皮肤移植的发展历史

郑少萍　郭树忠

［中图分类号］R622+.1［文献标识码］A［文章编号］1008-6455(2001)01-0078-02

皮肤移植是十九世纪后半叶整形重建外科技艺突飞猛进发展的一个颇为惊人的序幕，是整形外科目前的常规治疗方法，在可以预见的未来仍将是整形外科的重要技术手段。本文对皮肤移植发展的国外历史做了简短回顾。为新一代医生的继续努力提供借鉴。

1皮肤移植的起源相传公元前2500年，古印度对犯人的惩罚是割鼻，那时就可用皮肤移植修复缺损的鼻子、耳朵、嘴唇等。手术是由印度Brahmin Koomes Caste和Tilemaker家族执行，供区用木板拍打至充血肿胀后，按所需形状切取皮肤，与清创过的缺损面缝合固定进行移植，再涂以一种促进愈合的神秘油膏。几天后移植物成活。这种全厚皮肤游离移植最早记载被称为已失传的"古印度方法"〔1，2〕。公元750年～800年，印度外科之父Sushruta详细记载了颊部皮瓣推进修复鼻缺损的手术过程--被称为"印度方法"^〔3〕。1503年，意大利诗人Elisio Calenzio写信给他的朋友Orpianus，告诉他西西里医生Branca用上肢皮肤或奴隶、脚夫的鼻子行鼻再造，这是医学历史上首次记录用他人鼻子或皮肤行鼻再造的资料〔4，5〕。1570年Fioravanti描写了他所开展的最早的鼻子自体移植成功的病例："在非洲沙漠军营里发生了争执，一个绅士的鼻子被士兵用刀削掉了，是Fioravanti拾起沾满沙子的鼻子，用小便冲洗后放在原位，涂以促进愈合的油膏，绷带固定，8天后鼻子成活；再涂一次油膏，伤口完全愈合，伤者已健康如常"〔4，6〕。关于这种神奇的油膏^〔7〕，1804年Bauonio〔8,9〕描述过目击意大利游医使用这种油膏治疗自身皮肤移植的过程。这两个游医当众切下自己大腿和左臂的皮肤及少量的肌肉，将滴血的标本让围观者验看后原位移植，涂以油膏后包扎，2天和8天后移植皮肤即已成活。这是最早民间游离皮肤自体移植的记载。

2自体游离皮肤移植

2.1Reverdins表皮移植Billroth曾注意到溃疡肉芽组织中央的皮岛，他推断这些皮岛是由皮肤腺体上皮或散在的一点点表皮生长增殖而成。1869年，巴黎Necker医院实习医生Reverdin也观察到溃疡中央的上皮岛向外生长出上皮而使伤口愈合，他接受Billroth的观点，并进一步想到在肉芽组织表面人工种植上皮小岛作为生发中心，加速上皮化过程，促进溃疡愈合。他从病人上肢取1mm²表皮移植到拇指肉芽创面，几天后表皮生长达伤口边缘而愈合--被他称为"表皮移植"，但随后承认带有部分真皮。1869年12月8日，Reverdin在皇家学会做题为"用完全脱离供区的极薄的小片游离皮肤移植加速肉芽创面愈合"的报告，引起热烈的讨论，这种方法在法国没有引起大的反响，但却迅速流传到英国、美国〔12〕。1872年Reverdin发表了关于表皮移植50例的临床报告〔13〕。Reverdin的小片表皮移植也称为"Pinch"移植。但是，人们很快注意到这种岛状植皮的不足之外：伤口明显收缩；加速瘢痕形成速度；关节挛缩难以避免等〔14〕。

