基于CBCT对上颌窦提升术所涉及解剖结构的研究进展

[摘 要] 当上颌后牙区骨量不足时，临床上通常采用上颌窦提升术来解决这一问题，然而上颌窦提升术的手术方式、手术难度、并发症的发生率和术后成骨等都与上颌窦解剖密切相关，且临床上大部分情况下主要依赖于锥形束容积体层成像技术（CBCT），因此，本文对CBCT观察上颌窦提升术所涉及解剖结构的研究进展作一综述，以期为上颌窦提升术提供理论依据。

[关键词] CBCT；上颌窦；上颌窦提升术；解剖结构

[中图分类号] R782.2 [文献标识码] A [文章编号] 1004-4949（2024）11-0192-04

Research Progress of Anatomical Structures in Maxillary Sinus Lifting Based on CBCT

NAN Zheng-bin， LI Jing-xu

（Yanbian University Hospital， Yanji 133000， Jilin， China）

[Abstract] When the bone mass in the maxillary posterior region is insufficient， maxillary sinus lifting is usually used clinically to solve this problem. However， the surgical method， surgical difficulty， incidence of complications， and postoperative osteogenesis of maxillary sinus lifting are closely related to the anatomy of the maxillary sinus. In most cases， it mainly depends on cone-beam computed tomography （CBCT）. Therefore， this article reviews the research progress of CBCT in observing the anatomical structure in maxillary sinus lifting， in order to provide a theoretical basis for maxillary sinus lifting.

[Key words] CBCT； Maxillary sinus； Maxillary sinus lifting ； Anatomical structure

随着时代的发展，种植修复技术已成为口腔医学中较常见的治疗选择之一。牙槽骨的骨量和骨质是影响种植修复成功的关键[1]。然而上颌后牙区会因上颌窦的气化和牙槽骨吸收等问题导致该区域残余骨高度不足，从而影响种植治疗的效果，大大提升了种植治疗的难度[2]。为了克服这一问题，临床上通常采用上颌窦提升术对牙槽骨进行增量。上颌窦提升术分为两种，其中一种是上颌窦侧壁开窗提升术，由Tatum H Jr教授[3]于1986年提出，操作方法是在直接视野下剥离上颌窦底黏膜，植入骨替代材料，以增加骨量，来满足种植体的植入需求，临床上通常称为上颌窦外提升术。另一种是经牙槽嵴顶的上颌窦提升术，于1994年被Summers RB教授[4]首次提出，通过骨挤压器向上敲击，使窦底发生骨折后折片向上移位，然后植入骨移植材料，提升高度，又称为上颌窦内提升术。上颌窦提升术已经被广泛证明可以增加上颌骨的残余骨高度，并使种植体拥有良好的长期预后。然而上颌窦提升术的成骨效果与预后和上颌窦宽度、自然孔等上颌窦解剖学特征密切相关，成功的操作过程又依赖于术前对上颌窦动脉、侧壁厚度、窦底形态等上颌窦解剖结构的仔细评估，并且临床上主要依赖于CBCT观察上颌窦的解剖结构。基于此，本研究对近年来CBCT观察上颌窦提升相关的解剖结构的研究进展作一综述，以期为临床应用提供理论依据。

1 自然孔

上颌窦是一个呈金字塔形的骨腔，内有窦膜，也称为施耐德膜（schneiderian membranes）。该膜通过上颌窦中的自然孔（natural ostium，NO）与鼻上皮相连，自然孔负责上颌窦的引流和通气，维持上颌窦的生理状态[5]。通常，上颌窦只有1个开口，但有时可见开口于中鼻道的上颌窦副开口（accessory maxillary ostium，AMO），但此种情况较为少见[6]。自然孔位于上颌窦的上内侧，它的阻塞可能导致上颌窦出现病理状态[7]。？im？ek Kaya G等[8]报道上颌窦底到自然孔的平均高度为28.2 mm，Sakuma S等[9]报道上颌窦底到自然孔的平均高度为33.3 mm，这些结论显示自然孔距上颌窦底的距离偏长，或许不是上颌窦提升后病理改变的潜在危险因素，然而当骨替代物过度移植至接近自然孔正下方、原有黏膜增厚以及术后黏膜增厚可使自然孔或上颌窦副开口的通畅降低或阻塞，通过阻碍上颌窦的通气和引流引起炎症或感染过程，导致上颌窦炎[10]。然而国内关于自然孔的研究尚少，需要更多的研究去了解其解剖学特征。

