童安荣主任治疗痛风性肾病临证经验

【摘 要】 痛风性肾病因其临床具有反复发作、病程周期长的特征，给临床诊疗工作带来了一定程度的挑战，又因其病因病机的复杂性及不可治愈性，众医家在治疗时尚无确切临床诊疗依据。童安荣主任通过长期临床实践经验，总结出痛风性肾病为本虚标实之候，其中主要与肾虚关系最为密切，标实则多为湿、热、淤胶结所致，以滋肾清利法治疗能有效改善患者的临床症状和保护肾功能。现附验案1例，介绍童安荣主任治疗痛风性肾病的临证经验，以资佐证。

【关键词】 痛风性肾病；滋肾清利；肾虚湿热型；临床经验

【中图分类号】R259

【文献标志码】 A""" 【文章编号】1007-8517（2024）14-0090-04

DOI：10.3969/j.issn.1007-8517.2024.14.zgmzmjyyzz202414017

Dr Tong Anrong’s Experience in the Treatment of Gouty Nephropathy

WANG Xiaojuan WANG Xiaoyun GAO Zhihao XIE Yuxuan TONG Anrong△

Ningxia Hospital and Research Institute of Traditional Chinese Medicine， Yinchuan 750021，China

Abstract：Due to its clinical characteristics of recurrent attacks and long disease course， gouty nephropathy poses certain challenges to clinical diagnosis and treatment. Moreover， due to the complexity and incurability of its etiology and pathogenesis， there is currently no definitive clinical diagnostic and therapeutic basis. Director Tong Anrong has summarized his clinical experience and concluded that gouty nephropathy is mainly related to kidney deficiency， with dampness， heat， and stasis being the main pathological factors. Treating it with nourishing the kidneys and promoting diuresis can effectively improve clinical symptoms and protect kidney function in patients. A case study is attached to present Director Tong Anrong’s clinical experience in treating gouty nephropathy as supporting evidence.

Key words：Gouty Nephropathy; Kidney-tonifying and Dampness-clearing Method; Kidney Deficiency and Dampness-heat Pattern; Clinical Experience

痛风性肾病（gouty nephropathy，GN）是因多种原因导致人体内嘌呤代谢机制的紊乱，造成机体内嘌呤生成过多或者不能正常代谢后，体内进而堆积过多的尿酸逐步形成尿酸结晶，若沉积于肾脏，可使肾脏发生进行性损害后产生一系列临床综合征［1］。根据流行病学调查显示［2］，该病的发生主要由于现代化饮食结构改变等一些因素造成，如长期高嘌呤饮食、嗜食肥甘厚味以及长期过量酗酒等因素。目前来看，该病已经呈现逐年增长并且有年轻化的趋势，该病也可与高脂血症、高血压病、糖尿病等疾病并见，痛风性肾病因其发病人群迅速增加，已经名列糖尿病疾病之后［3］。该病的特征是反复发作，病程周期长，这为临床诊疗工作提出了一定程度的挑战，又因其病因病机的复杂性，不可治愈性，众医家在治疗时尚无确切临床诊疗依据。童安荣主任医师作为全国名中医，研究并诊治肾脏病多年，总结出通过滋肾清利法用以延缓痛风性肾病的进程，保护改善肾功能及治疗并发症，体现出良好的临床疗效，现介绍如下。

1 病因病机

中医学根据痛风性肾病临床特点及症状，将其归属于“腰痛”“石淋”“水肿”“痛风”“虚劳”等范畴。《素问·痹论》中指出：“风、寒、湿三气杂至，合而为痹，其风气胜者为行痹，寒气胜者为痛痹，湿气胜者为着痹也。”［4］朱丹溪在《格致余论·痛风》中记载：“痛风者，大率因血受热己自沸腾，其后或涉冷水，或立湿地，或扇风取凉，或卧当风，寒凉外搏，热血得寒，污浊凝涩，所以作痛，夜则痛甚，行于阴也。”［5］明代张景岳在《景岳全书》中提到“自内而至者，以肥甘过度，酒食无节，或多食乳酪湿热等物，致令热壅下焦，走注足胫，而日见肿痛”［6］。明代龚廷贤在《万病回春·痛风》记载：“痛风者，遍身骨节走注疼痛也。谓之白虎历节风，都是血气、风湿、痰火，皆令作痛。”［7］

