医生，你在想什么

外科医生王兴，最近分别给一位83岁的大爷和一位23岁的女孩做了肺癌手术。两位病人刷新了他手术对象的年龄上限和下限。他接下这两台手术时心情忐忑，女孩正是被家人捧在手心的年纪，容不得差错；高龄病人容易有各种基础疾病和并发症。所幸，他们的手术都很成功。

王兴说：“大夫都有怕的事儿，怕病人出问题，也怕病人有各种各样的意见。医生绝不是凌驾于病人之上的。”

王兴毕业于北京大学医学部，先后待过4家三甲医院，始终在外科一线，和肺癌、支气管癌等疾病打交道。他可能是“最懂家属心思的医生”之一。在过去的3年里，他写了两本医学科普书，为的是告诉病人和家属怎样更好地看病。

这和王兴的个人经历有关。10年前，他的岳母确诊患有胃癌，他成了病人家属。正是身份的转变，让他体会到身为病人家属的辛酸——医生说的每一个字，病人家属可能都要琢磨好久；医生的一句检查通知，家属就要考虑其中众多的流程和细节。在“熬、扛、被教训、被教育”后，他逐渐习得医院的规矩，也额外承受着许多焦虑和痛苦。

王兴愿意公开谈论那些医生不太告诉病人，而病人及家属在意却很难直接问出口的事，让医患双方以尊重和信任的态度相向而行。

概率

为什么是我？这是很多病人确诊患有癌症后的第一反应。

王兴会直白地和病人说：“我们平均每4个人里就有一个人会得癌，我也可能会得。”

“如果你知道这是一个大概率事件，就不会产生那么强烈的病耻感。”过去，人们总试图寻找患癌的原因，但事实是，医学研究至今仍无法确切地对癌症的发病进行归因。

王兴发现，很多病人对癌症的认知来自“身边的统计学”，周围出现过怎样的病人，就得到相应的应对疾病的经验。

王兴能够理解，作为个体，病人和家属无法接受被概率选中的结局。医生的治疗，同样也是概率在幕后挥舞着指挥棒。在王兴的描述中，医生扮演的角色类似牌桌上的高手，能清楚地算出来场上打过的牌，也知道如何最大概率地取得胜利，但无法保证每一局都会赢——这是医学的局限，也是以严谨的态度对病人负责的需要。

家属的道德困境

在重大疾病面前，要做出选择的不只是病人，还有家属。而最现实的困境往往是缺钱造成的。

“在中国做一个有同理心的医生，不仅要懂人文，更要懂世俗。”医疗方案的提出不是一个纯粹的技术问题，而是在医学、经济条件、家庭关系的综合框架下，找到适合病人的最优解的过程。

还是医学生的时候，王兴发现，坐诊医生要给病人开药时，常问：“你今天带了多少钱？”然后根据患者的回答来决定开多少钱的药。那时他很不理解，但后来发现，医生其实是在度量病人的家庭经济情况，推荐更有“性价比”也更“实在”的治疗方案。

王兴见过许多家属在医疗决策中面临“道德压力”，尤其在危重症的治疗中，几乎没有一个病人家属能够幸免。

他讲了一个故事。一位癌症病人要接受免疫治疗，国产药方案的费用是3000元/周期，进口药方案的费用是1.5万元/周期，效果差异不大。病人的女儿很为难，若后续治疗效果不好，她不想因为自己选了便宜的，背上“不孝”的骂名。当时，王兴说了一句：“采购进口药需要等3个工作日，而国产药有现货。”他感到对方瞬间如释重负，并说：“那还是用那个快的吧。”将选“贵的”还是“便宜的”，转化成选“快的”还是“慢的”，王兴巧妙地让家属绕过“不尽力治疗乃至不孝”的道德陷阱，给愿意积极治疗但有经济压力的家庭，一个可以体面喘息的机会。

网上的说法

网络为医生和病人间的关系增添了变化。王兴发现，年轻的病人和病人家属，对治病过程中的知情权和决策权要求更高，主动性更强。那位23岁的女孩在问诊时，会向他抛出一些专业术语，比如肺结节的CT值和密度是多少；也会跟麻醉师说，手术做完后就不用止疼泵了，网上说，用那个东西容易导致病人呕吐。

“十多年前的病人，都是‘稀里糊涂’地进来、‘稀里糊涂’地出院，病治好了，但对病情不太清楚。现在的病人会对病情有大概的了解，跟医生有商有量。”王兴说。

但信息的过度开放，也可能对医患间的信任造成新的扭曲。信息筛选能力没那么强的人，会拿“网络问诊”的意见来跟医生反复求证，“我看网上不是这么说的”，他们没办法把病情弄明白，又不由自主地焦虑。

网络看上去消除了一些基础的信息差，但个体的差异使得就诊一旦进入深水区，信息差仍然存在。好比王兴通常会给病人提供多个手术方案，请病人在知情、同意后自主选择，但病人实际上很难做出真正专业的判断，难以理解肺叶切多少、用不同的方法切有何区别，最终还是需要医生拍板。“专业的事情交给专业的人来做，这又回到了信任的问题。病人是否能充分信任医生给出的方案？”

医疗信息的公开，与维护医生的专业性、权威性之间，需要保持一种微妙的平衡。

王兴担心的是，如果手术室有一天变得完全公开或透明，病人家属要的就会是100%的成功率，那么，哪怕0.1%的失误都会让医生面临非常强的冲击。在这种情况下，医生选择治疗方案时就会趋于保守，但不见得能让病人获益更多。“是让医生尽全力把手术做到最好，还是只做一个不出错的手术？”王兴觉得，这不是一个简单的问题。

“托关系”不如“匹配”

王兴经常被人问：看病要不要“托关系”？没有打过招呼的病人，是不是就会吃亏？

他的回答是，有了熟人的帮助，看病流程可能有所优化，比如入院速度快一些、床位安排在相对小的房间、出院时间可以商量，但对治疗方案和结果影响不大。归根结底，医生要为病人的医疗质量“买单”，每一个病人的医疗结果对主诊医生都很重要。

相比之下，王兴认为，病人和家属能否与医生有效沟通，可能比“熟人关系”对医生行为的影响更大。

王兴希望病人和家属通过了解医疗系统的运作逻辑，拥有和医生良性互动的智慧。比如，医生和病人的谈话最好是“收拢式”而非“开放式”的，直击问题的解决办法。如果想尊重一位医生，就需要尊重他的时间，体谅他要同时面对许多病人，学会在恰当的时机提出有分寸感的问题。

王兴说，有时医生和病人的相遇也是一种缘分，是否“匹配”很重要。

（莫 愁摘自《南风窗》2024年第22期，本刊节选，王 青图）