换个脑筋看“以药养医”

熊先军　董朝晖

当前药品市场中价格虚高和回扣泛滥问题，究其原因是信息不对称导致的市场失灵，以及在市场失灵基础上政府干预的失灵

人们反对“以药养医”政策的理由是，这项政策使得医院的利益和所开的处方量挂钩，医生为了自身的利益会倾向于多开药、开高价药，结果导致了药品滥用、药价虚高的现象。

“以药养医”政策实际上规定了医和药捆绑定价的方式。它就像大多数餐馆的菜单一样——菜单上只有菜的价格，而没有服务价格，但顾客们都明白，菜的价格已经包括了服务费用，大家都能接受这种“以菜养服务”的收费方式。同样，在医院的价目表中，药品价格包含了医生劳务的价格，医和药进行“捆绑定价”，从道理上说并没有什么不妥。医药市场出现药价虚高和药品滥用现象的关键，在于医患双方的信息不对称，在占有信息优势的情况下，医生为了自己的利益，可以诱导患者过度利用服务。如果通过某种机制解决了信息不对称问题，那么所谓的“以药养医”政策就无可厚非了；如果信息不对称问题没有解决，即使医和药单独定价，甚至实行“医药分家”，还是不能保证避免各种形式的“医药合谋”。

而政府的一纸“以药养医”政策，就能让医院做到以药养医了吗？要做到以药养医必须让医院药房的药价高于院外药店的药价——实际上也确实如此。据报道，医院的平均药价比药店的高出30%。为什么医院能够维持药品高价？在市场经济下，这可不是一个政府定价文件可以办到的。道理很简单，医院是药品消费者的聚集地，就像运动场边上的饮料价格一定高于场外的饮料价格一样，医院内药品价格可以高于院外。也就是说，因为“医”为“药”创造了良好的销售条件，“药”应该给予“医”一定的回报。即使强制实行医药分家，不允许医院经营药房，医院也可以通过出租药房获得应有的收入，医院药房的租金一定会高于相同面积的院外药店的租金。从这个意义上说，在一个正常的市场中，一定程度上的“以药养医”，不是政策赐予的。反过来说，如果政府对医院限定了过低的药品批零差价，那么回扣就应运而生了。

通过以上分析我们大致可知，当前药品市场中价格虚高和回扣泛滥问题，究其原因是信息不对称导致的市场失灵，以及在市场失灵基础上政府干预的失灵。尽管政府对药品实行了强制定价，但是由于药品更新换代快，而政府定价能力相对滞后，结果只得放松价格管制。于是，医生的行为在药品价格决定中占了主导地位，医生具有推荐高费用药品的动机和权力，而药品的消费者在这个市场中却没有足够的议价权力，出现药价虚高就不难理解了。

回扣泛滥是政府控制医院“药价加成”失灵的表现。而药品回扣为什么会存在？现在医院的药品价格比药店高30%，如果医院和药店的药品进货价格一样，并且假设药店的批零差价为0，那么医院的批零差价起码有30%。然而现在政府只给了医院15%的批零差价。医院为了不违反政府的规定，会提高进货价格，同时从药品销售部门以回扣的形式收回多支付的金额。由此可见，政府规定的15%的药品批零差价，结果却迫使医院和医生转入地下收取药品回扣。

如果强制性地实行药价“零加成”能解决问题吗？在信息不对称问题没有解决的情况下，很可能不会有好结果。因为这项政策与医务人员的利益直接冲突，药价“零加成”政策执行的结果，很可能使医院进一步提高进货价格，同时收取更多的回扣。

那么，该如何治理药价虚高和回扣泛滥问题呢？首先，应该在政府主导下建立广泛覆盖的医疗保险机制，让保险方代表参保人与医疗机构进行议价。保险方之所以能够代表参保人的利益与医生议价，是因为保险方和消费者具有相似的约束条件和目标函数，即在有限的医疗保险基金制约下，尽量满足参保人的医疗需求。并且，保险方通过专业化地收集医疗信息，基本上能够克服医、保双方信息不对称的问题。因此，保险方不仅在主观上愿意，而且在客观上也有能力代表参保人与医疗机构议价。

一旦医、保双方的议价机制建立起来，政府就可以放弃对药品价格和药品批零差价低效率的管制，让药品价格回归市场；不能忽视的一点是，为了不扭曲药品的市场价格，医疗劳务价格同时也应该回归市场，让医、保双方的议价机制取代政府定价。