基于优劣尺度法的老年人居家照护服务选择偏好及支付意愿分析

【摘 要】 目的 探析老年人对居家照护服务的选择偏好及支付意愿，为推动长期护理保险制度及养老服务健康发展提供参考。方法 基于优劣尺度法设计问卷，通过条件Logit回归分析老年人对居家照护服务各属性的选择偏好及老年人个体特征对其偏好的影响，并计算支付意愿。结果 以个人自付额为参考，老年人对居家照护服务的选择偏好为：服务内容＞服务质量＞是否对服务过程进行监督或收集反馈意见 （P均lt;0.05）。其中，老年人更偏好兼具生活照料和医疗护理的服务内容、较高的服务质量、能够进行监督或收集反馈意见的服务过程，并愿意为此分别多支付318.496元、767.508元、617.512元。老年人居家照护服务需求程度、子女数量和月均收入的差异会影响其选择偏好。结论 居家照护服务发展应着力于居家医疗护理服务推广、服务质量提高和服务过程精细化管理。

【关键词】 居家照护服务；老年人；选择偏好；支付意愿；优劣尺度法

中图分类号：R197.1""" """"""文献标识码：A

Analysis of Elderly Individuals' Choice Preference and Willingness to Pay for Home Care Services Based on Best-Worst Scaling/XU Yue，LI Yuchang，CHEN Xingyu，et al.//Chinese Health Quality Management，2024，31（8）：23-29

Abstract Objective To explore the choice preference and payment willingness of older adults for home care services， and provide reference for promoting the healthy development of long-term care insurance system and elderly care services. Methods A questionnaire was designed using the best-worst scaling method. Conditional Logit regression was used to analyze the choice preference of the elderly for each attribute of home care service and the influence of individual characteristics of the elderly on their preference， and the willingness to pay was calculated. Results Using out-of-pocket costs as reference， elderly individuals ranked the importance of various attributes as follows： service content gt; service quality gt; supervision or feedback in service provision （all Plt;0.05）. Specifically， elderly individuals preferred service content that combines daily living assistance and medical care， higher service quality， and service provision that allows for supervision or feedback， and they were willing to pay an additional ￥318.496， ￥767.508， and ￥617.512， respectively， for these attributes. The" demand of older adults for home care services， the number of children and the average monthly income would affect the choice preference of the elderly. Conclusion "The development of home care services should focus on promoting home-based medical care services， improving service quality， and enhancing the fine management of service processes.

Key words Home Care Services;Elderly Individuals;Choice Preference;Willingness to Pay;Best-Worst Scaling

Firstauthor's address School of Health Policy and Management， Chinese Academy of Medical Sciences amp; Peking Union Medical College， Beijing， 100730， China

国家统计局数据显示，截至2022年底，我国65岁及以上老年人口有2.1亿，占全国总人口的14.9% ［1］。其中，失能老年人数量在增加。据预测，到2030年，我国失能老年人总数将增加至约7 000万人［2］。受家庭结构小型化和独生子女政策的影响，传统以家庭为基础的老年照护体系越来越难以充分发挥作用［3］。为有需求的老年人提供充分有效的照护服务，成为我国面临的重要挑战［4-5］。2016年，我国在15个城市开展长期护理保险制度试点工作，旨在为长期失能人员的生活照料及与之密切相关的医疗护理提供资金或服务保障。其中，居家照护服务，即由经过专业培训的服务人员上门为失能老年人提供照料服务，是长期护理保险待遇保障的重要组成部分［6］。2017年，《 “十三五”国家老龄事业发展和养老体系建设规划》提出，应建立“居家为基础、社区为依托、机构为补充、医养相结合” 的养老服务体系［7］。2020年，长期护理保险制度试点范围扩大至49个城市［8］。居家照护服务正逐渐成为老年人的重要照护方式［5，9-11］。

偏好反映了个体对选择居家照护服务因素的倾向。目前，关于老年人居家照护服务偏好研究集中在讨论不同老年人个体特征及环境因素对其偏好的影响，或者仅测量老年人对居家照护宏观模式的偏好，较少涉及居家照护服务具体属性层面［4，10-11］。通过科学的方法全面测量老年人对于居家照护服务的选择偏好，能够更好地了解老年人照护服务需求，从而为居家照护服务包设计提供参考依据。

