基于气血、经络理论探讨当归四逆汤在眼科疾病中的应用

摘要：气血理论是中医理论体系中的核心，气血是人体生命活动得以正常运转的动力和物质基础，气赖血生，血载气行，经络遍布人体，奇经八脉贯通气血，目珠视物辨色同样也依赖于气血荣养。当归四逆汤一方最早出现于《伤寒论》，是针对厥阴伤寒表实证的处方，有温经散寒、补血通脉的功效，在内、外、妇、儿等多领域均有独特应用。名医陈达夫教授曾用其治疗眼科疾病“聚星障”，结合具体典型案例，分析陈氏运用当归四逆汤治疗眼科疾病的临床经验，深刻理解此方含义并对其临床应用进行更深刻的探索，明确当归四逆汤在厥阴伤寒表实之眼病的临床运用依据，拓宽当归四逆汤治疗眼病的思路。

关键词：眼病；当归四逆汤；气血；异病同治；足厥阴肝经

当归四逆汤最早可追溯到医圣张仲景所著的经典医书《伤寒论》中，这一方剂历经数千年，仍被广泛应用于临床，足见其疗效之卓越和医学价值之深远，被视为治厥阴伤寒表实的有效方剂。当归四逆汤方证又被称为当归四逆汤证，主要作用是温经散寒，补血通脉。方证主症为四肢冰冷，发紫，疼痛剧烈，脉细者[1]。眼科病症主治证候为素体阳气不足，风轮起翳障，白睛红赤梗痛，颠顶部胀痛欲裂，手足时冷复热等[2]。陈达夫《中医眼科六经法要》记载：“厥阴风证，头如斧劈，虚与寒痛，仅在颠顶。若病人有此头痛，而风轮随起灰白色翳膜，白珠红赤梗痛，手足时冷复热者，当归四逆汤主之。”其中详细描述了厥阴风证目病患者的临床表现及方药，但未对这些信息做进一步深入的研究讨论[3]。主要从气血及其特性、厥阴经循行经络学说理论，结合验案，剖析当归四逆汤在眼科疾病中的应用。

1肝脏-足厥阴肝经-目-黑睛的关系

很多研究认为肝脏和眼睛可通过代谢、氧化应激、炎症等多种途径相关联，并提出“肝-眼生物轴”等概念[4～5]。《灵枢经·脉度》云“肝气通于目，肝和则目能辨五色矣”[6]。《中藏经》指出肝病可导致目的病变“肝病则头痛，目眩……肝中热则喘满多怒，目疼腹胀，眼赤，视物不明。”眼为肝之窍，肝的气血充盛流畅，目方可视物清明。若肝阴、肝血不足，则易出现两目珠干涩、视物模糊、目眩、目眶疼痛等症。由此可见，维持良好的眼部视觉功能，离不开肝血的滋养和肝气的顺畅疏泄。

经络理论是传统医学的重要组成部分，经络是人体内气血循行的通路，具有沟通和连接表里、脏腑、器官的功能。《灵枢经·经脉》中记载“ 肝足厥阴之脉……上入颃颡，连目系”，其中明确指出肝与目之间通过足厥阴肝经沟通内外的功能，实现了生理及病理方面的紧密联系，十二经脉中，唯有肝脉以本经上连目系，且目为肝之外候，故肝与目的关系尤为密切，因此对肝脏及足厥阴肝经进行诊治在治疗眼部疾病中显得尤为关键。

目的视物功能不仅依赖于肝血的滋养，还需要五脏六腑之精气的濡养和支持。根据《灵枢经·大感论》“五脏六腑之精气，皆上注于目而为之精……肌肉之精为约束”，后世医家在此基础上结合临床实践与理论研究将这一理论进一步总结为著名的“五轮学说”，丰富了中医眼科相关理论。五轮学说认为眼部黑睛属肝，肝主风，故称黑晶为“风轮”，又称黑晶、乌珠，肝与胆相表里，故黑晶疾病常与肝胆相关。因此，从中医经络学说的角度而言，针对黑睛疾病对厥阴经进行针对性的治疗是有迹可循的。

2当归四逆汤的内涵

2.1 当归四逆汤组成

《伤寒论》[7]记载：“手足厥寒，脉细欲绝者，当归四逆汤主之。当归四逆汤方：当归三两，桂枝三两，白芍三两，细辛三两，甘草二两（炙），通草二两，大枣二十五枚。上七味，以水八升，煮取三升，去滓，温服一升，日三服。”

2.2 当归四逆汤方义

当归四逆汤选用桂枝汤摘去生姜，倍用大枣，再加当归、细辛、通草重组而成。方中当归功擅补肝养血以行血，搭配益营养血之白芍，二者合用以共奏补血行血之功，进而使肝血充盛。桂枝、细辛，辛温，温通经脉、发散风寒以通阳，通草入血分而通行血脉；桂枝、白芍合用又可调和营卫、发散表邪，三药合用可通畅营卫气血、散在表之风寒。炙甘草、大枣合用可温通中焦脾胃，固守中土，从而使津血生化有源以滋肝血。厥阴经感受风寒之邪于眼部侵犯角膜可发为浅层角膜炎，现厥阴伤寒表实之证。诸药合用，可达养血通脉，温经通阳、发散风寒之功。当归四逆汤治疗厥阴伤寒表实之眼病，在于其可通畅厥阴血脉，散肝经风寒，补肝经之虚，泄厥阴邪实，则诸证自除。

2.3 当归四逆汤温经散寒，补血通脉

机体发病主要源于正虚和邪实两方面。正气不足是疾病发生的内在原因，外邪则是疾病发展的重要诱因。两者相互作用，影响疾病发生和发展。“正气存内，邪不可干”是中医预防疾病的基本原则，因此在与疾病抗争中应格外重视培补人体正气[8]。

