公费医疗：摇晃的红十字

迟黎伟

公费医疗是我国救死扶伤的主要表现形式，也被当成我国社会主义制度的优越性之一。从它形成到发展至

今，一直走着一条弯弯曲曲的路……中国职工医疗保健制度，包括厂矿企业实行的劳保医疗和国家机关、事业单位工作人员实行的公费医疗，是在老革命根据地形成的一种与供给分配方式相适应的医疗保健措施。

1952年～1960年，国家对医院实行收支差额补助的管理机制。

1961年“南京会议”后，实行了定额补助的管理机制。这时的医疗部门纯属卫生福利型事业单位，医德、民风和大计划经济运作机制所创造的氛围虽然在一定程度上表现出社会主义分配的平均意识，却使党和政府“浪费是极大的犯罪”“为国家节省每一个铜板”的思路得以全面贯彻。

1985年前后，实行了事业单位企业化管理的机制。但事业单位不承担国家积累义务，不上缴利润。一些城市实行了“门诊包干，住院统管”的管理办法，即：门诊经费包到单位，住院病人所需经费统由国家财政负担。

至此，有人认为医院已是卫生福利型与经营管理型参半的事业单位了。

1988年初，全国卫生厅局长会议召开。一与会者兴奋地说，会议精神非常明确：增强卫生事业单位的生机和活力，使医院加入国民收入再分配大循环。于是，医院全面实行了经济承包责任制。

这时，国家认为医院是卫生福利型事业单位。但有人认为医院应为经营型事业单位，至少是经营福利型事业单位（先经营后福利）。各执一辞，争论没有结果。

然而，总体医疗改革方案却仍不见踪影。

也许国家财政已无暇顾及，因为它正被“红十字”压得喘不过气来。农民却已经等得不耐烦了：世界卫生组织提出“2000年人人享有卫生保健的权利”，中国政府对此曾作过承诺，然而实际进展又在哪里？人们观望着，期待着。

1989年7月，笔者采访了由李铁映同志负责的全国医疗制度改革领导小组。办公室负责人介绍说：“目前公费、劳保医疗经费开支庞大，超支严重，医疗形势不容乐观，医疗制度非改不可。但如何改，现在只有思路，尚无现成模式，估计近几年内还不会有切实可行的措施出台。”

1989年8月1日至3日在吉林四平，卫生部政策与管理研究专家委员会召开了全国医疗保健制度改革研讨会。对宝鸡、四平等卫生改革试点城市进行了考察、评估。形成了几点有价值的意见，却未能产生重大影响。

1993年5月17日，《上海商报》载文透露：国务院最近通过了一项物价改革方案，要求在今后的3年内，把所有适宜放开的物价全部放开。但规定：公费医疗的价格不能放开，仍纳入由政府控制的范围内。

民众对公费医疗的改革也有议论：“别的改革是越改越来钱，唯独看病越改越要自己掏钱！”“这最后一点优越性都改没了，还算社会主义吗？”……

难怪医疗制度的改革步履维艰。然而，不改革，行吗？

管理上的漏洞、政策上的空子使医疗卫生福利制度被利用得精彩至极，仿佛只要说，芝麻芝麻开开门，就可以取到无尽宝藏

在社会生产力低下、社会主义的优越性在有些方面还未充分体现时，劳保、公费医疗这类人们最易感受到的体现社会主义制度优越性的保障措施的确能给人带来某种安全感。然而，长期以来人们习惯于这种按需分配的医疗福利享受，劳保、公费医疗成了个人的“派生收入”，甚至成了衣食住行的小小“摇钱树”。

在一次市级卫生大会上，D市分管市长在陈述公费医疗弊病时举了一个说怪不怪的例子：有一个医务人员用住院病人的记帐单为自己开了一个处方：花椒50克、茴香50克、肉蔻50克、芒硝50克、桂皮50克。这哪是治病的药方，分明是灌制香肠的佐料！有些享受公费医疗的干部职工则用现金到医院买出畅销药品，拿到预先联系好的药店里换出等价的化妆品、日用品和滋补品等，人称“易货交易”。