童安荣主任认为，GN的病因病机复杂、多变，饮食不节、先天不足，外感六淫邪气，七情内伤皆可导致其发生。但究其根本，本病为本虚标实之病，其中本虚多为脾肾两虚，其中又与肾虚关系最为密切。标实则多为湿、热、瘀。

肾为先天之本，藏精气而主水主骨，元阴元阳所藏之地，而肾之所藏元阳，又为人体阳气之根本，其元阳对各个脏腑组织起到温煦推动的作用。若禀赋不足，或年老体衰，或后天耗伤，导致元阳虚损，肾气不足，则气化不利，蒸化无源，开阖失司，津液代谢障碍，湿浊水饮不得排出体外，壅遏形成水湿之邪；《素问·水热穴论》说：“肾者，胃之关也，关门不利，故聚水而从其类也……聚水而生病也。”［8］肾主一身之阳，若肾阳充盛，则脾阳亦暖，若肾阳衰微，则脾阳亦微。脾肾两脏密切相关，相互为用，相互影响，脾司运化，需肾阳的温煦，肾藏精生髓，需脾所化水谷精微的滋养。《傅青主女科》中云：“脾为后天，肾为先天，脾非先天之气不能化，肾非后天之气不能生。”［9］脾阳赖于肾之元阳蒸腾，元阳虚损，则不得温煦脾阳，则脾为湿困；阴水自盛又致使元阳被湮，则脾阳亦虚，故而水谷不化，津液失布，水湿内聚，变生湿浊之邪。故究其本因，元阳虚损，肾气不足，不得温煦脾阳，久则脾虚，是导致体内水液代谢障碍、病理产物堆积、变生湿热的根本原因所在。《杂症会心录》说：“肾气充实……内湿何由而生，脾元健运……外湿无由而入。”［10］故临床中的大部分患者都有腰腿酸痛、小便清长，以及渴不欲饮、口中黏腻等脾肾两虚的临床症状［11］。

肾气不足则脾损，脾损则肾无所充养，而肾亦亏。两脏虚损，精无所藏，血无以化，气无所生，水无以行，水湿更易凝聚，乃成湿浊。郁滞经脉，久而化热，煎熬血液，久炼成瘀，流注关节、肌肉、筋骨、经络，或成溢流膏脂，侵渍血脉脏腑，以成本病及变证。石寿棠在《医原》中说：“湿之本气多从内受，总由脾肾阳虚，不能化水所致，故先伤地气，后及天气。”［12］是说脏腑强盛，则湿浊难生，脏腑虚损，则湿浊亦生。故脏腑虚损，湿热变生是本病的主要病机。

2 临证经验

2.1 急则治其标 GN急性期多以湿、热、瘀，或单独为病或相互交，并且长期病变及肾，肾之元阳被湮，元阴虚耗。因此在治疗急性期当以清利湿热、救其被湮之元阳，补其虚耗之元为主。《医方集解》也有“湿每能生热，热亦能生湿……在里在下，宜渗泄，里虚者，宜实脾”的记载［13］。因此在治疗时，以补益肾气，清热利湿为主，如选用大剂量黄芪、山药、牛膝等以补益肾气，以地黄、山萸肉以补益肾阴而阴阳互生互用；以大剂量地黄，配以泽泻、茯苓、黄柏、薏苡仁以通腑泄浊、清利湿热。

2.2 缓则治其本 本病为本虚标实之病，久病及肾，脾气亦亏，故童安荣主任认为在缓解期多为健脾益气为主，先天虚后天充养，脾气足则水谷运化有度，充养肾气，二则脾气渐复，可助水液运行，则湿浊不聚。故在此阶段除以山药、党参补益脾气之外，又以白术、白扁豆等健脾益气助其运化；湿浊留滞经脉之瘀滞不可尽除，故活血化瘀、舒经通脉贯穿疾病治疗后期。如童安荣主任善用红花、丹参等活血化瘀，以绵萆薢、络石藤等舒经通脉。