在医疗卫生领域，陈述性偏好方法常被用于获取患者偏好信息，其中离散选择试验（Discrete Choice Experiment， DCE）和优劣尺度法（Best-Worst Scaling， BWS）具有代表性［12-13］。DCE主要通过让受访者从多个选项集中选择最优选项来分析受访者偏好，目前已广泛应用于医药卫生领域［14-19］。BWS是DCE的变体，最初由Finn A和Louviere JJ［20］引入，主要通过让受访者同时确定每组场景中的最佳和最差项目（属性或水平等）来获得受访者偏好信息［13，21-22］。相较于DCE，BWS提供给受访者的是单个属性与水平，而不是整个选项集，其允许研究人员估计各个属性在相应水平上的平均效用［9，23］。研究［23-24］表明， BWS 不仅可以获得更多的偏好信息，而且可以减轻受访者问卷填写负担。本研究引入BWS方法，测量老年人居家照护服务选择偏好，为优化居家照护服务，推动长期护理保险制度及养老服务长效发展提供参考。

1 资料与方法

1.1 问卷设计

首先，参考国内外文献［4，25-32］，初步选取可能影响老年人居家照护服务选择偏好的属性及水平，包括是否提供整合型服务、服务质量、是否对服务过程进行监督或收集反馈意见、个人自付额、服务内容定制、是否开展线上服务、是否应用智能养老设备等7个属性。

其次，制作专家咨询问卷，邀请来自高校、非政府组织、企业的9名专家对7个属性及其水平进行打分和讨论。所有专家都具有＞5 a居家养老领域工作经验，大部分拥有博士学位且具有高级职称。根据专家评分，使用分界阈值公式求得阈值，筛选出高于阈值的属性［33］。

第三，随机选取一个社区卫生服务中心，采用便利抽样法，对16名老年人进行预调查，以了解老年人对居家照护服务各个属性的偏好及认知。结果发现，由于认知能力下降，老年群体（尤其是失能老年人）作答问卷较为困难。根据已有的DCE和BWS研究，属性数量一般为4个～5个［34］，每个属性的水平≥2个即可进行分析［23，35］。因此，结合预调查结果，为了减轻受访者问卷填写负担，尽可能提高问卷应答率和应答效果，共纳入了4个属性，每个属性包含2个水平（见表1）。具体如下：（1）服务内容。丹麦和意大利的两项关于老年人照护服务偏好的研究均将服务内容纳入必要属性［28， 36］。本研究在此基础上，结合我国居家照护服务实际情况，参考《养老产业统计分类》和长期护理保险相关政策文件，经专家咨询和预调查后，确定了2个属性水平；（2）服务质量。Lehnert T等［31］在对德国家庭和社区长期护理服务的偏好研究中纳入了护理质量属性，水平为足够、满意、高和非常高。本研究经专家咨询和预调查，确定水平为一般和较高；（3）是否对服务过程进行监督或收集反馈意见。Nikbakht Nasrabadi" A等［37］在分析居家照护服务模式时明确提出服务监督的重要性，本研究以“是”和“否”作为属性水平；（4）个人自付额。目前，国际上大多数居家照护服务偏好研究都列入了自付额这一属性，并以此计算老年人支付意愿（Willingness to Pay，WTP）。本研究参考我国长期护理保险制度相关报销标准以及专家意见，纳入较高（800元/月）和较低（500元/月）2个水平［28，29，31，38-40］。

最后，通过SAS 9.4软件进行正交主效应设计，构建平衡（即每个属性水平的呈现次数相等）且正交（即属性水平不相关）的选择集［35，41］，包含8个选择问题。考虑到老年群体（尤其是失能老年人）的问卷作答能力，将选择问题随机平分到4个版本的问卷中，每个版本由2道BWS组合题和1道逻辑

纠错题组成，每名受访者仅需回答1个版本的问卷。若受访者逻辑纠错题选择错误，则该问卷被视为无效问卷。

1.2 数据来源

于2023年4月-5月，在北京市随机抽取6个社区卫生服务中心，委托中心医护人员对其服务的gt;60岁老年人开展调查。对于能力完好的老年人，采取便利抽样法，在社区卫生服务中心门诊进行问卷调查；对于存在失能的老年人，由社区卫生服务中心医护人员上门调查。目前，BWS对最佳样本量尚无定论［13，42］。Lancsar E等［43］提出，每个版本的问卷应有≥20个受访者作答。据此，本研究只需80份问卷即可满足要求，最终共收回问卷142份，有效问卷112份。本研究已通过首都医科大学医学伦理委员会批准（批准号：2020SY047）。