另一方面，国内一些制药厂家为达到促销目的，大量使用皮箱、茶杯等作包装，加上医药公司批发价和医院浮动价，使成本大大增加，也加重了患者与单位的负担。与此同时，“精包装”喧宾夺主，使许多药品被那些“买椟还珠”的人所遗弃。一党报记者惊呼：“垃圾箱里的药品成堆！”

某机关几位年轻力壮的干部从未住过院，也未听说过有什么病，一年的医药费竟高达3000元。北京中医院中药房，每年都会出现约2000多包已配好的中草药无人领取被迫倒进垃圾箱的事情，损失人民币1万多元，其中浪费者80％以上为享受公费劳保医疗的患者。

据有关部门统计，目前享受公费医疗的队伍已扩增到1.7亿多人，而1949年仅有400万人。70年代末，全国公费劳保医疗一年支出不足30亿元，而现在全年高达300亿元；国家每年财政收入增长速度仅10％，而七五期间公费劳保医疗费用年增长速度高达23.3％！

既然出现了如此多的漏洞，为何不堵？广州市社科所杨抗美著文说：“‘大锅饭弊病虽多，却给人带来安全感，一旦失去，会使人们思想上难以接受。尤其决策者恰恰又是公费医疗制度的受益者，要进行改革，可能会遭到抵制。”或许，决策者另有难言之隐？

经济效益与社会效益发生冲突。新华社高级记者为百姓代言；医疗改革专家轻松自如作诠释

改革开放以来，公费医疗的改革一直在作着多种尝试，却步履维艰。某专家说：“国民收入是有限的，能提供给社会的公费医疗经费也是有限的。相反，人们对健康的需要则是无限的，而公费医疗的按需分配则造成了个人需求与社会可能供给的矛盾。”加上物价上涨和承包后的医院追求经济效益，使人们对自己的处境感到不满。

A市81所小学的教师抱怨：有人成千上万的医药费都能实报实销，而他们一年才几十元的门诊包干定额，还要自己负担一定比例的定额药费。

一些机关干部讲得有理有据：“医院不像卫生保健单位，倒像商店。哪次看病都得带回三四十元有用无用的药，太浪费了！”

一位教授入木三分地谈到：“顾客到商店买东西，卖方会尊重买方的意愿，在当今医院则给颠倒了过来。医院把药品当作特殊商品强行推销，这种片面追求利润的做法是违背社会主义市场经济道德的。”

1989年8月9日卫生部计字（89）第138号文印发了《公费医疗管理办法》，其中第三章第七条第四款规定：凡非手术或非危重病住院后恢复期进行疗养的，只报销药品费，住院费自理。但据反映，全国许多老干部对此颇有怨言。笔者为此曾同前青岛市委副书记武杰、前山东省外贸局局长于资平等一些老干部讨论过，他们从围家的利益出发，客观地认为：对此事的执行应坚持实事求是，切忌一刀切。为作比较，不妨看看《中国卫生信息报》的一则消息：“西德卫生官员预算：如果让慢性病患者住进护理所，每年就可以省下110亿美元。”另据W市党报公布的数字看，近几年住院与门诊结构发生了变化：1985年全市住院医药费（含疗养）仅占全部公费医疗的25％，1986年上升为35％，1987年猛增至48％，而1992年则达60％，从而突破解放40多年来的最高纪录！

H市财政局和市公费医疗办公室负责人感慨地说：公费医疗管理的好坏关键在医疗部门，不能只讲经济效益，开大方、开人情方。

然而现实却令人震惊。1987年某医院给笔者提供了两天的门诊处方共1449张，合计人民币10118.4元，平均单方收费7.03元。第二年再度合计时，平均单方20.52元。第三年单方已达50元左右。据有关方面透露：F地区卫生业务收入与业务支出相抵后，利润竟达2000万元；职工平均工资每年3200元，市区职工每年3600元。令人诧异的是：某市医院门诊人次明明比上一年减少2％，但门诊收入却增加了46.8％！