2.2游离薄断层皮肤移植法国里昂的Ollier首先开始试图克服上述植皮法的缺点，于1872年报道了面积达4cm²、6cm²、8cm²的大片皮肤移植的成功病例，这些皮肤包含表皮全层和真皮浅层，并以这种厚度的皮肤条覆盖整个伤口，可显著加速愈合过程，瘢痕形成少，皮肤质量高〔15〕。1874年德国莱比锡的Carl Thiersch在一男孩溃疡创面上用Reverdin法植皮失败后选择截肢，他在截肢前18小时再次植皮，截肢后立即注入染料并观察皮片毛细血管情况，总结出：包含真皮浅层和表皮全层的皮肤移植比Reverdin表皮移植更好；清洁新鲜创面较肉芽组织更易接受移植物，建议植皮前剪去受床肉芽〔14〕。1886年Thdiersch向德国外科协会报告了他在皮肤移植方面的方法，即大张包含表皮全层和很薄真皮层的断层皮肤移植的应用〔16〕，这种薄断层皮肤移植为被命名为"Ollier-Thiersch皮肤移植"。1893年Murray,McBurney及1895年Long描述此种移植伤口仍有收缩，愈合后的伤口脆弱易受创伤，外观较差^〔1〕。1914年Davis报道了"小片厚皮肤移植(small,deep graft)较Reverdin技术的优越性〔17〕，这种移植愈合更稳定，但受区和供区愈合后有难看的卵石样花纹外观。

2.3游离厚断层皮肤移植自从"Ollier-Thiersch皮肤移植"存在的不良效果被发现后，在植皮手术取皮时真皮厚度增加，包含了至少一半以上或四分之三厚度的真皮层，取得了较好的移植效果，称为厚断层皮肤移植或Blair中厚皮肤移植，以纪念美国整形外科界伟大的先驱Blair VP〔18〕。

2.4游离全厚皮肤移植1804年意大利米兰的医生兼自然学家Guiseppe Baronio第一个宣称在羊背上进行全厚皮肤换位移植的实验成功，并开展了带皮下脂肪的皮肤移植，其中一块于手术后13天正常愈合，另一块坏死后瘢痕愈合，仅存在少数真皮层毛囊，长出少数稀疏细弱的羊毛〔8，9〕。1823年德国Christien Bunger报道了一例参照古印度方法作适当修改的鼻子重建术，这是一位女病人，因患一种严重的皮肤传染病而失去鼻子，面颊、额部皮肤也严重破坏，导致毁容。由于额部、颊部皮肤不能利用，又考虑到臀部取皮不便于病人的日常生活和休息，换药、体检也比较麻烦，所以Bunger改用大腿上段外侧面作为供区，皮片为椭圆形，大小约3×4平方英寸，为了使皮片与受床紧密贴附，他修剪去皮片下多余的脂肪组织，移植意外的成功。当时人们推测，这次巨大的成功可能由于剪去皮下脂肪，使全厚皮片和其下受床之间建立快速的营养供应渠道而造成的〔19，20〕。然而，Baronio的伟大实验和Bunger的报道并未引起重视。直到1840年，波士顿的Jonathan Warran、费城的Joseph分别成功地进行了从前臂到面部的全厚皮肤移植，1844年费城的Pancoast用前臂全厚皮肤移植再造耳垂，1872年Lefort用全厚皮肤移植修复睑外翻，1875年美国格拉斯哥的Wolfe介绍了这种包含表皮、真皮全层、尽可能不含任何皮下脂肪的皮肤移植的临床应用，1885年VonEsmarch报告了许多全厚皮肤移植在面部整形中的应用，1893年Feoder Krause推广全厚皮肤移植在不同情况下的应用，提出全厚皮肤移植可适用于薄断层皮肤移植不适用的病例。全厚皮肤移植也就被命名为Wolfe-Krause皮肤移植〔21〕。

2.5软骨皮肤复合移植修复部分鼻缺损的另一种游离移植叫软骨皮肤复合移植，它包含全厚的锲形耳组织，即耳朵前面，后面的两层皮肤全层，皮下组织及其间的软骨。1902年Konig最早应用和描述了这种移植方法。这种移植在经验丰富的整形重建外科医生中应用相当广泛且非常成功，但在Konig时代无法避免50%的失败率，当时，这已非常了不起〔22〕。