2.3 辅以升清降浊 慢性肾脏病，童安荣主任将升清降浊思路贯穿疾病始终，升以升举清阳，降以降脏腑湿浊。在痛风性肾病中，患者肾功能损伤后，肾脏元阳被湮，肾之元阳上以充养脾阳，脾阳上以滋心阳，故肾阳为一身阳气之根本。在治疗中，以大剂量黄芪重补肾阳，以培育正气，以蝉蜕、僵蚕升举清阳，中焦为气机升降之枢纽，配以姜半夏、枳壳通降气机，使升降有序。患者病程日久，体内积聚大量痰浊水湿而化热，重用地黄以润肠通便，又辅以茯苓、泽泻、薏苡仁、黄柏祛其湿热痰浊，故而清者升，浊者降。西医学研究［14］表明以童安荣主任升清降浊用药思路可降低患者的血肌酐及尿蛋白水平。

3 典型病例分析

患者赵某，男性，32岁，宁夏吴忠市盐池县人，职员，2022年3月9日初诊。主诉：左侧足趾关节关节肿痛8年，加重伴腰部酸痛下肢浮肿1月余。患者8年前饮酒后出现左足趾关节肿痛，患者遂就诊于当地医院，查肾功能：UA：612 μmol/L，余检查结果未见异常。予以非布司他片口服后症状好转，期间患者病情反复，每因关节酸痛口服非布司他片均能缓解，未规律复查血尿酸水平。1月前患者因进食海鲜后左侧足趾关节关节疼痛加重，伴腰部酸痛、下肢浮肿，于当地医院查肾功能：UA：863 μmol/L，SCR：214 μmol/L；尿常规：PRO：2+，BLD：1+，诊断为痛风性肾病， 以非布司他、肾炎康复片、肾衰宁等药物对症治疗后，患者症状未见好转。现患者为求进一步诊治，遂求治于童安荣主任。刻下症见：患者左足趾关节肿痛，拒按，伴活动受限，腰酸乏力，下肢浮肿，口中黏腻，渴不欲饮，纳食尚可，眠可，小便频，尿中有泡沫，未见肉眼血尿，大便黏腻不爽。舌质暗，苔黄腻，脉沉细。辅助检查：血常规：WBC：10.2×109/L；NEU：7.2×109/L；肾功：UA：533.6 μmol/L；SCR：232 μmol/L；尿常规：PRO：2+，BLD：1+。西医诊断：痛风性肾病。中医诊断：痛风（脾肾气虚、湿热瘀阻证）。治疗上以以滋肾清利为法，处方如下：生黄芪45g，党参15g，山药30g，姜半夏12g，枳壳15g，地黄20g，山萸肉15g，蝉蜕6g，僵蚕6g，丹皮15g，茯苓20g，泽泻15g，苍术15g，黄柏6g，牛膝30g，薏苡仁30g，鸡血藤15g，海风藤15g，络石藤15g，14剂，水煎服，每日1剂，每剂400 mL，分早晚温服。嘱优质低蛋白饮食，禁饮酒，忌海鲜、动物内脏、豆制品等高嘌呤食物。

2022年3月24日二诊：患者诉左足趾关节肿痛、腰酸乏力减轻，纳食欠佳，夜寐可，二便调。舌质暗，苔白略厚，脉沉细。予初诊方去泽泻，苍术；加白扁豆30g、麸炒白术20g、红花12g、丹参12g、当归尾12g。以上方剂继续服用14剂，每日1剂，用法同前。

2022年4月9日三诊：患者诉无明显关节疼痛症状，关节附近无红肿，偶有腰酸、乏力，[JP3]纳食可，二便调。复查血象正常，肾功：UA：412.6 μmol/L，SCR：197 μmol/L；尿常规：PRO：1+，BLD：1+。在二诊原方基础上，减丹皮、黄柏。加绵萆薢15g、葛根15g、伸筋草15g。以上方剂继续服用14剂，每日1剂，用法同前。后以此方连服3个月，患者SCR波动在153～169 μmol/L，PRO波动在0～1+，BLD长期存在1+，随访至今，病情未进一步进展。

