降压药物大家族巡礼

郭冀珍

自20世纪50年代来各种降压药物应运而生，从温和印度萝芙木中提炼的利血平（即降压灵）起，到氢氯噻嗪（利尿剂）、肼苯哒嗪（扩血管剂）及胍乙啶（神经结阻断剂）先后问世。20世纪60年代后可乐定、甲基多巴（中枢降压药）能有效降低中度高血压患者的血压。之后，β受体阻断剂（心得安）用于临床，各种β受体阻断剂、α受体阻断剂和β、α受体阻断剂先后上市。20世纪80年代钙离子拮抗剂（硝苯地平）从治疗心绞痛推广到降压治疗，同时第一代血管紧张素转换酶抑制剂（卡托普利）开始广泛应用于临床。迄今各种钙拮抗剂及转换酶抑制剂已达数十种。20世纪90年代出现了新型的第一代降压药物血管紧张素II受体拮抗剂（科素亚），此种降压药物现已达十余种（如代文、安搏维等）。

目前主张理想的降压药物应具备以下特点：能长效、平稳、有效地降低血压、且副作用小，同时有与降压作用无关的保护心、脑、肾、血管等靶器官的功能。

总结近五十年来临床降压实践，1999年2月世界卫生组织推荐常用六大类降压药为一线降压药物：

1.利尿剂：最常用的是噻嗪类利尿剂，其降压疗效是利尿剂中最好的，其次是速尿和保钾利尿剂（三氨蝶啶、阿米洛利、安体舒通等）。利尿剂主要通过减少肾小管的重吸收钠、减少血容量而达到降压目的。上述三种利尿剂作用在肾小管的不同部位。目前市场上有多种复方制剂，如：复方卡托普利、珍菊降压片、复降片等均含有噻嗪类利尿剂。此外，一种新型的类噻嗪利尿剂吲哒帕胺（国产：“寿比山”），由于它仅有轻度的利尿作用和较强的扩血管作用（2∶8），并且无常用的利尿剂所有的对血脂、血糖不良影响，已被广泛用于临床。

适应症：老年高血压患者尤其是伴有左心室肥厚者、老年收缩期高血压、高血压合并心力衰竭者、肥胖者。

注意点：高尿酸血症禁用，注意有时出现低血钾，伴有糖尿病患者，只主张小剂量应用。

2.β受体阻断剂：从非选择性β受体阻断剂（同时阻断β1、β2，如心得安）起已多达40多种。它的发展趋势从非选择性到选择性β1受体阻断剂（如：博苏、倍他乐克、阿替洛尔），它们减慢心率较明显。

适应症：用于治疗心绞痛、高血压合并冠心病患者及原发性高血压患者伴心动过速者。现在兼有α受体阻断的β受体阻断剂如：柳胺苄心定、卡维地洛、阿尔马尔等不断问世，其中卡维地洛已被公认能治心力衰竭。

注意点：有高甘油三酯血症患者慎用，因β受体阻断剂可升高甘油三酯，但β+α受体阻断剂对血酯无明显影响。由于除心脏、支气管外，骨骼肌内也有β受体，体力劳动者服β受体阻滞剂易出现乏力。

3.α1受体阻滞剂：α1受体除存在于周围血管外还存在于尿道及前列腺中。因此阻断α1受体可治疗前列腺肥大所致的尿频。

注意点：此类药易出现体位性低血压，这是由于阻断α1受体引起周围血管突然扩张而导致体位性低血压。多沙唑嗪做成的长效制剂，一日1次，日间服未见有低血压反应，故首剂无需夜间服药。此种长效制剂比较安全而有效。

4.钙离子拮抗剂：钙离子可引起心脏及血管细胞收缩，引起血压上升。钙离子拮抗剂是通过阻止钙进入细胞内使血管扩张而产生降压作用。常用的有三大类：双氢吡啶类（硝苯地平即心痛定、尼群地平、尼莫地平、络活喜、波依定等）、异搏定类及恬尔心类(商品名)。这三类药物由于结构不同因此对心脏的抑制作用强弱不等，以异搏定较强，恬尔心次之，双氢吡啶类较弱。前两种有减慢心率作用，但双氢吡啶类（如硝苯地平）能引起心动过速等交感激活反应，老年人的这种反应较轻，更年期妇女反应则较明显。单纯舒张压升高伴交感活性增强（如心动过速、神经紧张等）患者，用缓释异搏定较好。

5.血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）：通过阻断血管紧张素转换酶而抑制肾素-血管紧张素-醛固酮系统，它能逆转高血压早期的小血管病变，逆转左心室肥厚，减少尿蛋白，保护和改善肾功能。除有降低血压作用外，还可治疗心力衰竭和冠心病，并能改善高血压患者胰岛素抵抗等代谢紊乱。因此高血压合并糖尿病患者此类药是首选药。然而，此药同时也抑制了激肽酶，因而引起缓激肽上升，刺激呼吸道引起干咳，其发生率约为10%～20%，但不会引起异常的肺部病变。还有少数患者出现血管性水肿、喉头水肿等。目前大规模国际性临床研究表明：此类药物(如雷米普利)能明显降低有严重并发症的高血压患者的中风和心肌梗塞的发生率，提高患者的存活率。常用的短效药需一天服2～3次，有卡托普利，中效药需一天服1～2次，有依那普利等，长效药只需一天1次，有洛汀新、雅施达、蒙诺、抑平舒(商品名)等。

在目前上市的ACEI中，虽然不少药从肝肾以不同比例清除（蒙诺、洛汀新和雷米普利等），但蒙诺是通过肝肾双通道平衡最佳清除的。它44%经尿液排出，46%经粪便排出。它独特地含有磷酸基，肾或肝功能不全的病人可通过替代途径代偿性排泄。然而对肝功能不良的高血压病人，应首选赖诺普利，因它不需在肝代谢，主要通过肾排泄，

6．血管紧张素II受体拮抗剂：是一种比转换酶抑制剂更新的降压药，它不作用于酶，直接作用于细胞膜上的血管紧张素II受体。由于它不抑制转换酶，因此不出现干咳、血管性水肿等不良反应。其余特点与血管紧张素转换酶抑制剂相似。常用科素亚、代文和安搏维(商品名)等。目前多用于应该服转换酶抑制剂但发生干咳不能耐受的高血压合并糖尿病、胰岛素抵抗的病人。