当归四逆汤组方亦非常重视固护脾胃功能，方中炙甘草、大枣二药皆入脾胃之经，其味甘平，均有补益脾胃，缓和药性，护守中土之功，因此《伤寒论》中炙甘草、大枣二药合用扶正以保胃使用频率最高。此方用桂枝汤中2倍剂量的大枣，通过增加大枣的用量充分发挥其温养后天之本的功效。当归味甘、辛，性温，归肝、心、脾经，具有补血活血之功，为补益气血常用的中药之一；芍药味酸、苦，性微寒，归肝、脾经，具有养血柔肝之效。方中当归配以芍药共奏补肝血，行血脉之功。

结合陈达夫的《中医眼科六经法要》，分析当归四逆汤治疗浅层角膜炎的相关内容可知，角膜位居眼球之表，易受外邪侵害。风寒之邪客于厥阴，卫气浮盛于外而受邪，导致卫气不固，营阴不守，卫气内伐，厥阴经气逆乱，邪气阻塞目中玄府，目窍失去濡养，营卫失衡，导致气机受阻，气血津液升降出入受阻，进而导致目窍功能受损。当归四逆汤中桂枝，味辛、性温，功擅散寒温脉。细辛，辛、温，在外可温经通脉、在内温养五脏，助桂枝增加阳气，有促进阳气的循行及温煦的功效。通草有利关节、内通窍、外通营之效，入血分而通行血脉，助桂枝温通经脉。桂枝、白芍的配伍以通行营卫，散在表之风寒。当归四逆汤旨在调脾胃，补肝血，通营卫，发散厥阴风寒之邪，使营卫和谐，邪去正安，则厥阴伤寒表实之眼病可愈。

3陈达夫验案

张某，男，46岁。主症：左眼近一年来反复发涩、流泪、鼻塞、眼胀、头顶胀痛等。右眼球萎缩，失明多年。曾滴可的松、氯霉素、利福平等眼液，口服维生素C、维生素B2，均无明显效果。检查：视力右无光感，左眼1.5，左眼白睛不红赤，黑睛三点钟位置有3～4个针头大小的水疱，荧光素着色。舌淡，苔薄白，脉细。诊断：厥阴外障，寒滞肝经，证属厥阴伤寒表实，治以温经散寒。予当归四逆汤，去大枣，加防风，桂枝9 g，白芍15 g，甘草6 g，防风15 g，当归10 g，细辛6 g，通草6 g，服4剂，诸症皆愈。

按：陈达夫在其著作《中医眼科六经法要》中强调“眼病不离六经”“目病在腑为表，在脏为里……久病难疗”等理论。六淫为害，症状表现各有不同，但只要发病病因、病机相似，应用伤寒方都是适用的。此患者为厥阴伤寒表实之证，肝之营血亏虚，难以濡养目珠则见左眼反复发涩。脉道不充，故有舌淡而脉细等血虚诸象。素体表气虚弱，卫外不固，故见流泪，鼻塞等外感风邪之症。足厥阴肝经与督脉会于颠顶、连目系，虚寒之邪侵及足厥阴本经，故见眼胀及颠顶胀痛等症。予当归四逆汤加减能迅速缓解症状，这不仅是对先辈巧妙利用中医理论解释疾病进行深入研究，也为临床处理眼部问题提供了一个全新的视角，是深刻理解伤寒方的一种探索。

4当归四逆汤运用于眼科疾病的理论依据

陈达夫认为，中医眼科学理论是在中医内科学基础上发展而来的，对于眼科疾病的辨证论治，应灵活运用四诊方法，着重进行内科辨证，有的放矢。中医学认为人体是一个有机的整体，局部病变可以影响全身。不同系统疾病在发展过程中可由不同症状推导出相同的病因病机，这是异病同治的关键和切入点。当归四逆汤功擅温经散寒，补血通脉，为治疗病机为肝血亏虚、风寒侵袭病症的有效方剂，依据异病同治相关理论，凡病机为肝血亏虚、风寒侵袭的疾病均可使用当归四逆汤进行治疗。厥阴伤寒表实之聚星障总病机为肝血亏虚、风寒侵袭，因此亦可使用当归四逆汤进行治疗。在眼科疾病临床治疗中，不应拘泥于眼部的变化，应在关注眼部病变的同时关注全身疾病反应，当疾病病机为肝血亏虚、风寒侵袭时，可使用当归四逆汤进行治疗。

综上所述，当归四逆汤外散风寒、内通气血，眼科诸多疾病均可使用当归四逆汤进行治疗，但其于眼科的临床运用还需学者们进行更多的基础研究和临床实践。

参考文献

[1]黄煌编著.黄煌经方使用手册[M].第4版.北京：中国中医药出版社，2020.

[2]陈达夫.陈达夫中医眼科临床经验：中医眼科六经法要[M].北京：中国中医药出版社，2023.

[3]张婷婷.基于方证相应理论的当归四逆汤的方证研究[D].长春：长春中医药大学，2022.

[4]田代华整理.黄帝内经素问[M].北京：人民卫生出版社，2005.

[5]朱悦，曹程，王颖异，等.“肝开窍于目”中医理论启示下的“肝-眼生物轴”的提出及其现代医学生物学证据[J].南京中医药大学学报，2021，37（2）：161-170.

[6]刘更生，田代华.灵枢经[M].北京：人民卫生出版社，2005.

[7]郝万山.汉张仲景述晋王叔和撰次：伤寒论[M].北京：人民卫生出版社，2005.

[8]海英，王翰，李德新.李德新教授“调脾胃安五脏”学术思想研究[J].中华中医药学刊，2016，34（6）：1287-1290.