急腹症治主少阳 中气虚实须参详

石志超　乔淑茹

患者，女，21岁，学生。因腹痛28小时伴恶心、呕吐、发热于2005年11月16日入我院外科。入院时症见：上腹持续疼痛伴腰背部放散痛，恶心，呕吐，纳差，寒战，T38.2℃；血压90/60mmHg，心率96次/分，律齐，双肺无异常；腹平软，无胃肠型及蠕动波，脐周及上腹正中处压痛阳性，无肌紧张及反跳痛，肠音存在。血象：WBC12.9×10/L，N0.9，血淀粉酶658U/L。B超示：胰腺增大，胰腺炎。上腹SCT平扫：胰腺炎，腹水。入院诊断：重症胰腺炎。西医予抗感染(头孢哌酮钠合替硝唑)、补液、胃肠减压等对症治疗；中医给予理气攻下、清热解毒法。药用：茵陈30g，栀子10g，龙胆草10g，柴胡10g，黄芩10g，元胡10g，枳壳10g，木香6g，白芍15g，大黄(后下)30g，芒硝(冲)15g。每日1剂，水煎，早晚分服。

入院第二天高热持续不降，体温最高达39.5℃，腹痛，腹胀，渐见黄疸，大便不通，肠音极弱。化验血象：WBC20.4×10/L，N0.9，血淀粉酶1099U/L。SCT示：胰腺广泛明显增大，胰周及肝周均有积液征，肠积气及扩张征。诊断重症胰腺炎合并肠麻痹征。予一级护理，心电、血压监测，西医更换抗生素舒普深加强抗感染，并加用地塞米松10mg/日抗炎退热治疗；中医继用前方，并予该汤剂加芒硝5g、生大黄粉10g保留灌肠，每日1次。又予生大黄粉5g、芒硝5g间断冲服通便。

经上述治疗7天，病人仍高热不退，恶心、呕吐日益加重，重度腹胀，精神萎靡，且伴发念珠菌性外阴阴道炎(外阴、阴唇覆盖白色膜状物，经妇科确诊)。病情危重，遂请院内大会诊。多数专家认为病人为严重感染，应当加强抗感染治疗，提议抗生素更换泰能。而石教授认为该患为典型重症胰腺炎病例，目前合并二重感染，抗生素已用多日，可降档，建议加用斯皮仁诺抗真菌治疗。但本科医生考虑斯皮仁诺有肝损害不良反应，不敢应用。石教授提议，为医疗安全起见，暂维持目前抗生素治疗，同时加强中药治疗当有转机。分析病情，入院初始当为少阳阳明合病，宜给予小柴胡汤合承气类可获良效。而目前四诊所见：发热，胁腹痛，呕恶，默默不欲饮食，口苦，咽干，目眩，腹胀，腑气不通，肠音消失，倦怠乏力，精神萎靡，外阴白膜，舌淡，苔白腻，脉细数。辨属少阳太阴合病，当投小柴胡汤合理中汤化裁：柴胡10g，黄芩6g，半夏10g，党参20g，白术30g，炒白芍15g，枳实10g，炙甘草10g，藿香10g，黄精15g，蜈蚣3条，生百合15g，姜枣引。水煎频饮。服药5小时，病人恶心、呕吐缓解，腹胀腹痛减轻，身热渐退，体温37.5℃。次日体温正常，食欲大振，进流食，腹胀腹痛缓解，正常排气排便，肠音正常。改为二级护理，撤胃肠减压管，抗生素改为半合成青霉素，继服上方5天，病愈出院。

学 生老师能否就这个病例谈谈您对急腹症的辨证治疗思路。

老 师急腹症是以急性腹痛为主要症状的腹腔器官急性疾病的总称，临床特点以痛、胀、吐、闭、炎为主，历代医家治疗本病多从少阳阳明合病立论，多以大柴胡汤、大承气汤为主治疗。而我们认为临证应审因论治，随证治之，辨证辨病相结合。以此辨治观点总结出一整套治疗思路，临床屡效。

