骶髂关节的临床解剖学和生物力学研究(二)

李义凯　吴穗苹　罗家良

广州第一军医大学中医系骨伤科510515广州市荔湾区第二人民医院

腰骶部的肌肉痉挛可使骶骼SI关节承受较大的应力，使关节运动度减小。下面就SI关节所致疼痛和功能障碍做一介绍。

1运动学研究SI关节运动不是单一、简单的轴向运动，而是在6个自由度上的耦合运动。但旋转和位移幅度很小，最多只有几度和几个毫米，很难测量。虽然在单侧髂骨固定时SI关节可发生较大的运动，但这种推断不一定适用于活体，原因：①由于研究是直接牵拉扭转关节囊的前方，而不是牵拉背侧的骨间韧带，这些骨间韧带具有很强的刚度，研究得出的结论是否是正常的生理运动参数，尚不清楚；②研究中，骶棘韧带和骶结节韧带被切除。这两条韧带的功能是限制骶骨围绕X和Y轴的旋转、增加骨盆平面和SI关节的稳定性；③骶髂和髂腰韧带以及耻骨联合的作用是阻止髂骨的分离；④研究中固定部分髂骨，忽略了载荷过程中髂骨的生理变形，造成SI关节的较大集中应力，导致运动幅度增加。SI关节运动存在着性别差异。男性主要以位移为主；而女性主要是旋转。男性最大旋转幅度1.2°，女性2.8°。提示：不同性别SI关节运动上的差异是由于关节面的解剖形态所决定的。有研究在尸体的SI关节上，比较了关节表面的局部解剖学。结果证实两性SI关节运动间的差异可能是由于不同性别之间的解剖特点所决定的。但也有研究证实年龄、分娩和性别对SI关节的运动无影响。

2研究SI关节方法学上的错误ピ诓舛⊿I关节运动中有一些方法学上错误，其中一些会导致测量数据的不准确，如使关节运动增加和影响关节运动类型的研究方法。ノ锢碇瘟剖和推拿师喜欢使用轴向旋转推拿方法。有关推拿的骨盆X线片分析，特别是将骨盆作为一个功能单位环绕Y轴进行旋转。相对中心线，在IN/EX位X线片上可增加2mm的投影。如果在二维X线片上骨盆相对双脚有5°的旋转时，就可能有10mm的半脱位。实际上这仅是假象或伪影，即不是三维成像。但如果在临床上用三维的方法来评价SI关节的运动，又很难行得通。ビ醒芯恐赋觯有关推拿的骨盆X线片分析忽视了推拿圈外同行对其有效性的评价。因为推拿医师描述了在这种X线片上SI关节的三维位移情况。由于对这些分析方法缺乏业外专家的有效评价，因而这些方法的可靠性值得怀疑。ビ捎谑体与活体上的差异，可能会错误地断定SI关节活动度增加。这些错误包括：①固定骶骨和髂骨，会通过骨移减少载荷，结果增加SI关节的张力，造成关节的运动增加；②切除SI关节韧带，如髂腰韧带，使关节的活动度增大；③切除腰椎和椎间盘，可造成SI关节轴向旋转运动增加。同样，研究中将胸腰筋膜和腰骨盆部的肌肉切除，使得腰骶部自身支架系统的功能丧失。而在健康人中SI关节的运动要比尸体小的多，这在活体三维检测中得到证实。

3相关的疼痛类型SI关节的病变可导致下腰痛。然而其所导致的疼痛特点仍未确定，有研究将刺激物直接注射到SI关节内，发现疼痛放散到髂嵴后下方10cm和侧方3cm的范围内。据此，可判断SI关节病变所致的腰腿痛。也有研究确定了SI关节功能障碍性臀、股、小腿和足部疼痛的临床特点。SI关节病变所致的下肢痛缺乏L₅神经根水平以上受损的征象，可有L₅神经根以下任何节段损伤的征象，提示，根据这种疼痛特点可以区分SI关节性疼痛和其它原因所致的下腰痛。

4临床检查的可靠性SI关节的物理检查方法大致分两类：①摸清骨盆的骨性标志；②激发疼痛，疼痛激发试验和阻滞试验较为可靠，而SI关节所有的特殊检查方法的临床价值尚不能肯定。然而，令人惊讶的是推拿界仍在推崇和使用这些检查方法，究其原因是以往这些检查方法广为流传，推拿界从不同学科，如矫外、内科和骨科中不断引证，以加强自己的理论基础。

