糖尿病的新困惑

吕　静

新型糖尿病向世人揭示：一直以来我们对此病的理解可能完全是错误的

11岁的丽贝卡被诊断出糖尿病。这并不稀奇，因为现在，糖尿病已经成了增长速度最快的儿童疾病之一。但是让丽贝卡的医生感到困惑的是：她到底得的是什么型的糖尿病？她的一些病症很明显是属于Ⅰ型糖尿病的，这就表明她的余生将需要胰岛素注射；但她的另外一些症状却像Ⅱ型糖尿病，也就是说依靠食物疗法和体育锻炼足以使该病得到控制。

丽贝卡是越来越多同时具有Ⅰ型和Ⅱ型糖尿病混合症状的就医病人之一，如今这种情况被非正式地称为“1.5型”糖尿病。这种情况不仅发生在孩子身上，成年人表现出混合症状的数量也在增加。另外，一些人被诊断出同时具有两种形式的糖尿病，这种情况现在被叫做“双料糖尿病”(double diabetes)。

糖尿病的两种类型

历史上糖尿病曾被认为是一种单一的疾病。但是，1936年，伦敦大学学院医院的哈里医生(Harry Himsworth)在《柳叶刀》杂志上发表了一篇文章，提出糖尿病实际上是两种病。在经过了长时间的辩论后，世界卫生组织(WHO)终于在1980年正式承认糖尿病有两种不同的类型，随后糖尿病的名字曾有过两度变化，但糖尿病分为两型的理论一直延续下来了。

在Ⅰ型糖尿病中，β细胞，即胰腺产生胰岛素的细胞，会被免疫系统破坏。没有了胰岛素，其他身体细胞就不能够从血液中吸收糖，所以血糖水平急速增高，而且因为糖进入尿液也带走了水，这将导致病人永不满足的口渴和多尿。与此同时，细胞被迫从脂肪获取能量，导致病人体重减轻。该型糖尿病总是从儿童或青年时发病，幸运的是，病人的身体对胰岛素还是有反应的，通过每天注射胰岛素症状就会消失。

由于某种不清楚的原因，Ⅰ型糖尿病的发生率正在以每年递增3%的速度急剧上升，同时病人被诊断出该病的平均年龄也正在下降。而仅仅用遗传变异很难解释这种发病率快速增加的趋势。对此，人们提出了病毒和毒素等多种解释，其中最主要的一个理论是“卫生学假说”：在发达国家，较之过去，新生婴儿很少会接触泥土和细菌，很多研究人员认为，正因为免疫系统缺乏早期的“训练”，才使得它们不能恰当地应对无害的抗原。

Ⅱ型糖尿病与肥胖有很大关系，这种类型的糖尿病人对胰岛素产生抵抗，但它为什么对胰岛素产生抵抗的原因却尚未明了。该型糖尿病是渐进发作，而且经常难以察觉。直到最近，Ⅱ型糖尿病才被界定为中老年疾病。但近年来，在年龄小到10岁的儿童上也出现了Ⅱ型糖尿病，虽然还不普遍。

Ⅱ型糖尿病的早期可以通过限制饮食、锻炼和减肥来控制病情，但绝大多数人到头来还是要靠胰岛素增敏剂。很多人最终还需要注射胰岛素，因为他们的β细胞失去了功能。

在世界范围内，两种类型的糖尿病都在增加。Ⅱ型糖尿病目前在西方和亚洲的部分国家已经达到了流行的比例。2000年全世界糖尿病病例1.7亿，而到2030年糖尿病患者预计为3.66亿。每年大约有320万人由于糖尿病并发症而死亡。

令人困惑的“双料糖尿病”

丽贝卡的病症很混乱，她有自动免疫攻击胰腺的症状，她的尿里也有酮体，这些都是诊断为Ⅰ型糖尿病的根据；但是她却没有其他任何Ⅰ型糖尿病的典型特征，比如疲劳、口渴和体重减少——实际上，她的体重反而在增加。

现在，人们还没有获得“1.5型”糖尿病和双料糖尿病的严格病例数。但是，专家已经开始注意这个问题。对于很多人来说，这个趋势是现代生活方式不可避免的结果。而其他人则由此看到更多问题：他们认为这种混合糖尿病的明显存在，暴露出人们在分类和治疗这种疾病上的一个基本错误。

如果后面这些人是正确的，在1980年建立的Ⅰ型和Ⅱ型糖尿病之间有着明确差别的理论就是错误的。糖尿病实际上应该是从Ⅰ型这一端到Ⅱ型那一端的频谱型失调症。也就是说，所谓“1.5型”或双料糖尿病实际上只是这个疾病谱上的一点。这种观点在糖尿病研究领域是有争议的，但就是那些没有打算接纳这种观点的人也承认，原来的正统分类在界限处有冲突。

