医保惠民出实招
2025-02-05周丽娜
2025年1月1日，广西壮族自治区人民医院临床肿瘤中心副主任医师吴友军为患者开出全球首创双抗新药卡度尼利的首张医保处方。同日，一位67岁的肺癌患者收到了中山大学附属肿瘤医院副主任医师洪少东为其开具的新药依沃西单抗注射液的处方，成为全国第一个通过医保报销接受该双特异性抗体新药治疗的患者。
“卡度尼利和依沃西都是广东企业康方生物集团自主研发的创新生物药物。卡度尼利是全球首个肿瘤免疫治疗双特异性抗体新药，目前用于晚期宫颈癌的免疫治疗。依沃西是全球首个获批上市的肿瘤免疫+抗血管生产机制的双特异性抗体新药，二者在2024年通过国家医保谈判，被成功纳入《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2024年）》（以下简称‘国家医保目录’）。”康方生物市场准入和商务助理副总裁杨钧告诉《瞭望东方周刊》。
“本次调整后，目录内药品总数将增至3159种，其中西药1765种、中成药1394种，肿瘤、慢性病、罕见病、儿童用药等领域的保障水平得到明显提升。在今年谈判/竞价环节，共有117种目录外药品参加，其中89种谈判/竞价成功，成功率76%、平均降价63%，总体与2023年基本相当。叠加谈判降价和医保报销因素，预计2025年将为患者减负超500亿元。”2024年11月28日，国家医疗保障局（以下简称“国家医保局”）新闻发布会公布了2024医保目录谈判结果，国家医保局医药服务管理司司长黄心宇表示。
近年来，国家集采除把药价“打下来”，还降低了高值医用耗材的价格，让更多患者走得稳（人工关节）、站得直（脊柱耗材）、吃得香（种植牙）、看得清（人工晶体）、听得到（人工耳蜗）。
新药加快进目录
“2024年国家医保谈判充分考虑了这两个产品的创新属性和临床价值，谈判结果相对理想，这是双向奔赴的结果，体现了国家医保局对创新的认可与支持。”杨钧告诉《瞭望东方周刊》。
杨钧表示，康方生物将创新药进入基本医疗保险作为公司发展的重要战略。首先，医保能大幅减轻患者经济负担，使患者有机会用到中国研发的全球最先进药品或技术。其次，进医保能促进企业自身的创新发展。由于进医保使自费负担显著降低，有助于更多患者使用，用量的显著、持续增长将使企业有机会更快速收回研发成本，实现商业化盈利，获益后再投入研发，加速产品管线的开发速度，甚至出海进入国际市场，巩固本土企业的研发优势，形成良性循环。
自2018年国家医保局成立以来，新药进入国家医保目录的速度不断加快，累计将835种药品新增进入国家医保目录，据监测数据，医保基金为协议期内谈判药品支付累计已超过3500亿元，惠及患者8.3亿人次，为患者减负超8800亿元。
“全民医保是主体，构建多层次医疗保险体系是方向。”杨钧介绍，公司已有2个产品被纳入全国各地100个以上惠民保，并正在准备商业保险项目。
创新药上市后不一定能迅速进入医保目录，对此，国家医保局近期提出，要探索创新药的多元支付机制，支持普惠型商业医疗保险及时将创新药纳入报销范围。“国家层面越来越重视创新药这一新质生产力的发展，创新药产业将会逐渐向好。”杨钧说。
近年来，国家集采不止把药价“打下来”，还降低了高值医用耗材的价格，让更多患者走得稳（人工关节）、站得直（脊柱耗材）、吃得香（种植牙）、看得清（人工晶体）、听得到（人工耳蜗）。
“一直想做人工耳蜗，但价格太贵，这次国家集采将人工耳蜗价格大幅降低，和亲友正常交谈有希望了！”听障患者王贵告诉《瞭望东方周刊》。
2024年12月19日，第五批国家组织高值医用耗材集中带量采购（以下简称“国家集采”）在天津开标产生中选结果，纳入人工耳蜗、外周血管支架两类产品。国家医保局相关负责人表示，预计2025年3月3日（全国爱耳日）前后落地人工耳蜗中选结果，外周血管介入类耗材拟于2025年5月落地实施中选结果。
