV)模式；人机对抗时，以PSV或持续正压通气(cPAP)模式。现场未建立人工气道者，给以气囊面罩供氧通气，12次／min，到达急诊抢救室，尽早经口气管插管与使用呼吸机，机械通气模式及参数同前。(3)其他治疗液体治疗、纳络酮、糖皮质激素、亚低温治疗、维持水电酸碱平衡及对症治疗等。

1．3评价指标

(1)复苏成功经现场心肺复苏和建立人工气道(气管插管)与机械通气等治疗后，自主心跳恢复，大动脉搏动恢复，收缩压(SBP)＞60 mmHg，自主循环(ROSC)持续≥20 min；如现场未建立人工气道，经上述治疗后自主心跳恢复，大动脉搏动恢复，期间大动脉搏动和SBP不稳定，ROSC持续时间＜20 min，则送达急诊室进行院内气管插管与机械通气，以后SBP＞60 mmHg，ROSC持续≥20min。心跳骤停后经建立人工循环和有效的通气等救治，ROSC恢复并以心电图为依据：有现场、转运途中、到达医院急诊室后ROSC恢复并持续的心电图或心电监测记录。(2)复苏后出院经现场心肺复苏、生命支持和院内一系列心肺脑复苏治疗后，康复出院。

1．4统计学方法

按现场诊断心搏骤停成立到气管插管完成的时间，分为3 min以内组(A组，n=209)和以上组(B组，n=143)，计算两组心肺复苏出院(存活)率；现场未建立人工气道者，按到达急诊室气管插管完成的时间，分为5 min以内组(C组，n=9)和以上组(D组，n=38)，计算两组出院(存活)率；采用SPSS 11．0系统软件处理，率的比较采用χ²检验，从P＜0.05为差异具有统计学意义。

2结果

心肺复苏成功率为9.75％(389／3988)，其中，康复出院59例占1.48％(59／3988)。A组出院(存活)率19.62％(41／209)，B组出院(存活)率6.99％(10／143)，A组显著高于B组(P＜0.05)。C组出院(存活)率88.89％(8／9)，D组出院(存活)率0(0／28)，C组显著高于D组(P＜0.05)。

3讨论

虽然心跳骤停者极早期可有自主呼吸，或原发病为呼吸系统疾病(如支气管哮喘)时可先有呼吸困难，本研究资料中到达现场时均为自主呼吸停止或近乎停止，这也与上海中心城区的院前急救反应时问有关，故现场及时进行人工气道建立与有效通气甚为重要。在现场，患者的缺氧已很严重，如不尽早进行确实有效的呼吸复苏等救治措施，缺氧将越来越突出；此时，组织的无氧代谢增加，代谢性酸中毒，不利于心跳和循环的恢复和维持，不能迅速纠正脑缺血缺氧所致的不可逆损害，从而加大复苏的难度。该问题的焦点突出反映在康复出院率低，我国的心肺复苏与国外的差距也突出反映在此。大脑组织缺氧，心血管与呼吸中枢也随之受到损害，因而解决好有效通气供氧的氧浓度与呼吸复苏的问题是心肺复苏医学永恒的主题之一。心搏骤停时的组织严重缺氧是低心排血量、外周氧释放障碍、大的动静脉氧差等所致。可见，尽早给予高浓度氧是急救反应时间较长地区的必要救治措施之一，而唯有气管插管后进行高氧人工通气或纯氧机械通气，短期内提供100％纯氧，才可确实有效地提高血液与组织的氧浓度。呼吸复苏有效的表现为：皮肤黏膜转红润、FaO₂上升至90％以上，且较为稳定(≥10～20 min)。呼吸复苏措施有效的同时，可有效避免机体组织的氧储备的耗竭。急救反应时间较短(≤5 min)时，可先重点行胸外按压和早期除颤、通气供氧、药物治疗等。急救反应时间较长时，尽早气管插管可解决有效通气供氧的氧浓度问题。气管插管可减少气道死腔、清除气道分泌物、加快氧到达肺泡、更快纠正缺氧，也避免了面罩通气的并发症(如胃肠胀气、食物反流的误吸与窒息等)。

使用呼吸机进行心肺复苏是极其必要的救治措施。本研究显示A组出院率显著高于B组，C组显著高于D组(P＜0.05)，说明气管插管时间与心肺复苏救治成功后康复出院率呈负相关。可见尽早气管插管与机械通气在心肺复苏中的有效性与必要性。另据报道，心肺复苏中已有插管的复苏成功率远高于现场紧急插管组，现场插管越及时，复苏成功率越高，康复出院率也最终提高。

心肺复苏成功和最终康复出院，除了心肺复苏相关的各级生命支持技术应用外，病因或原发病治疗也很重要。在急救反应时间较长的条件下，尽早气管插管，尽早进行机械通气，尽早改善组织氧供，尽早解决好有效通气与呼吸复苏的临床救治问题，从而有更多的时间和精力处理好其它生命支持环节与加强病因或原发病治疗。若病因未去除，或原发病处理不当，即使一时复苏成功，心脏复搏是维持不住的。本研究中，患者能在心肺复苏救治成功后康复出院，其中很重要的方面是处理好了生命支持各主要环节与加强了病因或原发病治疗。

上海市医疗急救中心近五年来按照国际规范要求进行急救人员的技术培训，尤其对医生进行了几个轮回的BLSD-ACLS等的培训与考核，使急救医生的气管插管等关键技术操作时间明显缩短，并以工作规范要求现场急救人员全力配合医生进行有效的复苏。本中心以技术规范要求急救医生在必要时尽快完成有创呼吸通路，并将此方法作为心肺脑复苏时生命支持的关键手段。技术层面上早已明确，有创呼吸支持是无创呼吸支持方法的补充和延续，所以，即使现场通过无创呼吸支持方法使心肺复苏拟似成功，也要在急诊室尽快完成有创呼吸通路，为最终的、也是最难的脑复苏和康复出院创造条件。