新华社一位高级记者曾在某刊物上严肃指出：医院正在通过患者吃国家的大锅饭。卫生部政策与管理研究专家们则把医院不得已而为的做法作了一个精妙的比喻：国家与医院的关系乃如人与笼中鸡的关系，当人保证喂食时，鸡吃饱后该打鸣的打鸣、该下蛋的下蛋；当人无食可喂又不想饿死鸡而打开笼子放生时，鸡就扑出去见虫吃虫、见菜吃菜，这叫慌不择路、饥不择食嘛！

人们把经济效益和社会效益比作火车的两个轮子，哪个停下或慢一点都会使医疗制度这个被载体出轨。

医疗卫生福利制度在呼救。公费医疗这个“红十字”在摇晃着前行。改革已势在必行，然而何处是彼岸？……

中国生产力水平决定卫生福利方面的资金基础不够雄厚，在社会主义初级阶段怎能办共产主义的卫生福利事业呢？

十年来商品经济的萌生与输入，又使中国医疗卫生制度之船载上承受不住的重负。局部的改良好像只是在加剧整体的失衡：

1985年卫生部取消记帐单制度，仅保留少部分。有人问：鉴于诸多弊病，还有必要保留吗？果然，其后的几年中，超支数额中这“少部分”所占的比例相当大。

1986年实行“事业单位企业化管理”，一些省市只包工资50％左右。医务人员的心态开始发生变化。

1988年进一步完善承包经营，引发了公费医疗经费的严重超支。据T市统计：1988年超支1000万，1989年超支2000万，一年翻一番，比经济增长速度要迅猛得多。如此发展下去，国家财政还背得动这个“红十字”吗？

医院额手称庆：终于摔碎了“大锅饭”。而实际上，算不算还在吃国家的“大”锅饭？把医院甩到社会上参与国民收入再分配大循环，是不是从国家、集体、个人已经够拮据的“腰包”里再挖走一块呢？有人形象地说：“这是挖了东墙补西墙。”

据透露：1989年B地区卫生系统业务收入已突破两亿大关，这个数字已经够大的了，但3年后的1992年竟接近4个亿，几乎翻了一番。这4个亿当然是该市为14.7万享受公费医疗人员的支出、全市5000个乡以上企业近90万职工的劳保支出、490万农业人口和10万个体从业人员为自己支出的总和。医院的收入当然有合理的大部分，但不合理的知多少？财政部田一农副部长从反面作了量的定性：“全国公费医疗中不合理的开支每年高达2亿元以上。”

医疗费全由个人负担，现阶段也不现实。江苏城市调查队组织的调查表明：81.3％的职工认为个人负担的医疗费以5％为宜，但真正赞成这一做法的职工仅占27％，对职工个人负担一定比例的高昂尖端技术检查费用，67％的职工持否定态度。一位中年女教师对记者说，房改，没有钱可以住挤点，物价涨了，东西贵可以少买点，但是生病不能不看，药价这么贵，我们挣死钱的看得起吗？

那么，我国的医疗保健制度究竟该怎么改？出席全国医疗保健制度改革研讨会的专家学者们形成了如下共识：首先，国家包，企业包，吃“大锅药”的制度应彻底改革，代之建立由国家、单位、个人共同筹集资金的多形式、多层次的社会医疗保险制度，从而扩大医疗保障覆盖面，提高社会化程度；第二步，是在改革完善医疗保险制度的基础上，逐步建立职工医疗保险基金，向社会医疗保险过渡。具体地说，职工本人可按工资或退休金的一定比例交纳保险金，单位则从福利费中提取一定比例，共同向医疗保险事业机构投保，参加社会医疗保险集资。

人们普遍认为，这是一个切实可行的改革蓝图。这种改革已迫在眉睫，让我们翘首以待！