5临床意义和治疗SI关节周围的韧带和肌肉均有丰富的神经分布，这些组织遇受损伤后易产生疼痛。然而，临床各种诊断方法的可靠性尚有疑问。运动触诊也不成熟，如果发现双侧SI关节的运动不对称，可能属正常。因为即使在同一个体双侧SI关节的解剖形态学可有差异，这种解剖学上的差异导致运动学上的不对称。ニ淙缓芏嗖∫蚩梢起SI关节疼痛，但根据以往关节的稳定性和运动性研究，活动增加性SI关节疼痛很少发生，然而在病理性不稳和创伤、多产妇、长期卧床所致肌肉萎缩和下运动神经元损伤等，似乎有可能引起疼痛，对此治疗较为棘手。实践证明，治疗多产妇韧带损伤性不稳的唯一方法是应用支架或固定带，以加强SI关节的稳定。支架放在大粗隆上面以增加对SI关节的压力，起着稳定作用。骨盆带的作用相同，对此尚未引起临床的注意。ゼ怪的所有组织都具有粘弹性，在载荷的初始阶段(当加载或御载时)，脊柱组织出现弹性变形。然而，如果载荷维持超过一段时间后，载荷位移曲线就不是线性的。御载后，恢复最初的弹性载荷。最初的弹性恢复后，组织将逐渐恢复到其静止时的长度，如仍有较明显的滞后现象，则组织将很难再恢复到其原始的静止长度。对于永久性静止性改变(如较严重的创伤)，脊柱组织所受的载荷时间必定延长。ネ颇檬址ㄒ话阍诓坏1秒内完成，因此推拿只会造成弹性变形。弹性变形不会引起组织静止状态的长度改变，所以，如果有韧带松弛和不稳，将使关节的运动增加。为了获得正常的运动，唯一的方法是增强关节的稳定。另外，由于骨盆部的载荷传导系统功能障碍，可造成SI关节的疼痛。所以应教会患者如何进行康复煅炼，以提高自身支架系统的功能。煅炼的重点应放在遅绳肌腱、臀大肌、背阔肌、腹肌和背伸肌等处，近来的研究也表明一种SI关节的注射疗法(prolotherapy)可能对韧带不稳或载荷传导系统障碍的患者有治疗作用，因为此时常合并有局部组织的肥大。对注射、推拿和煅炼疗法慢性腰痛的双盲研究表明：综合疗法对SI关节障碍的患者有较好的疗效。チ硪环矫妫如果患者在异常的体位，如半脱位持续几个月甚至数年，脊柱的软组织也将变形以适应这种异常，并将维持在此体位上。这些软组织将会发生退变。因此，一个短促的推拿手法不会使已变形的软组织回到正常的位置上去。有人认为单用推拿，仅会使患者症状得到短暂的缓解。不久患者的躯体功能障碍症状又复原，使得患者依赖于手法治疗。为了使已变形的组织恢复正常，则需要长期的力量和康复锻炼。ス去10年间，许多专家认为大多数SI关节功能障碍是因关节组织应力的增加或炎症反应所致。因为似乎绝大多数患者伴有肌肉的痉挛或强直，这有可能引起SI关节的应力不平衡或应力增加，造成疼痛和炎症。在这种情况下，手法似乎是可以选择的局部治疗方法。临床也推测SI关节运动障碍可引起患者的疼痛。治疗手法为SI关节特殊的调整手法，然而手法的应用是根据运动触诊测量的方法来判断患者治疗前后的改善情况。治疗前后没有应用三维和放射像片的方法来有效地比较静态下SI关节序列的改变情况。以往有关SI关节运动学研究表明：SI关节病变的患者，其活动度无明显改变。因而，从以上研究得出的结论仅是直接作用在SI关节的手法可能减轻疼痛。プ罱有人对无症状者SI关节的俯卧位冲击手法后，双腿H反射波的情况进行了研究。结果表明，手法后治疗侧的反射性明显降低，而对照组则无改变。这表明作用在SI关节上的冲力可能会影响运动神经元的兴奋性，从而减轻疼痛，解除肌肉痉挛。然而，就象腰椎小关节、椎间盘和韧带组织对促反射改变一样，SI关节部有着丰富的机械感受器。パ椎的活动度较SI关节大的多，作用于SI关节的任何扳动手法都可使腰椎发生摆动，造成机械感受器的兴奋性增加。与一般概念不同的是，没有什么证据表明在消除反射性改变中，特异性调整手法优于同时扳动多节段的大体类手法。因而，手法对SI关节的特异性作用，只是推测而已。バ矶嗔俅惨绞θ衔猄I关节内有空腔，在手法扳动过程中可闻及这些空腔发出"喀哒"声并可用手声察觉到。据信，有响声是表明"脱位"的关节已复位，但没有证据支持推拿可明显改变SI关节解剖位置的这一说法。同样也没有证据表明SI关节面可被分离的足以形成关节空穴，然而一些临床医师仍墨守其原有的想法。在特异性SI关节推拿手法作用时发出的喀哒声很可能是来自L₅或S₁的小关节或SI关节的附属结构，这些附属结构较SI关节表浅，且较松散。ゲ煌体位下的SI关节生物力学稳定模型表明剪切应力特别容易造成SI关节损伤。为证明此理论，有人用X线、MRI和CT进行了研究。SI关节和耻骨联合剪切力是沿着Z轴和沿着Y轴。创造引起这种剪切应力，常合并有韧带不稳，导致治疗困难。虽然一些可造成骨盆的剪切应力，但由于二维影像学上的投射错误问题，其在X线和其它先进影像学上的表现有疑问且很难评价。有人讨论了SI关节半脱位时的骨盆剪切应力，并提出了一种矫正手法。然而，对矫正时剪切应力的定位尚无确切的证据。パ芯勘砻魈逦辉睾珊徒峁股系牟欢猿瓶赡芗又豐I关节的紧张度和应力。在尸体腰椎和骨盆研究证明：在较大范围内的自由载荷，在一侧SI关节产生应力集中。SI关节的运动学研究表明，瞬间载荷作用于SI关节可引起关节在三维空间内明显的旋转和位移。因此，矫正由异常体位和结构性腿短引起人体功效降低和载荷不对称应是主要的治疗。SI关节稳定的生物力学模型表明：SI关节部在驼背畸形、直立坐位、后移和后伸胸部以及一些其它体位时易被拉紧，结果导致下肢载荷的不称对。这些体位可增加肌肉的张力以维持平衡，并可造成SI关节的慢性劳损，因此，痉挛组织可造成SI关节的疼痛和炎症。ソ来的研究证实矫正组织结构对腰痛有治疗作用。42例慢性腰痛患者的足跟被垫高使骶骨底保持在水平位，致使腰椎前凸曲线减少。必要时可使用矫正，使患者的姿势矫正到正常的重力线上。发现姿势矫正配合骶骨底水平的疗法大大优于单独使用手法，这种综合疗法是唯一可改善局部对线不佳和消除慢性腰痛的方法。ノ蘼凼翘匾煨缘慕谜手法，还是非特异性的矫正手法，目前，尚无研究证实其能使偏移的骶骨或骨盆回复到正常位置。这主要是由于仅用手法而不配合姿势矫正，不能矫正结构性腿短，这种结构性腿短可引起SI关节内部结构紊乱。然而，许多手法治疗者提出一些特异性的骨盆矫正手法，认为据此即可矫正紊乱。为什么这些未经科学研究证实的推测能在推拿界长盛不衰?究其原因，主要是不了解SI关节的解剖学、生物力学和错误地理解了有关的知识。例如，有人很详细是介绍了SI关节的运动，但忽视了SI关节的活动度。这种断章取义的推测只能误导临床医师。ツ壳埃仅就现有的技术尚无法准确地预测不同患者SI关节的性质和功能。推拿医师的概念落后于本文所讨论的先进内容。然而，大多数临床医师很可能认为对SI关节功能障碍有许多合理的诊断和治疗方法。只有深刻理解SI关节的解剖和生物力学知识，才能寻找到适当的治疗方法。这些治疗方法应包括有推拿、康复锻炼、力量练习、稳定支架、矫正骶骨平衡和姿势等。