1.3 统计分析方法

第一步，使用Excel软件录入数据，采用成对模型进行编码。作为一种选择实验方法，BWS的理论基础为随机效用理论，即假设个人作出的选择主要取决于他们感知的效用［23］。基于此，参考Aizaki H等［35］研究，使用成对模型对数据进行编码。成对模型假定受访者选择的两个水平间的效用差异代表所有组合中最大的效用差异［23］。其属性变量的取值为：如果该属性中任何水平在可能的配对中被视为“最好”，则该属性取1；如果该属性中任何水平在可能的配对中被视为“最差”，则该属性取-1；除此之外则取0。例如，“提供医疗护理和生活照料服务”为最优项，“不对服务过程进行监督或收集反馈意见”为最差项，则“服务内容”属性编码为1，“是否对服务过程进行监督或收集反馈意见”属性编码为-1，其他属性编码为0；相应的，“提供医疗护理和生活照料服务”水平和“对服务过程进行监督或收集反馈意见”水平编码为1，“仅提供生活照料服务”和“不对服务过程进行监督或收集反馈意见”水平编码为-1。

第二步，使用Stata 17.0软件对编码后的数据进行条件Logit回归分析，探讨老年人对各个属性及相应水平的偏好，并根据回归结果计算WTP。进行条件回归分析时，需指定一个属性作为参照项，这个参照项的回归系数为0，其他属性变量的回归系数基于参照项进行计算［35，44］。参考殷悦等［44］和Hole AR［45］研究方法计算WTP。选择实验中，WTP计算方式为各属性水平的系数除以价格系数的负数。首先，将个人自付额的不同水平作为自变量，将个人自付额中各水平的Logit回归系数作为因变量，进行线性回归分析，得到个人自付额系数；其次，将其他属性中各个水平的Logit回归系数除以个人自付额系数，得到老年人不同属性下不同水平的WTP。

第三步，在条件Logit模型中纳入交互项进行异质性分析，了解老年人居家照护服务选择偏好如何受到其社会人口学及健康状况特征的影响。既往DCE和BWS研究中，往往采用在回归中纳入交互项的方法来分析异质性［3，46］。基于此，本研究将年龄、月均收入、子女数量、居家照护服务需求程度和健康状况等老年人特征与各个属性水平的交互项纳入条件Logit模型进行分析［3， 47-51］。为便于解释模型结果，将月均收入重新编码为“低于平均月收入水平”和“高于平均月收入水平”的二分类变量。

2 结果

2.1 样本特征（表2）

2.2 选择偏好

在属性层面，个人自付额为最差（影响最小）的属性，将其设为参考变量，进行回归分析。结果显示，老年人对居家照护服务的选择偏好为：服务内容＞服务质量＞是否对服务过程进行监督或收集反馈意见＞个人自付额（P均＜0.05）。见表3。

2.3 支付意愿

结果显示：相较于仅提供生活照料，老年人偏好兼有生活照料和医疗护理的服务内容，并愿意为此多支付318.496元；相较于一般的服务质量，老年人偏好较高的服务质量，并愿意为此多支付767.508元；相较于不对服务过程进行监督或收集反馈意见，老年人偏好对服务过程进行监督或收集反馈意见，并愿意为此多支付617.512元；相较于个人自付额为800元/月的居家照护服务，老年人更偏好个人自付额为500元/月的服务。见表3。

2.4 异质性分析

由表4可知，关键属性水平的回归系数为正且具有统计学意义（P＜0.05），说明选择偏好分析结果相对稳健。此外，仅是否对服务过程进行监督或收集反馈意见与居家照护服务需求程度、服务质量较高与子女数量、服务质量较高与收入情况等3个交互项显著。即，不需要居家照护服务的老年人更偏好于对服务过程进行监督或收集反馈意见的居家照护服务，1个子女的老年人更偏好于服务质量较高的居家照护服务，高于平均月收入水平的老年人更偏好于服务质量较高的居家照护服务。

3 讨论

随着长期护理服务体系的发展和长期护理保险制度的逐步推广，居家照护服务将成为越来越多老年人的选择。如何更好地提供居家照护服务，需要充分考虑老年人群的选择偏好。本研究通过BWS分析老年人对居家照护服务的服务内容、服务质量、是否对服务过程进行监督或收集反馈意见以及个人自付额的偏好程度。

本研究结果显示，在属性方面，以偏好程度最小的个人自付额为参考，老年人对服务内容最为重视，其次为服务质量，而后为是否对服务过程进行监督或收集反馈意见。在不同属性的不同水平方面，老年人更倾向于兼具生活照料和医疗护理、高质量以及对服务过程进行监督或收集反馈意见的居家照护服务，并愿意为此分别多支付318.496元、767.508元、617.512元。这提示，当前老年群体最为迫切的需求在于加快完善居家照护服务内容，居家照护服务类型亟待从生活照料的基础型转向兼有医疗护理的整合型。2020年12月，国家卫生健康委和国家中医药管理局联合发布《关于加强老年人居家医疗服务工作的通知》［52］。2023年8月，试点实施长期护理保险3年的北京出台了《关于印发北京市加强老年人居家医疗服务工作实施方案的通知》［53］。这都反映了医养结合的居家照护服务是我国老年照护服务体系的发展趋势。同时，老年群体对居家照护服务质量的重视仅次于服务内容，并且愿意支付最多的费用将服务质量水平从一般升级为较高，说明老年人对于高质量居家照护服务具有付费潜力。此外，老年人对于居家照护服务过程监管的偏好印证了加强服务过程精细化管理的必要性。个人自付额的偏好程度在4个属性中最小，说明当前的居家照护服务费用基本符合老年人的经济承受能力。但是，这也可能与本研究在设计个人自付额属性的各个水平时，主要参考北京长期护理保险试点中居家照护服务最高报销标准下的个人自付额有关，后续还需深入探讨。