2.6Padgett-Hood取皮鼓随着时间的推移，人们对取皮厚度的要求更加精确。这就出现了1920年Finochietto设计的能精确控制皮片厚度的取皮刀、1930年Hunby发明了徒手取皮刀。Padgett-Hood取皮鼓发明于第二次世界大战之前，1939年被首次介绍。大量的植皮手术得以快速高效地实施〔23〕。1930年Douglas首先报道了用网状植皮覆盖大面积创面，是烧伤和大面积皮肤缺损断层植皮的革命，这也是基于取皮器械发明后大张相同厚度的皮肤切取成为可能之后的创新〔24〕。

3异体游离皮肤移植1816年Carpue曾记录他的朋友Sawrey先生叙述过的两个男孩之间互相交换移植一块上肢皮肤作为友谊永恒纪念的事〔25〕。Addison和Steele于1710年在一篇文章中记载Talicotious 在德国的一个小城镇异体鼻子移植成功〔4，26〕。1872年，Reverdin〔13〕发表了利用截除肢体作为供区的"Pinch"移植的报告。然而，这些异体移植的皮肤和鼻子最终被受体所排斥。这种现象最早的提法是："具有共感的鼻子(sympathetic nose)"，他们以为，"当供者死亡，新鼻子也死了"^〔4〕。欧洲整形外科奠基者Tagliacozzi推测，"个体差异"导致个体对另一个体的移植物的排斥反应，比Loebs理论更早地提出"个体差异理论"〔4，27，28〕。Tagliacozzi设想的联体异体移植--通过移植皮肤的蒂部使供者和受体"联体"直到移植成活，在理论上、技术上是可行的，但在实践中，许多不便和个体特征的差异阻止了这方面的尝试^〔4〕。

4异种游离皮肤移植1872年。Reverdin关于异种皮肤移植文章中称由动物到人的皮肤移植为动物皮肤移植〔13〕。稍后Coze报告3例顽固性小腿溃疡用兔子的皮肤移植而治愈的病例。论文在科学学会上宣读并引起了轰动，被推荐至医学委员会申请医学奖。这样，动物皮肤移植的时代开始了〔29〕。1877年，Raven在他的临床笔记有为烧伤肉芽创面植入20块小猪皮，效果很好的记录。必须强调，当时人们从事动物皮肤移植是基于"冒险实验时代"(1910年以前)的背景，并无太多的参考文献，也不必担心医疗失当而卷入诉讼案件。除了猪、狗，甚至连蟾蜍、老鼠、兔子、豚鼠、小母鸡、鸽子等都用来提供皮肤，这在现代也是难以想象的。1919年John Steige Davis这样总结他的异种游离皮肤移植工作："……我自己的实验结果是这些动物皮肤移植成活快，接受新的血供和普通移植一样快。和其他移植一样，当动物皮植入肉芽创面时，它有刺激上皮从创缘生长的能力。然而，我所观察的每一个病例的移植皮肤正常成活后，会突然地无明显诱因地开始融解，并很快消失了。"^〔2〕

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25Carpue,J.C An Acount of Two Successful Operations for Restoring a lost Nose from the Integuments of the Forehead［J］.London,Longman,1816;7:79

26Addison,J.and Steele,R.The Tatle or The Lucubrations of Isaac Briderstaff Esq.,No.260,Thurs,Dec.7,1710,London,Morpgew.

27Tagliscozzi,G.De curtorum chirurgia per insitionem,Libri duo［M］.Gaspar Bindonus Jr.,Venice,(cited and transplated by Gnudi and webster 4)1597;261～265

28Loeb,L.The Biological Basis of Individuality［M］.Springfield,Ill,charles C Thomas,1945;171～177

29Coze De Iemploi des greffes`epidermiques,pratiquees avee des lambeaux de peau de lapin,pour la guerison des plaies rebelles［J］.Compt,rend.Acad.sc.Paris 1872;74:642

30Raven,J.F.Skin Grafting from the Pig［J］.Brit.Med.J,1877;1:623

作者简介：郑少萍女，1965年生，1986年毕业于第一军医大学，武警8710医院外科主治医师。现为第四军医大学99级全国武警主治医师提高班学员。

收稿日期2000-08-01

编辑/姜如蓉