糖尿病肾病贵在早发现

方　静　谌贻璞

糖尿病肾病贵在早期发现，早期治疗，只有在前三期进行积极治疗，才有可能阻止或延缓肾损害进展。可是，患者往往缺乏疾病知识，未能进行早期检查，而在出现水肿后才到肾内科就诊，此时的糖尿病肾损害已是临床糖尿病肾病期，错过了治疗的最佳时期。

糖尿病的慢性并发症，包括糖尿病肾病，已经逐渐成为人群丧失劳动力及死亡的重要原因。在西方国家，导致终末期肾衰竭的疾病中，糖尿病肾病为第一位，约占30%～40%。据中华医学会肾脏病分会1999年调查统计，我国终末期肾衰竭透析患者中，糖尿病肾病已为第二位，约占13.3%，仅次于肾小球肾炎。因此，一定要充分重视糖尿病肾病。

糖尿病肾病的自然病程

1987年 丹麦学者Mogensen建议将1型糖尿病所致肾损害分为5期，约每5年进展一期，该分期法现已被临床医师广泛使用。其实，2型糖尿病肾损害过程与此相似，只不过2型糖尿病肾损害进展比1型快（约每3～4年进展一期）。现将这5期的临床表现简述如下：

糖尿病肾病的分期：

第1期：肾小球高滤过期 此期主要表现为肾小球滤过率增加，可增加20%～40%，而尿白蛋白排泄率正常。

第2期：无临床表现肾损害期 此期可出现间断微量白蛋白尿，休息时白蛋白排泄率正常（＜20微克／分钟或＜30毫克／天），应激时（如运动）即增多，超出正常值。在此期内，患者肾小球滤过率可仍较高或已恢复正常，血压多正常。

第3期：早期糖尿病肾病期 出现持续性微量白蛋白尿为此期标志，即使患者休息时尿白蛋白排泄率亦持续增高（20～200微克／分钟或30～300毫克／天），但是尿常规化验的蛋白定性仍阴性。此期患者肾小球滤过率大致正常，血压常已开始升高。

第4期：临床糖尿病肾病期从尿常规化验蛋白阳性开始糖尿病肾损害即已进入此期，而且，常在此后三四年内迅速进展至大量蛋白尿（＞3.5克／天）及肾病综合征。严重肾病综合征患者常出现大量腹腔及双侧胸腔积液。此时患者肾小球滤过率常进行性下降，血压明显升高。

第5期：肾衰竭期 出现大量蛋白尿开始，患者肾功能即迅速坏转，常在三四年内进入终末肾功能衰竭，即尿毒症，并伴随出现中、重度肾性贫血。最终需要进行肾脏替代治疗（透析或肾移植）才能维持生命。

糖尿病肾病贵在早期发现

在上述5期中，肾小球高滤过期（第1期）属于功能改变期，肾脏病理检查仅见肾小球肥大，而无其他病理改变，此期只要积极治疗，将血糖持续控制在正常范围，患者肾小球滤过率及肥大的肾小球均可恢复正常。

从尿微量白蛋白排泄增多起，即已进入无临床表现肾损害期及早期糖尿病肾病期（第2、3期），此时肾脏病理检查已出现肾小球基底膜增厚及系膜增宽等病变，理论上讲这些病理改变已不可逆转，肾脏已不可能恢复正常。但此时肾脏疾病很轻，如能积极治疗（包括控制血糖、给予血管紧张素转化酶抑制剂或血管紧张素II受体拮抗剂等），仍可将肾损害进展明显延缓。

进入临床糖尿病肾病期（第4期）后，治疗变得十分困难。糖尿病肾病的肾病综合征患者水肿很难消除，药物（包括扩容药及强效利尿药）疗效常常不好，患者常需做血液净化治疗进行超滤脱水，水肿及体腔积液才能暂时减轻或消退，而超滤一停止就很快重新出现。

糖尿病肾病的终末期肾衰竭患者（第5期），与原发性肾小球肾炎患者常不一样，此时尿蛋白量不减，仍然呈现肾病综合征，这就增加了患者进行肾脏替代治疗的困难，患者很难维持营养，并易出现各种并发症（如感染、心血管并发症等），严重影响患者生活质量及生存率。这两期（第4、5期）已是糖尿病肾病的后期及晚期，治疗疗效很差。

如何早期发现糖尿病肾病

糖尿病（无论1型或2型糖尿病）患者均应在确诊糖尿病后定期检查肾小球滤过率及尿白蛋白排泄率，只有这样才能早期发现糖尿病肾损害，早期治疗。

临床上常用肌酐清除率检测来反映肾小球滤过率。肌酐清除率可用两种方法检测：①测定空腹血清肌酐、24小时尿肌酐及尿量后进行计算；②只测定空腹血清肌酐，然后根据患者性别、年龄及体重按公式计算。由于测定尿肌酐比较麻烦，且有时不准，所以现在常提倡应用后者。当然，如果怀疑肌酐清除率检测不准时，还能利用核素99m锝-二乙三胺五醋酸（99mTc-DTPA）直接测定肾小球滤过率。血糖控制不佳的糖尿病患者出现肾小球滤过率增高，即应考虑第1期糖尿病肾损害的可能。正如前叙，此期积极控制血糖，使之恒定达标，肾脏病变可完全逆转。

在3～6月内3次尿检中2次白蛋白增多即可确诊微量白蛋白尿。如果糖尿病患者出现微量白蛋白尿，并能排除高血压、心力衰竭、急性发热病等能致尿白蛋白排泄增多疾病，即应考虑为糖尿病肾损害第2或3期。正如前叙，这两期抓紧控制血糖及应用血管紧张素转化酶抑制剂或血管紧张素受体阻滞剂等治疗，能明显延缓肾损害进展，这两期仍是糖尿病肾损害治疗的关键时期。

有学者认为，糖尿病患者的近端肾小管重吸收功能受损也很早，导致患者尿β2-微球蛋白、α1-微球蛋白及视黄醇结合蛋白等小分子蛋白排泄增多。因此，如果在检测尿白蛋白排泄率同时，也检测尿中上述小分子蛋白，将能更敏感地进行糖尿病肾损害早期诊断。