为了进一步探索不同特征的老年人在居家照护服务具体属性上的选择偏好差异，本研究还进行了异质性分析。结果发现，老年人对居家照护服务需求程度、子女数量和月均收入的差异会影响其选择偏好。第一，不需要居家照护服务的老年人更偏好于对服务过程进行监督或收集反馈意见的居家照护服务。作为居家照护服务的刚需老年群体，其更关心服务的实际获得，而对服务过程的监督或反馈是更高层次的要求，并非其关注要点。但目前尚不需要居家照护服务的人群更可能从整体服务视角出发，考虑到更高一级的质量监管问题。第二，1个子女的老年人比多个子女的老年人更偏好于服务质量较高的居家照护服务。李萌萌［47］基于CHARLS数据的研究表明，子女数量越多的老年人，越倾向于选择家庭养老。Tolkacheva N等［54］研究发现，某子女的兄弟姐妹给予父母的照顾越多，该子女对父母的照顾也越多。因此，1个子女的老年人得到来自子女的照护服务较少，可能更依赖于第三方提供的居家照护服务，更需要高质量的居家照护服务。第三，高于平均月收入水平的老年人更偏好于服务质量较高的居家照护服务。曾起艳等［48］研究发现，经济收入高的老年人更有可能成为全方位养老服务的积极利用型人群。收入较高的老年人有更多金钱投入养老服务，对居家照护服务的质量更为重视。

综上，对于完善我国居家养老照护服务体系提出以下建议：一是，进一步完善居家照护服务内容，提供生活照料与医疗护理相结合的整合型服务，并从政策层面引导多元主体构建服务供给协同网络；二是，居家照护服务提供方应致力于提高服务质量，包括培训工作人员、制订服务标准和提供高水平医疗照护，并根据老年人不同需求设计阶梯化服务方案；三是，政府应着手建立相关制度，由居家照护服务提供方落实，建立监督和反馈机制，并鼓励老年人及其家属积极参与，以确保居家照护服务的透明度和有效性。

在我国长期护理保险制度试点范围逐步扩大的背景下，本研究为完善居家照护服务方案和优化长期护理保险制度提供了实证依据，拓展了居家照护服务老年人偏好的研究视域，促进了BWS在医疗卫生领域中的应用。但是，本研究也存在一定局限性。首先是地域限制问题，不同地区的老年人可能在地域文化和其他特征上存在异质性，本研究仅在北京市进行了调查，可能不具有全国代表性。其次是样本规模相对较小，可能导致结果不够全面。然后是未就选择偏好异质性对老年人进行深度访谈。最后是优劣尺度法的WTP计算目前仍是一个有待探索的领域，本研究参考了部分文献的计算方法，其背后的理论基础可能还需要进一步验证。

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［52］ 国家卫生健康委办公厅，国家中医药管理局办公室.关于加强老年人居家医疗服务工作的通知：国卫办医发〔2020〕24号［EB/OL］.（2020-12-17）［2024-05-01］. http：//www.nhc.gov.cn/yzygj/s7653 pd/202012/19a2617ba8e641bea9ac2472ea04c 82a.shtml.

［53］ 北京市卫生健康委员会， 北京市中医管理局.关于印发北京市加强老年人居家医疗服务工作实施方案的通知［EB/OL］.（2023-08-22）［2024-05-01］.https：//wjw.beijing.gov.cn/zwgk_20040/ylws/202 308/t20230822_3227836.html.

［54］ TOLKACHEVA N， BROESE VAN GROENOU M， VAN TILBURG T. Sibling influence on care given by children to older parents［J］.Research on Aging，2010，32（6）：739-759.

通信作者：

胡琳琳：中国医学科学院 北京协和医学院卫生健康管理政策学院研究员、硕士生导师E-mail：hulinlin@sph.pumc.edu.cn

*基金项目：国家自然科学基金重点项目（编号：72034005）；中国医学科学院医学与健康科技创新工程项目（编号：2021-I2M-1-046）