北京千里马网信科技有限公司首席战略官骆永华告诉《瞭望东方周刊》：“千里马招标网内部数据显示，2024年耗材等医疗器械集采项目的招投标公告信息数量相比2023年有大幅增长。随着耗材的全面集采，以及具有使用广泛性和产品标准性的部分设备进一步集采，将加速医疗器械行业的国产替代和洗牌整合，在研发、品控、成本、营销等方面有系统性优势的本土器械厂家将会成为赢家，医疗器械行业可能迎来新的发展机遇期。”
据国家医保局公布，2018年至2023年，医保统筹基金累计支出超过10.46万亿元，年均增速达11.6%，既为广大人民群众看病就医提供了坚实保障，也为医药行业发展、医药技术进步、产业能力提升提供了有力支持。
支付方式改革加速
除药品和医疗器械价格，医疗服务价格也在发生变革，作为深化医改的重要任务，医保支付方式改革正在加速。
改革是将“为治疗过程”付费转变为“为治疗结果”付费，将传统医疗收费改为DRG/DIP付费。DRG（DiagnosisRelatedGroups，疾病诊断相关分组）付费，即按照疾病诊断、病情严重程度、治疗方法等因素，把患者分入临床病症与资源消耗相似的诊断相关组。在此基础上，医保按照相应的付费标准进行支付；DIP（Diagnosis-InterventionPacket，指区域点数法总额预算和按病种分值付费）付费，也就是在总额预算机制下，根据年度医保支付总额、医保支付比例及各医疗机构病例的总分值计算点值，形成支付标准，对医疗机构每一病例实现标准化支付。
这种“打包”支付方式从源头上改变了激励机制，医疗机构和医务人员不用再“多开项目获得收益”，因为“控制成本也能获得收入”。
2019年，国家医保局在全国确定了全国30个疾病诊断相关分组（DRG）付费国家试点城市，河南省安阳市是其中之一。
“2023年我市实现DRG付费医疗机构全覆盖，改革以来累计结余医保基金23亿元，为群众节省看病支出15亿元。建立药品、高值耗材、医用设备集中采购新格局，国家药品、高值医用耗材集采中选结果先后平稳落地，同步推进医疗服务价格改革。”安阳市医疗保障局党组书记柴春艳告诉《瞭望东方周刊》。
近年来，浙江省湖州市医保局充分发挥医保支付方式改革的引领和撬动作用，构建了总额预算下的住院按疾病相关诊断分组点数法付费（DRGs）、长期慢性病按床日付费，门诊人头包干付费、慢性病人员结合家庭医生签约门诊按人头付费等复合多元的医保支付方式体系，取得了初步成效。
“自启动改革以来，我市近3年平均医保基金支出增长率控制在8%以内，医保基金实现了平稳运行；住院均次费用、平均住院日、药占比、耗占比等指标呈总体下降趋势。住院均次费用下降194元，降幅2.29%，平均住院日从6.93天下降到6.03天，药占比从21.57％下降到20.67％，耗占比从10.37％下降到9.85％。在有效满足群众就医需求同时，进一步减轻了负担。”湖州市医疗保障局副局长蔡志蔚告诉《瞭望东方周刊》。
在总结前期改革经验的基础上，湖州市目前正在南浔区开展紧密型医共体医保支付方式改革试点。
医保使用更便捷
除去医院开药，现在参保人在家网购药品也可用医保。北京、上海、广州、四川等多地就开通了网上购药医保支付服务。
“湖州市积极推进‘浙里云药房’建设，鼓励开通互联网医保结算的定点药店提供常用药、常规药、常价药，提升参保人购药体验。目前已有2家定点零售药店接入云药房并开通互联网医保结算，自上线以来，上架药品680余种，累计结算630多单，下一步将在全市范围内推广。”蔡志蔚说，“我们还开通了医保账户动账短信提醒服务，让每一位参保群众都能实时掌握医保使用情况。”
截至2024年12月9日，全国所有省份已将医保个人账户的共济范围由“配偶、父母、子女”扩大至“配偶、父母、子女、兄弟姐妹、祖父母、外祖父母、孙子女、外孙子女”。此外，江苏、河北等9个省份的31个地区（统筹区），还能够进行个人账户的跨省共济。
为确保医保基金稳健可持续运行，安阳市将基金监管与DRG付费改革有机融合，探索出一条多方参与、相互协作的医保基金监管新路径。
