冠心病患者:你该[搭桥]吗?

本刊记者 魏兰新

众所周知，随着我国人民群众生活水平的提高，所谓“富贵病”的发病率越来越高，其中尤以高血压、高血脂导致的冠心病为甚，于是各种治疗冠心病的方法也“应运而生”：球囊扩张、支架、激光打孔、冠脉搭桥。在许多患者心目中，冠脉搭桥似乎是治疗冠心病的最高级手段，好像得了冠心病，只要“最后一搭桥就行了”，所以接受或考虑搭桥手术的人越来越多，有做搭桥手术条件的医院或创造条件准备做搭桥手术的医院也越来越多。据了解，目前北京有几十家医院均可开展搭桥手术，外地县市级医院也开始开展这类手术。那么，搭桥手术对治疗冠心病到底有多大价值?患者应该怎样面对搭桥手术的选择?带着这些问题，记者采访了北京安贞医院心脏外科专家张健群主任医师。

冠脉搭桥手术：并不治冠心病

张主任介绍说，冠心病是由于患者长期高血压、高血脂，导致供应心脏本身的血管(冠脉)狭窄，结果引起狭窄血管后面的心肌缺血，病人出现心绞痛、心肌梗塞。冠脉搭桥就是利用病人自身其它部位的血管在狭窄的血管旁边搭一根桥，把这段狭窄的血管跨过去，也就是让血液通过这根桥到达后面的心肌组织，解决供血问题。这就犹如一条小河因为顺流而下的泥沙堵住了，在其旁边人工挖一条运河一样，使河水通过运河继续灌溉后面的田地。由此可见，搭桥手术实际上只解决了局部狭窄问题，并没有去除冠心病的病因。如果病人依然存在有冠状动脉粥样硬化、高血压、高血脂等致病因素，那么还会继续出现新的冠脉硬化、冠脉狭窄。就好像虽然修了运河，但没有治理上游的泥沙，泥沙会继续堆积，下游的河流分支就会继续被新的泥沙堵塞。所以说，冠脉搭桥并不是根治冠心病的方法，而只是重建了一条旁路，达到暂时缓解病人心肌缺血症状的目的，同时减少因心肌缺血造成的心脏功能失调。换句话说，冠脉搭桥手术“治标不治本”。

冠脉搭桥手术：不能一劳永逸

目前搭桥手术所用的血管，多取自病人腿部的大隐静脉。静脉和动脉在管壁结构上是不同的。动脉承受的是从心脏泵出的血液，压力高，因而管壁厚；静脉内走的是从各组织回流的血液，压力小，管壁薄。现在用管壁薄的静脉，代替管壁厚的动脉，并承受很高的动脉压，久而久之，管壁就会出现增生、钙化，最终形成狭窄、堵塞。所以，一般静脉的正常寿命只有7～8年的时间。动脉桥的寿命长一些，但动脉的来源更少，可用动脉搭桥的部位也少，故受到很大的限制。

那么，一个人能不能做多次搭桥手术呢?答案显然是不能。因为首先是代替狭窄部位的血管取自自身，它不是“取之不尽，用之不竭”的；再就是我们也不能老在心脏上“动刀子”，患者需一次次地承受手术的打击不说，一般由于前次手术的影响，心脏会出现粘连、结构不清等，一般第二次手术就相当困难了，不可能一而再、再而三地在心脏上做手术。

一次搭桥手术只能解决7～8年的问题，人一生中又不能无限制地做搭桥手术，这就引出了一个新问题——

解决冠脉狭窄：选择时机和方法最重要

一般原则上被诊断为冠心病的患者，应该首选药物疗法，通过服用扩张冠脉血管的药物，降低心肌耗氧量的药物，减少血液粘稠度、溶解血栓、降低血脂的药物等，来改善心肌的供血状况。同时注意饮食，减少油腻食物摄入量，改变不良嗜好，戒除烟酒，控制血压。总之，最大限度地减缓动脉硬化、阻塞的时间和程度。当狭窄比较严重时，还可以考虑能否先选择动脉导管球囊扩张、支架等介入性治疗方法(PTCA)。总之，尽可能推迟做搭桥手术的时间。

假设一个人在50岁左右时发现冠脉狭窄，狭窄程度在30～40％。如果通过药物和饮食控制，十几年之后他的狭窄才发展到70～80％，此时再做搭桥手术，前后他就可以有20多年的较好质量的生活。如果在搭桥手术之前还能用PTCA等方法再维持一段时间的话，那他做搭桥手术的时间就可以推迟得更晚。而如果他在冠脉狭窄30～40％时就选择了手术，那么，他的高质量生活就会缩短许多年，同时也失去了选择其它治疗方法的机会。而且，从临床来看，狭窄的动脉在搭桥后狭窄得更快。比如狭窄度为50％的冠脉，不搭桥，可能7～8年的时间才发展为75％的狭窄，如果搭了桥，很快就会发展成90％，甚至100％的狭窄。

当然究竟在什么时间，用什么方法解决冠脉狭窄问题，要依病人的年龄、症状以及冠脉狭窄的部位、程度等综合决定。一般如果主要冠脉狭窄不严重，或只是非主要冠脉狭窄，而且用药能够控制心绞痛的患者，应该首先考虑用药治疗；单支或两支冠脉严重狭窄，或非主要冠脉狭窄者，可考虑选择PTCA、支架等方法；而对于那些不稳定性心绞痛内科治疗无效的，两支以上或左主干冠脉狭窄且远端血管直径大于15毫米、通畅的患者，可做搭桥手术；对于弥漫性的冠状动脉狭窄及远端发育不良的冠脉，或反复搭桥已无可搭的动脉者，方可做激光打孔。

最后要提醒患者的是——

决策之前：最好找个好大夫

按理说，病人是没有能力选择究竟在什么时间、用什么方法治疗疾病的，他们往往只能请医生帮助定夺。医生则应该站在病人的角度，为病人制订出一个最佳的治疗方案。但是，随着市场经济的发展，医生的这种“秉公办事”的程度已经难免含有水分，比如医生需要手术“练手”等，再加上一些医生本身的知识水平有限，做出的决定未必科学。所以，当患者面临决定是否接受搭桥手术时，张主任的建议是：去专科医院；多去几家医院；既听取心外科医生的意见，也听一下心内科医生的意见，最后再决定治疗方案。

(本栏目责任编辑:魏兰新)