2 上颌窦底形态

上颌窦提升术中上颌窦底黏膜的剥离难度和穿孔率与上颌窦底的解剖形态息息相关。

在过去的文献中，有很多种上颌窦底的形态分类，但是2018年Niu L等[11]将上颌窦底形态分为以下5种类型：①窄锥形；②锥形；③卵圆形；④方形；⑤不规则形（牙根凸入上颌窦、上颌窦间隔、上颌窦底不平整）和亚型（无隐窝，颊窦隐窝，窦鼻隐窝），并发现最常见的类型是窄锥形和锥形，其中窄锥形约占88%。在第一磨牙位置，最常见的类型与前磨牙位置相同，锥形和卵圆形在第二磨牙位置最常见。其分类方法全面，可以概括大多数上颌窦底形态，并且给出了各种分类下的手术建议。翟财红[12]进一步研究表明，整体而言，窄锥型占比最少，仅为3.71%；再者依次为不规则型、平坦型、锥型和卵型，占比分别为4.47%、5.37%、28.52%和57.93%，性别、年龄、无牙位点与上颌窦底形态分型均无统计学相关性。两项研究用了同一种分类方法，但是结果不尽相同，这可能是由于民族和地区的不同影响了结果，使用这种分类方法的文献研究较少，仍需要进一步验证。Marin S等[13]的研究表明，上颌窦底形态与黏膜穿孔的发生率显著相关。上颌窦轮廓较窄且呈锥形时，窦膜穿孔发生率较高。其原因是，在这种轮廓的窦中，将上颌窦黏膜从窦底分离时可能会因狭窄的视野和操作手术器械的困难使手术复杂化。

3 上颌窦底宽度

上颌窦的宽度与新骨的形成密切相关，较宽的上颌窦，会抑制骨移植材料形成新骨，导致骨移植术后愈合时间的延长[14]。然而，在上颌窦狭窄的情况下，颊腭侧骨壁形成的角度小、距离短，因此骨移植材料更容易获取良好的血供，有利于成骨细胞迁移和分布所需的时间相对较短，促进了种植区成骨的速度，使其快速增长，根部吸收量也相对较少，更有利于获得满意的骨移植稳定性。此外，窦膜的张力受到上颌窦的宽度和角度的影响，当上颌窦高度提升时，上颌窦宽度较大的情况下，内膜张力更大，可促进骨材料的吸收。相对较窄的上颌窦，两侧的骨壁能够稳定支撑骨移植材料，减少骨材料塌陷的风险，有助于保持原有的骨量，获得良好的骨壁支撑效果，确保术后骨移植的稳定性[15]。Zheng X等[16]的研究证实了这一点，该研究发现上颌窦移植物骨吸收与上颌窦底的宽度呈正相关。Jang HY等[17]的研究也表明，在手术后测量种植体根尖端水平的窦宽分别≥16.0 mm、>12.1 mm、<12.1 mm和<11.3 mm时，0%、29.9%、95.7%和100%的移植物与上颌窦壁接触。该研究认为，在较窄的上颌窦中，移植物与内侧壁接触的比例趋于增加。Avila G等[18]和Lombardi T等[19]均测量了上颌窦的宽度，并得出上颌窦提升后重要骨形成的百分比与窦宽成反比的结论。