按语：童安荣主任认为本病属肾虚湿热证型者居多，故在治疗过程中，急则清其湿热，缓则补其本虚。本案为青年患者，患者久病及肾，病情复杂，病势较急，又兼肾元虚损，当急以救被湮之元阳，方用生黄芪、山药补益肾气，以充元阳，以地黄、山萸肉，滋其肾阴，阴阳互生互用；二者大剂量地黄可通腑降浊。患者湿热瘀滞，当制水实脾以救被湮之元阳，方用茯苓、泽泻、苍术、薏苡仁来制水实脾，救其元阳；又以党参益气健脾运化水液；牡丹皮以清热凉血、活血化瘀。患者关节红肿热痛，当以苍术、黄柏、牛膝、薏苡仁以祛其湿浊，清其热邪，除其痹痛；苍术可治湿热痹痛；黄柏走下焦除肝肾之湿热，清解久瘀湿热之邪；牛膝补益肾气，同时引火下行，祛其郁结火热邪，除其离经恶血，又可强其腰脊；薏苡仁运用可除其痹，兼可利水渗透湿，健脾止泻，排脓散结。病久则血脉瘀滞，经络不通，因此，在补虚驱邪基础上，辅清热通络，活血化瘀，方可使气机得行，血脉得运，痹痛则止。鸡血藤可补血、活血、通络；海风藤可祛风湿，通络止痛；络石藤祛风通络，凉血消肿，可消GN所致关节热肿；又以蝉蜕、僵蚕以升举清阳，配以地黄、茯苓、泽泻等取其升清降浊之意；以枳壳、姜半夏降其胃气，舒转中焦气机，助脾胃大气流转推陈出新。二诊时元阳渐复，此时应缓则治其本，主以健脾以充养先天，并调补虚损之体，现患者肿痛渐消，邪去大半，故减利水之泽泻，苍术；患者脏腑虚损，故滋肾之时，加以健脾之药白扁豆、麸炒白术用以培土制水；患者久病则血脉瘀滞，故加红花、丹参、当归尾以增强活血通脉之功，又可活血化瘀以祛除瘀滞。三诊时患者急症以除，虽肾气减充，脾气减复，但患者脏腑长期处于虚损状态仍未彻底纠正，此时当以长期滋肾健脾以健运脾气，充养肾气。患者经络长期病理产物瘀滞恐一时难尽，后期辅以清利残留经络之余邪。故在二诊原方基础上，减其清热利湿药之丹皮，黄柏，继续以生黄芪、党参、山药、山萸肉等滋肾健脾，辅以绵萆薢、葛根、伸筋草以舒筋通脉，祛其瘀滞经络之余邪，以复其用。此案患者因其病因病机的复杂性，故在疾病初始阶段，在清热利湿祛其湿浊之邪的同时，急投大剂量黄芪温阳补气以救被湮之元阳为本案诊疗别出心裁之处。童安荣主任认为，在面对急重症痛风性肾病患者时，不仅要考虑到患者体内胶结难解的湿浊，还应考虑到患者脏腑功能是否已虚损致极，若虚损致极，必投以大剂量补益药如黄芪等以救元阳，方可再继续治疗，否则以常规补益脾肾之法恐难以纠正，甚至恐延误患者病情。故在诊疗时当以细查微辨，方可取得良好的治疗效果。

4 小结

痛风性肾病因其尿酸结晶对肾脏的损害，在治疗上因其病因病机的复杂性，治疗时有一定难度，并且病情持续发展下去也将会进一步加重患者病情转至透析状态，对造成极大的心理及经济负担，故通过中医临床准确把握病因病机，层层抽丝剥茧，将逐步改善患者病情。本案以滋肾清利为法，通过补益肾气，清利湿热痰浊，辅以活血化瘀、舒经通脉，急则治其标，缓则治其本，标本兼治，达到了很好的治疗作用。

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（收稿日期：2023-10-17 编辑：徐 雯）