谈“健康携带者”及慢性乙型肝炎的防治

唐振铎

问：目前世界范围内乙型肝炎病毒感染的情况如何？

答：乙型肝炎病毒（HBV）感染是危及全球人类健康的疾病。据世界卫生组织（WHO）报告：全球有约3.5亿的慢性病毒携带者，其中至少有20%～30%患者有不同程度的肝脏疾病。乙肝病毒感染在我国十分常见，感染率高达60%，即有7亿多人感染过乙肝病毒，其中约1.2亿为乙肝病毒携带者，占我国人口的10%左右。这些人中约3千万人将死于与乙型肝炎有关的肝脏疾病。乙肝病毒感染极大地威胁人们的健康，也耗去巨额医疗费用，被视为“国祸”。如何预防和治疗乙肝病毒感染是全世界共同关注的大事。

问：什么是“健康携带者”？“健康携带者”是否健康？

答：不少人在健康体检时偶尔从抽血化验报告中发现HBsAg（乙型肝炎表面抗原） 阳性，如果其他指标无异常且没有相应的临床症状，许多人会将他称为“健康携带者”、“乙肝带菌者”、“HBsAg无症状携带者”或“乙肝病毒健康携带者”。其实这种称法不规范。正确的名称，根据我国卫生部颁布的《病毒性肝炎防治方案》的规定，应该称“慢性HBsAg携带者”。根据长期的临床观测，他们中肝癌发病率较阴性者要多。再如，丁型肝炎病毒是一种缺陷病毒，只有在乙肝病毒的辅佐下，才能感染人体而引起疾病。据长期临床观察，约有25%乙肝病毒携带者将会发展为慢性肝病患者。“健康携带者”不一定健康。这些人需长期随访。

问：目前脂肪肝发病率较高，是否与乙肝有一定的联系？

答：肝脏中脂肪含量超过5%就称为脂肪肝。过去，脂肪肝的病因主要是营养缺乏。近年来，肥胖、酗酒、糖尿病和药物损害成为脂肪肝的重要病因，但仍有20%的脂肪肝病因不明。

脂肪肝确实存在，它与乙肝是两个概念。但是，近年来我们发现乙肝常常戴着“脂肪肝”的假面具蒙骗医患双方。

最近我们收治了一位病人，因肝区疼痛，在外院诊治。病人血检正常，B超提示：脂肪肝。医生诊断为脂肪肝。叮嘱：少吃荤菜、多吃蔬菜、多运动、口服多烯康片……。但是病人服药、运动后非常疲倦，肝区疼痛不缓解，有时血检：血清谷丙转氨酶（ALT）升高。最后病人来我院就诊，我们当时就怀疑病人患慢性肝炎。经肝穿刺活检后证实：为慢性肝炎。

以上的例子还不少。真正的脂肪肝并不多见。过去在一天的门诊中，如诊治30个病人，难得有一例脂肪肝；现在一天中常发现3～4例。这些“脂肪肝”中，不少人常感到肝区痛、疲劳，运动后更甚，服降脂药后，血清谷丙转氨酶升高。这些人需肝穿刺活检，证实或排除慢性肝炎。

问：肝穿刺活检会不会损伤肝脏？会不会引起大出血？

答：不会！据报道，约有0.3%的患者会有出血等并发症。但如医师操作手法正规和熟练，完全可以避免。我们瑞金医院近4～5年来对近千例病人进行肝穿刺活检，无一例发生意外。

问：目前有些药自称能使“表抗”转阴，或能使“大三阳”转阴。请问是否有这种药？

答：没有！现在确有不少广告声称：某某“转阴汤”、某某“转阴药”有特效。既然有那么多特效药，为什么 “慢性HBsAg携带者”有增无减呢？我们碰到一些病人，在外院用“特效药”治疗“大三阳”3个月，用去几万元钱，治疗医师化验后，称“表抗”转阴了。但在其他正规医疗机构检查仍为阳性。病人自觉乏力、恶心，症状毫无缓解，再找治疗医师论理，“医生”却说，我保证你在我处转阴，外院化验结果不可靠……。看来，病人是碰到了“穿白大褂的魔术师”了，说穿了是碰到了江湖骗子！可以肯定说，目前尚无任何一种非正规药或秘方能肯定使“表抗”转阴。

问：既然目前还没有任何一种药能肯定使“表抗”转阴，那么乙肝是否无药可治了？

答：不是！没有任何一种药能肯定使“表抗”转阴，这里，我们指的是江湖药。但并不意味着乙肝无药可治，这是两个概念。“表抗”是否转阴并不是衡量是否治愈乙肝的标准。事实上，世界各国的医学专家经过几十年的努力，治疗乙肝已初露曙光。

1999年9月在日本京都召开的亚太地区肝病学术会议上，有关专家们一致认为干扰素和拉米夫定给慢性乙肝患者带来了希望。

α（阿尔法）干扰素是治疗慢性乙型肝炎有效药物，对有适应证的病人，约30%左右可获得长期持续的效果，可提高生活质量和生存期，减少肝硬化和肝癌的并发症。但干扰素价格昂贵，每隔日注射，6个月耗资人民币4～6万元，且有发热、白细胞下降等副作用。

老一代的核苷类抗病毒药，如阿糖腺苷、阿昔洛韦等，临床试用后，毒性大且疗效不明显而被淘汰。新一代的核苷类抗病毒药拉米夫定（贺普丁）闪亮登场，已被中国、美国、欧洲和东南亚等国批准用于治疗乙型肝炎。全世界3000余例慢性乙肝病人应用此药，证实它不仅使病毒的繁殖受到抑制，同时还可减轻肝脏的坏死、炎症和纤维化，使转氨酶（ALT）和其他肝功能指标改善，促进e抗原阴转（伴有e抗体阳转），长期应用（1～3年）效果明显。此药口服方便，每日仅口服一片（含100毫克）。

问：是否任何乙肝病人都能使用拉米夫定？

答：目前还不能。按全国病毒性肝炎防治方案，确诊为慢性乙型肝炎，性别不限，年龄16岁以上，并且符合下列标准，可以使用：

HBeAg阳性，HBV-DNA阳性高于正常，ALT高于正常，胆红素低于50mmol/L(3mg/dl)。

虽然目前看来，长期服用没有严重的不良反应，但需要注意的是，在治疗过程中可能会出现病毒变异，以及对拉米夫定的耐药性，所以应在有经验的医生指导下使用。

问：能否对此药的应用前景进行展望？

答：拉米夫定的问世，是人类治疗乙肝史上的新篇章，但这只是序曲，无数威武雄壮的戏剧还在后面。随着对此药的进一步观测，很可能适应范围进一步扩大。疗效更好、副作用更少的新药也可能问世。经过几代人、十几代人甚至几十代人的努力，人类彻底征服乙肝的日子终会到来。