有研究表明[20]，上颌窦的宽度与年龄没有相关性，但也有研究表示存在差异。众所周知，上颌窦在童年和青少年时期会随着发育而增大，但对成人和老年人的变化描述很少。从性别上来看，绝大多数结果表明男性上颌窦的宽度比女性大，并且每个种群都有不同的形态特征，均受到遗传和环境因素的影响[20]。

4 上颌窦侧壁厚度

另一个影响上颌窦提升术手术难度的因素是上颌窦外侧壁厚度。当上颌窦外侧壁过薄时，稍有不慎就有可能出现黏膜穿孔破裂。但如果其过厚，就会增加剥离上颌窦黏膜的难度，延长手术时间，并且也会增加穿孔的风险。

不同研究针对上颌窦外侧壁厚度的研究结果都不尽相同。Kiakojori A等[21]发现，有牙颌上颌窦侧壁平均厚度为（1.31±0.30）mm，无牙颌为（0.95±0.26）mm，第一磨牙处大于第二前磨牙和第二磨牙，并且平均侧壁厚度随着窦底距离的增加而增加。由于年龄的增长会导致上颌窦气化并使上颌窦腔不断增大，上颌窦侧壁越来越薄，因此可以推测上颌窦外侧壁的厚度也跟年龄有关，年轻人会更厚[22]。Arman C等[23]对30具头颅进行研究后发现左右上颌窦外侧壁厚度无显著差异性。Alqhtani NR[24]等在比较男女上颌窦外壁厚度时发现无统计学差异。罗志强等[25]通过比较新疆地区汉族及维吾尔族人群上颌窦外侧骨壁厚度发现，第一磨牙处上颌窦外侧骨壁最厚，向两侧逐渐变薄，并且种族、有无牙情况对上颌窦外侧骨壁厚度并无太大影响，但不同牙位及个体间具体骨厚度表现出较大的差异。该研究结果与Kiakojori A等[21]研究结果类似。由此可见第一磨牙处上颌窦侧壁颊骨厚度较厚，进行骨开窗时难度相应增加，黏膜穿孔风险相对较高。

5 上颌窦动脉

上颌后牙、侧壁及其黏膜下组织的血液供应来自上牙槽后动脉和眶下动脉，二者都是上颌动脉的末端分支，水平吻合。上牙槽后动脉通过骨、内外两种方式与眶下动脉吻合。上牙槽后动脉的骨内支称为上颌窦动脉，可供应上颌窦侧壁中段、上颌窦黏膜和后牙[26]。根据解剖特点上颌窦动脉走形与上颌窦外提升术式的开窗区附近，可以引起术中出血，虽然通常不危及生命，但仍可能影响手术的视野，增加窦膜穿孔的风险，干扰移植材料的放置[27]。因此，在进行任何上颌窦外提升手术之前，必须进行彻底的影像学检查。

有学者[28]在对2013年到2018年的文献进行综述时发现上颌窦动脉在尸检研究中的检出率为100%，在CBCT上的检测率为32%到93%不等。直径为0.91～3.6 mm，上颌窦动脉距窦底、牙槽嵴顶的距离分别为7.38～9.97 mm、14.6～18.66 mm，并发现年龄并不影响检出频率以及解剖特征，但应注意性别。此外，大部分研究表明[29，30]，上颌窦动脉的最常见位置是骨内型，其次是窦内型，最少发现的是骨外型。

6 讨论

上颌窦提升术所涉及的的解剖结构很多，术中上颌窦底形态、上颌窦侧壁厚度、上颌窦动脉等解剖结构均影响着手术难度、黏膜穿孔等并发症的发生，术后自然孔、上颌窦宽度等解剖结构影响愈后和成骨，并且自然孔、上颌窦底形态等解剖结构还需要更多的研究去发现其解剖特点，予临床制定合适术式，减少术中并发症，提高种植成功率提供科学可靠的理论依据。

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收稿日期：2024-4-2 编辑：吴含