结论SI关节的特点，如楔形的骶骨、粗糙的关节面、对称性的凸凹和强有力的骨间韧带，所有这些组织结构都增加了关节的稳定性，因而也就限制了SI关节的活动。腰背和下肢的肌肉系统，通过胸腰筋膜构成了骨盆的自身支架系统，这有助于静态和动态时重力的传送。这些复杂结构构成SI关节的稳定，从而也限制了关节的活动。SI关节的活动是在旋转的同时，伴有多个轴的位移。这些运动幅度很小，腰痛患者可能有SI关节的活动度幅大，但很少出现，对这类患者可使用支架和康复锻炼以使SI关节韧带的粘弹和蠕变时间缩短，强壮的肌肉可增加SI关节的稳定性。ニ鹕搜现厥保琒I关节间的凹凸结构在理论上可能发生错位造成不匹配，由此产生疼痛和功能障碍。然而，目前尚无直接证据。或许，推拿可减轻关节间的不匹配。但是，如果推拿能够减轻这种不匹配，那么推拿也有可能造成正常SI关节的不匹配。SI关节是一个真正的滑膜关节，而周围的韧带和肌肉是构成SI关节的唯一稳定结构。因此，推拿不大可能扳动SI关节，实际上，推拿很可能扳动的是SI关节的附属结构和(或) L₅、S₁小关节，是这些组织结构在手法扳动过程中发出可闻及的喀哒声和手下的错动感。不管怎样，SI关节的推拿手法似乎能够引起反射，由此减轻肌肉痉挛，大多数的SI关节半脱位是由于X线片上的投影错误和临床猜测所致，而X线片一般无法显示患者立体结构上的半脱位。ツ壳拔南姿介绍的治疗SI关节功能障碍的推拿手法、X线片表现和运动学触诊尚有不完善之处。因此，对有疑问的内容进行临床对照研究，特别是对矫正SI关节错位作用的推拿手法进行研究。这就需要采用有效的三维测量手段，另外，还需要应用三维的测量方法对动态的SI关节组织结构、不同年龄的运动学变化、性别上的差异、关节面的解剖形态对运动的影响以及长期随访等研究。准确有效的诊断方法至关重要。ゲ慰嘉南

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