为了让参保人使用医保更便捷，湖州市以打造服务过程“无感”、权益保障“有感”的“无感医保”为引领，全面推进智慧医保“无感智办”。
蔡志蔚介绍，湖州市积极推进生育医疗费用直接结算和生育津贴“免申即享”，把生育津贴申领前置到女职工分娩住院期间，由医疗机构上传相关结算信息，产妇通过手机端上传生育材料，避免产妇产后多处跑腿；落实门诊慢特病“无感备案”，高血压、糖尿病等7类慢性病一经基层医疗机构确诊，即可在医保系统中自动落地慢性病备案，实现慢性病“免审即享”；开通“智慧医保”省内医保关系转移接续“无感办理”业务，万元以内个账“免申即转”，实现省内医保关系转移接续“自动报”“智能办”“秒到账”。
“目前，我市已将医保经办业务下沉至1352个乡镇（街道）、村（社区）经办点。与农商银行签订医银服务战略合作协议，在全市共建成医银合作站点862家，实现20项高频事项全受理。与定点医药机构合作，成立驻院医保工作站61家，实现19项高频医保事项院内一站式办理，让群众在医院既能看病又能办理医保业务。”蔡志蔚表示，湖州市以“多点通办、就近能办、随到随办、一次办结”为目标，形成了以“市、区县、乡镇街道、村社区”四级医保经办网络为主，多元化基层医保工作站为辅，线上线下融合发展的新生态经办服务体系。
信息化协助医保监管
医保基金的使用不仅要呵护“小的”、照顾“老的”、保障“病的”、支持“新的”、挤掉“虚的”、打击“假的”，要守好用好群众的“看病钱”“救命钱”，还要赋能医药机构和医药产业高质量发展，促进医疗、医保、医药协同发展和治理。
为确保医保基金稳健可持续运行，安阳市将基金监管与DRG付费改革有机融合，探索出一条多方参与、相互协作的医保基金监管新路径。
安阳市医疗保障局局长武国斌告诉《瞭望东方周刊》：“首先，我们聘请会计师事务所、商业保险公司、信息技术服务等机构，成立第三方审核服务中心，提供DRG付费审核、基金风险预警、医保反欺诈监管等服务，实行绩效激励，按照查出违规金额一定比例进行付费，累计追回医保基金1.68亿元。”
其次，建立DRG智能监管审核系统，通过“引擎审核+人工审查”，搜索抓取可能出现的高编、高靠、多编、低标准入院、转移住院费用等涉嫌违规行为，形成“监控—惩罚—整改”治理长效机制。根据基金收支、收治病人等情况确定年度DRG付费预算，并预留一定比例风险金。
第三，每月按DRG支付规则向定点医疗机构预拨费用，每季度组织专家对医疗机构申请的特殊病例进行单议核算，年终开展清算，实现全链条基金监控。建立医保基金通报公开制度，定期分析基金主要运行指标，对指标异常的医疗机构进行预警，及时调整政策措施。
“优秀医疗资源下沉并非派遣医生到基层这么简单，而是包括监管措施和管理等整套制度体系保障配套，才能确保医疗服务能够深入基层。其中医保迈向智慧化监管尤为重要。”上海市人大代表、上海钛米机器人股份有限公司董事长潘晶告诉《瞭望东方周刊》。
钛米是国内智慧医院建设领域的“独角兽”企业，2021年入选工信部国家级专精特新“小巨人”企业。钛米机器人在医疗场景率先探索数据自动化，以手术室为例，机器人为数字底座，自动全流程追踪手术室与患者有关的手术数据，并将其与医保支付相关联。
潘晶认为，尽管通过集中采购等方式降低了医院采购药品耗材的成本，但在日常运营管理药品耗材等物资上仍需大量的运营成本；如何实现医院管理的精细化，全流程、数字化实现医疗物资采购管理、库存管理、效期管理、物流管理和质量管理，以确保医院资金的应用效率最大化和医保合规化，是医院“智慧管理”的工作重点。新技术催生的智慧医院建设解决方案应运而生。
“目前，钛米有上千台机器人在医院各类场景中广泛应用，自动化对接仓储系统与手术室终端，负责耗材等物资的配送、运输、使用和管理。这些数据对医保监管有巨大价值。”潘晶介绍，原本医保可能一个月后才能拿到的数据，现在通过机器人和人工智能算法技术参与医院内物资的调度和管理，这些信息经过脱敏处理，保证账实相符，为医保提供了更高效的监管工具和手段。