其一，一切急腹症临床上均可见有少阳证：如往来寒热，胸胁苦满，默默不欲饮食，心烦喜呕，口苦，咽干，目眩等，“但见一症便是，不必悉具”，故均宜用小柴胡汤作基础方治之。

其二，所有急腹症均合并有消化系统症状(即脾胃大小肠病)：如呕吐，腹痛，腹胀，下利或便秘等，历代医家多从阳明腑实证立论，以承气类治之。而我们认为对此一定要遵循实则阳明，虚则太阴之原则。一般来说，急腹症初起，体质尚实者多见少阳阳明合病，宜用小柴胡汤合承气汤类和解攻下；但遇年老体弱或素有慢性脾胃病或过用苦寒攻泄之品致虚者，多见太阴虚寒病证，当从少阳太阴合病论治，此时可用小柴胡汤合理中丸、补中益气汤之类治疗以补虚扶正。即有是证则用是药。

其三，在不影响上述整体辨证论治的前提下，再根据各急腹症的不同特点，适当灵活辨病加药。如阑尾炎加公英、双花、桃仁、丹皮等清热解毒化瘀之品；胆蛔症加川椒、细辛、乌梅、黄连等酸辛苦降之品(蛔虫得酸则静，得辛则伏，得苦则下)；胆囊炎加公英、茵陈等清热解毒利胆之品；胆石症加郁金、鸡内金、金钱草等利胆排石之品；肾石症加海金砂、石韦、琥珀、鸡内金等通淋排石消坚之品；肾盂肾炎加扁蓄、瞿麦、车前子等通淋利湿之品。

学生 观本案表现为腑气不通、腹胀、便闭、高热，似为阳明腑实证，但应用攻下法不效，而老师采用补法治疗却获如此卓效，其理为何？

老师这正是中医学所谓的反治法，是顺从疾病假象而治的一种治疗方法。究其实质，仍是在治病求本法则的指导下，针对疾病本质而进行治疗的方法，故实质上仍是宗于“辨证论治，治病求本”之旨。反治法中主要有“热因热用”、“寒因寒用”、“塞因塞用”、“通因通用”等。我所采用的治法正是“塞因塞用”，是以补开塞。本例病人高热1周，热伤津液；呕吐频频，气阴大伤；食不得入，气血生化乏源；加之过用大苦大寒攻伐之剂戕伤脾胃中气，数者相合，致本元大伤，气阴亏损，胃肠失养，机能减退，而出现腹胀、腑气不通、便闭、肠音消失、倦乏、呕恶不食、舌淡、脉细数，实乃病后气阴两伤、脾胃虚弱之象。故以健脾益气法治之，使脾气健运，胃肠功能恢复正常，则腹胀自消，大便自通。此时若仍予通里攻下之法，则必犯虚虚之戒。临床上引起腑气不通的原因很多，但不外乎虚实两端，虚者当补，实者当消，治疗大法截然不同，临证时要审因论治，知守善变，不可一味攻下通腑。

学生闻老师所论，知治病首当分清虚实。那么，对本案例合并的肠梗阻、腑气不通怎样判断虚实呢？是否有明确的指征，请老师指教。

老师就西医方面来说，肠梗阻分为机械性肠梗阻和动力性肠梗阻(亦即麻痹性肠梗阻)，机械性肠梗阻听诊时肠蠕动音亢进，呈高调的金属音或“气过水声”；而麻痹性肠梗阻为肠管平滑肌收缩无力，听诊时肠音减弱甚至消失。从中医而论：本病基本病机为气机不通，而气机不通的病因有虚实两端：一是气虚，气的推动作用减退因而气机不通；二是有实邪阻滞及气机本身的病变。中医理论认为气具有推动、温煦等作用，正气对脏腑器官起着推动、温煦和激发其运动的作用。若正气虚衰，推动、温煦、激活作用减弱，则使脏腑器官生理活动减弱。由此可见，麻痹性肠梗阻正是由于气虚而致肠管平滑肌收缩无力，肠蠕动减弱，故听诊肠音减弱或消失。故临床上遇到肠梗阻、腑气不通病例时，可综合以下三方面判断虚实：①通过中医主症、舌脉判断虚实；②结合病史判断，病程略长，有过用苦寒攻下剂不效者多为虚；③结合西医检体，若听诊肠蠕动音亢进者当辨为实，听诊肠音减弱甚至消失者当辨为虚。这是把西医的诊断手段作为中医辨证的依据，是真正意义的中西医结合。腑气不通之证，肠鸣音亢进者多可通泄，肠鸣音减弱或消失者多宜温补。

