胃切除后的远期影响

袁经国

有些胃病患者，因为疼痛剧烈，服药效果不好，就要求作外科手术，以为手术可以一劳永逸，彻底解决。对于那些溃疡病多年、反复有胃出血、有后壁穿透性溃疡而疼痛剧烈者，有幽门梗阻经内科治疗未能缓解者，经X线、胃镜检查发现有胃溃疡恶变者，以及幽门管、胃小弯溃疡者，可考虑手术切除。对于急性大量胃出血用药物治疗无法止住，因大量呕血引起休克，输血1000毫升仍未纠正，因溃疡穿孔引起腹膜炎者，还需急症手术。而一般病人仍以内科治疗为主。因为手术后也会发生种种并发症，有的可发生于手术后数年至十余年，产生深远的影响。

多见的餐后倾倒综合征

几乎有80％病人在术后10～14天，刚开始增加进食时，会出现不同程度的“倾倒综合征”。当进食中量或大量碳水化合物，特别是甜的流质后，于餐后半小时内出现腹胀、肠鸣、暖气、恶心，中上腹痉挛作痛，有时可有呕吐、腹泻，可出现眩晕、心悸、面色苍白、出冷汗，甚至晕厥跌倒。所以称之为“倾倒综合征”，是由于站立时容易发生，躺下后即缓解。其原因是因为胃排空食物快，大量食物迅速进入肠子，由于高渗，使许多液体进入小肠，肠蠕动加快，引起腹胀、肠鸣、腹痛、腹泻。由于大量液体进入肠腔，使有效血容量下降，估计要降低10％，所以可引起心跳加快，在站立时可发生体位性低血压，引起眩晕、面色苍白、出冷汗、晕厥。有研究表明，进食高渗葡萄糖后，可刺激小肠分泌5-羟色胺，使血管扩张，加重症状。

除了这种即刻发生的倾倒综合征以外，还有少许人可发生于餐后1～2小时，称为“延迟型倾倒综合征”，类似低血糖反应，表现为软弱无力、眩晕、心悸、出冷汗、饥饿或腹中空虚感。活动、情绪激动容易诱发。其原因为胃排空食物快，食后葡萄糖迅速在肠道吸收，刺激胰岛分泌胰岛素增加，进而导致低血糖。这种延迟型倾倒综合征较少见。

为预防倾倒综合征，应注意饮食控制，少食多餐，每餐进干食，少饮汤，要限制大量吃糖与甜食。餐后立即平卧半小时可预防或减轻发作。多数病人随时间推延而适应，发作逐步减轻，几周后发病明显减少，只有5％终生存在这种后遗症。

胆汁遗流性胃炎

一般发生于术后几个月至几年，有些可间隔十余年。由于失去幽门这个“闸门”，胃与小肠直接吻合，所以手术后肠道中胆汁、胰液易倒灌进入胃部，胆盐可以去除磷脂，溶解胃粘澈，破坏胃粘膜表面，胆汁可激活肤液中磷脂酶A，使卵磷脂变为溶血卵磷脂，使胃粘膜进一步破坏。胆汁返流性胃炎可表现为胃痈，餐后更明显，甩止酸药无效，常可有呕吐，有时可吐出黄色苦水。

胆汁返流性胃炎可服用氢氧化铝凝胶、消胆胺。也可服用胃复安加强胃排空，减少胆汁、胰液的倒灌。

吻合口溃疡

一般发生于胃手术后二年内，98％发生于十二指肠球部溃疡与复合性溃疡手术后，很少发生于胃溃疡术后。“无酸就无溃疡”，所以“吻合口溃疡”病因在于手术未很好解决胃酸分泌增多。约五分之四病人有胃痛，以脐孔左上方为明显。常发生于夜间，疼痛比手术前更为严重，进食、服碱性药仅能暂时缓解。有三分之一以上病人有胃口不好、恶心、呕吐、体重减轻。易引起出血，几乎所有患者都有间歇性黑便，所以常有贫血。由于胃排空较快，钡剂不易在溃疡上涂布，且手术后变形，所以X线钡餐检查不易发现“吻合口溃疡”，而纤维胃镜检查较易作出诊断。一般以内科治疗为主，如果积极内科药物治疗2个月无效，应考虑再作手术，80％以上可有满意疗效。

代谢性骨瘸与贫血

有三分之一病人在胃切除术后5～10年左右，会发生代谢性骨病。这是因为胃切除后食物在胃内混合不充分，停留时间短，影响营养的吸收，钙吸收减少，食物与胆汁不能很好混合，脂溶性维生素D吸收减少。表现为肢体无力，胸、背、股部骨骼疼痛，易发生股骨骨折。X线片可见到骨质疏松，骨皮质变薄。验血钙降低，血碱性磷酸酶有升高。胃切除术后适当增加含钙食物及脂肪饮食，有助于预防代谢性骨病。

胃切除术后贫血也十分多见。可有44％术者发生缺铁性贫血。这是因为胃切除术后胃酸减少，铁的吸收较差；铁的吸收主要在十二指肠与空肠上段，手术后胃空肠吻合可以跳过这些部位直接进入空肠，也可影响吸收'胃排空快，经肠时间短，也可影响铁的吸收。治疗可胧铁剂加桔汁或维生素C，以帮助吸收。对口服无效者，可肌肉注射铁剂。此外，胃切除术后还可因内因子分泌不足，引起维生素B₁缺乏而发生贫血，也可因叶酸吸收受影响而发生贫血。

近年来颇引人注意的残胃癌

近年来发现，胃切除术后6～7年至10余年，残胃发生胃癌比一般人群高6～7倍。有认为与胃酸缺乏、胃内细菌易生长繁殖，产生亚稍酸盐增加，从而使亚硝胺形成增多有关。也有认为与胆汁返流，残胃发炎、萎缩，肠上皮化生有关。有认为胃泌素对胃粘膜有一定营养作用，手术后胃泌素缺乏，胃粘膜易发生萎缩，肠上皮化生，进而转变为胃霜。动物实验证实胆盐也有致癌作用。总之，残胃发生癌的机会确实较多，应引超充分重视。

其它远期的影响

胃酸有强烈杀菌作用，是人体对付消化道感染的一道重要防线。胃切除术后胃酸降低，易发生肠道感染，特别是沙门氏菌感染，所以夏令要特别注意饮食卫生。研究表明，鼠伤寒杆菌在胃液的酸碱度为pH2以下时，有99％被杀灭，而在pH 8以上时，大多能很好生存。其它如金黄包葡萄球菌、产气炎膜杆菌也类似。

胃手术后有些人可因胃泌素缺乏，使小肠粘膜也萎缩变平，影响吸收。可因食糜迅速进入小肠，胆汁与胰液分泌与食物不协调，食糜经肠时间短，不能充分混和，影响消化吸收，结果可引起吸收不良综合征，体重减轻。

胃手术后由于胆囊神经也受累，可使胆囊收缩功能受影响，胆汁易郁滞在胆囊。有些人术后过分进补，使血脂代谢紊乱，胆汁中胆固醇分泌增多，结果可使胆石症的发病有增多。

总之，胃切除后的远期影响是十分广泛的，手术并非万无一失，一劳永逸，有利无弊，所以手术必须严格掌握指征。