混合型糖尿病很难控制，而且严重地影响到一个人的长期健康。伦敦大学玛丽皇后学院的糖尿病专家保罗·泡兹利说：病人会出现既与Ⅰ型也和Ⅱ型有关的并发症。这就意味着病人会出现Ⅰ型糖尿病典型的视网膜和肾小血管损伤，还要加上Ⅱ型典型的心血管疾病和高血脂。

对双料糖尿病的主流观点是，这是一种疾病覆盖在另一种疾病上。但是，并不是所有的病例都符合这种描述。Ⅰ型通常发生在童年，很少有人过了30岁才被检出患Ⅰ型糖尿病；而一些患有Ⅱ型糖尿病的中年人在被发现有胰腺受免疫攻击的迹象后，被诊断出是Ⅰ型糖尿病。考夫曼说，我们认为有大约10%患Ⅱ型糖尿病的人有自身抗体。这就是说，与现代模型不同，自动免疫攻击也能参与Ⅱ型糖尿病。

本来就是一种病？

诸如此类的病例让很多研究人员得出结论，我们需要再次审查我们的糖尿病分类系统。英国布里斯托尔大学的埃德温·盖尔就是其中一员，他说：“现行的分类系统是一种心智构念(主观想像的产物)，它假设有两种形式的糖尿病，为了顺应这种分类给出了间接的理由。”盖尔并不是呼吁废弃现有的分类系统，而是认为目前的分类系统还在进化，因为我们现在还不知道是什么原因引起了Ⅰ型或Ⅱ型糖尿病，为了便利而将其贴上Ⅰ型或Ⅱ型的标签并不一定有错，但是要假定这两种类型的糖尿病是截然不同的两种病就是不科学的。

英国半岛医学院的特伦斯·威尔金则认为Ⅰ型和Ⅱ型糖尿病是一种病，它们只是在病程中的发病速度不一样。

在过去的7年中，威尔金小组一直在监控一个300人的健康儿童组群，他们的跟踪研究从这些孩子5岁上学开始，试图从中发现一些导致糖尿病的端倪。他说研究的结果支持他的学说。特别值得一提的是，他发现了诊断的前提：Ⅰ型糖尿病病人与Ⅱ型糖尿病早期的病人具有很多一样的病征，如：病人比一般人肥胖，并且都具有胰岛素抵抗。

为什么病人患上两种糖尿病的速度不一样呢？威尔金说，关键就是他们免疫反应的区别，长期以来，人们一直认为有一组叫做人类白细胞抗原(HLA)的基因组合，强烈地预先决定着自动免疫疾病。人群中大约有2.5%的人有很具攻击性的HLA组合，其他组合则具有中等的易感度，即我们绝大多数人没有这种自动免疫的趋向。

威尔金说：“我所想到的是，当一个人有高度活跃的HLA基因时，早期病程发展很快，我们看到的就是Ⅰ型糖尿病；一个人所拥有的这类活跃基因不多，就会从容很多，我们看到的就是Ⅱ型糖尿病；如果你没有这些易感基因，你就根本不会得病。”他将这种理论叫做“加速器假说”。

加速器假说能解释1.5型和两型糖尿病的混合特征，同时，它也揭示出儿童Ⅰ型糖尿病快速增多的元凶，也就是西方生活方式和饮食习惯的影响，使得人们越来越胖。

分类目的：为了更正确的治疗

然而，即便如此，绝大多数糖尿病的研究人员却对该假说持怀疑态度。盖尔指出，最近的研究已经大致将一些遗传变异与Ⅰ型糖尿病联系起来，将另一些遗传变异与Ⅱ型糖尿病联系起来，这两种类型的糖尿病缺乏遗传上的交叠。还有一个问题，就是最近的研究资料认为，胰岛素抵抗并不总是发展成糖尿病的因素。

现在，主流学界的姿态仍然是观望。英国糖尿病协会的西蒙·奥内尔说：“Ⅰ型和Ⅱ型糖尿病是完全不同的情况。糖尿病的拼图里还缺很多块，我们欢迎关注糖尿病分类的新研究。”

威尔金打算在那些有家族病史患Ⅰ型糖尿病高风险的儿童上验证他的加速器假说。他计划给这些孩子用一种治疗成人Ⅱ型糖尿病的胰岛素增敏药，叫做美福明。他认为，这种药物将减轻β细胞的工作负担，有可能避开自动免疫攻击。他的研究并不一定成功，2002年美国佛罗里达迈阿密大学的杰伊·斯凯勒曾做过一个类似的试验，发现利用胰岛素来休整β细胞不能阻止Ⅰ型糖尿病的发病。

不管威尔金的研究成功与否，这种学术争论都会改进人们对糖尿病的治疗方法。如今，医生不再是让病人不断尝试新的方法，而是按病人个体的具体病情而治疗。盖尔指出：“现在越来越多的人意识到，应该尽可能准确地评估出一个病人分泌胰岛素的能力和抵抗胰岛素的水平，并按照这些具体情况对症治疗。”