学生老师会诊本案时曾云：该患病初为少阳、阴明合病，当予小柴胡合承气类治之，但经七八日，已转入太阴，为何仍以小柴胡汤治之而效，请明示。

老师会诊时见病人往来寒热，胸胁苦满、呕恶、默默不欲饮食……等一系列邪羁少阳，枢机不利之证，正是小柴胡汤之主症。张仲景《伤寒论》中说：“凡柴胡汤病证而下之，若柴胡证不罢者，复与柴胡汤。”又云“太阳病，过经十余日……柴胡证仍在者，先与小柴胡汤……。”即无论病证迁延何日，是否曾误治，但邪气羁留少阳，柴胡证“仍在”或“不罢”者，皆应以小柴胡汤治之，即有是证则用是方。

学生现在我明白了本案的基本辨证用药思路，但对方中加用藿香、黄精、蜈蚣3味药，是何用意，请老师指教。

老师本案从中医四诊所见，有恶心、呕吐不食、外阴白膜、倦怠乏力、苔腻等脾胃虚弱，湿浊内阻之征象，西医检查显示合并严重的真菌感染。应用藿香取其醒脾健胃，化湿浊，和中止呕之功效，同时现代药理研究表明藿香水煎液有抗真菌的作用。而黄精既补脾阴又补脾气，病人高热、呕吐日久，耗气伤阴，加之过用苦寒攻下之品(包括大量抗生素)，使气阴大伤，故选黄精补脾益气固护气阴。现代药理研究证实，黄精水煎剂亦有抗真菌和抗细菌的作用。蜈蚣既能解毒散结，又有抗真菌及抗耐药菌株的作用。故选此三味药在中医方面可扶正祛邪，在西医方面均有抗真菌的作用，能起到明显的协同作用。

学生 患者初入院时为少阳阳明证，正胜邪实，给予攻下清泻法似无异议，但临床却未能取效，反使病情恶化，是何原因？

老师疾病的过程即是正气与邪气矛盾双方互相斗争的过程，邪正斗争的胜负，决定着疾病的进退，邪胜于正则病进，正胜于邪则病退。因而治疗疾病即为扶助正气，祛除邪气。但要做到邪去而不伤正则应注意以下几方面：其一，治疗过程中要时刻考虑到药物的不良反应，去邪而不犯无过之地。针对本案而论，发病初期为阴明腑实证，予通里攻下清热解毒理气之法无可置疑。但攻下之品(大黄、芒硝)作用峻猛，苦寒攻泄最易耗气伤阴，损伤脾胃，宜奏效即止，不可过服，而原方用量过大，用药时间长，使病人正气大伤；同时方中清热之品苦寒伐胃，性燥伤阴，行气药辛温香燥，耗伤气阴，加之西医予大量抗生素(等同于中药清热解毒类)，终致病人气阴耗竭，脾伤胃败，中焦不运，正不敌邪而病进。此违背了《内经》“大毒治病，十去其六；常毒治病，十去其七；小毒治病，十去其八；无毒治病，十去其九……”的用药原则。其二，治病过程中务必 “先安未受邪之地”，刻刻以固护正气为念。本案病初所用药方若能酌情加用补气健脾护胃之品，注意补虚扶正，则可扶正以达邪，使正气存内，邪不可干。其三，本案病虽七、八日，但历经苦寒攻伐，已现大虚大损、中气不运之象，似实而实虚，乃至虚有盛候之假象，不进补剂，却仍以攻下为法，实犯虚虚之弊，自然病进不退。正所谓“病不辨则无以治，治不辨则无以痊。”