糖尿病治疗新纪元：理念革新与技术飞跃

随着科技的进步和医学理念的发展，糖尿病管理正迎来新的趋势和变革。这些新趋势不仅改变了糖尿病患者的生活方式，也为医生提供了更为精准和个性化的治疗策略。

糖尿病管理新理念：改善患者的临床预后

近年来，糖尿病治疗理念不断更新，并于2022年伴随美国糖尿病学会（ADA）/欧洲糖尿病学会（EASD）2型糖尿病高血糖管理专家共识的发布，实现了从“以控制血糖为中心”向“以改善患者临床预后为中心”的根本性转变。

河北省人民医院副院长、老年病科知名专家郭艺芳教授介绍，长期以来，糖尿病的治疗一直以控制血糖为主线、以血糖达标为核心，这种策略实质上是“为降糖而降糖、为达标而达标”。在特定的历史时期，这种策略是合理的，因为急性高血糖事件与代谢紊乱曾经是糖尿病患者致死致残的主要原因，把血糖降至相对安全的水平可以有效降低急性高血糖事件风险。在此基础上，糖尿病患者预期寿命逐渐延长，糖尿病微血管并发症与大血管并发症逐渐成为糖尿病患者致死致残的主要原因，特别是后者，70%以上的糖尿病患者死于心血管疾病。在此形势下，糖尿病的治疗理念必须及时转变。

在过去数十年间，积极有效的血糖控制对于降低糖尿病微血管病发生的发生率发挥了积极作用，却未能减少大血管事件的发生。于是，如何有效降低以心脑血管与外周动脉粥样硬化病变为主的大血管并发症风险，逐渐成为糖尿病管理的主要矛盾。2015年之前，多项研究显示应用传统降糖药物能够减少部分微血管并发症的发生，但不能降低心血管终点事件风险，因此在当时，多重心血管危险因素综合防控成为改善糖尿病患者大血管预后的主基调。

自从2015年EMPA-REG研究率先打破降糖治疗不能改善大血管预后的僵局之后，陆续发表的多项研究证实了SGLT-2抑制剂与GLP-1受体激动剂在有效降糖的同时还可以显著减少不良心血管事件的发生，将降糖治疗带入新纪元，也推动了血糖管理理念的更新与转变。2022年，伴随国际上具有很高权威性的指南性文件——ADA/EASD2型糖尿病高血糖管理专家共识的发布，标志着这一新理念的形成与完善。

管理新手段：多学科联合“逆转”糖尿病

为了改善患者的临床预后，现各大医院的糖尿病、内分泌科室或诊疗中心也在“迭代升级”，形成由“内分泌科专家医师、营养师、运动治疗师、中医康复师、心理咨询师、健康管理师”组建形成的“六师共管”新模式。

其中，内分泌科专家医师开展临床治疗；运动治疗师制定科学运动计划，帮助患者增肌减脂，做好靶向器官保护；营养师负责帮助患者做好日常饮食管理，通过健康饮食降糖减重；心理咨询师开展心理疏导和减压心理支持；健康管理师做好日常糖尿病管理和教育；中医康复师发挥中医药特色优势，通过综合调理和康复治疗助力患者。“六师共管”旨在帮助糖前期患者不进入糖尿病期、短病程的糖尿病患者实现减药或停药、长期病的糖尿病患者延缓并发症发生，还可以帮助部分肥胖合并高血压、高血脂、高尿酸血症、多囊卵巢综合征患者逆转代谢异常，重获健康，从而实现“预防、保健、诊断、治疗、康复”全生命周期管理。

2024年8月30日，由广东省老年保健协会主办的《2型糖尿病2+N逆转治疗的规范与操作流程团体标准》在广东省第二人民医院正式发布。该标准为糖尿病逆转治疗提供了一套科学、实用、可操作的规范与流程。

该团体标准发起人、广东省第二人民医院内分泌科主任谷根表示，“糖尿病能不能逆转取决于三个条件，第一，患者病情处于什么阶段，早期可达到90%以上；第二，患者配合程度，就是‘想治’的认知很重要；第三，就是医生的治疗手段是多样性。”“2+N溯源系统法”就是通过为患者量身定制个性化的逆转方案，综合运用药物、中医理疗、内分泌调节、营养治疗以及改善科学生活方式等多种手段，从而实现糖尿病的早期干预和有效逆转。这一技术的实施不仅有助于提高患者的生活质量，减轻其身心负担，同时也为降低医疗成本、缓解医疗资源压力提供了有益的尝试。

徐谷根介绍：“目前已经累积了一万多例糖尿病患者案例，早期的患者90%以上得到逆转，也就是发病在5年以内，胰岛β细胞功能尚可，没有并发症，通过‘2+N溯源系统法’进行治疗，90%的患者实现了停药后血糖正常；病程超过5年，胰岛β细胞功能胰岛细胞有一定的损伤，胰岛素分泌功能减退，无严重并发症的患者。经过治疗，有50%比例可以停药，另外50%可减少用药，且血糖稳定；后期的糖尿病患者，病程10年以上，有严重的心梗、脑梗或者肾衰等并发症，针对这部分患者，实施糖尿病逆转的治疗目的不是为了停药，而是稳定血糖，减少用药，学会自我管理的方法，从而减少、减轻并发症。”

3类新药，逐渐替代传统降糖药

近日在权威学术期刊Cell 50周年特刊上，来自加州大学的研究者们发表了一项关于糖尿病的研究进展和机遇的综述文章。该文章汇总了涉及1型和2型糖尿病的数百项研究，对近年来糖尿病的发病机理研究、药物治疗进展以及并发症控制等方面进行了全面的综述。其中药物方面，GLP-1受体激动剂、 SGLT-2 抑制剂、二肽基肽酶 （DPP）-4 抑制剂被“点名”，因为其不仅能控制血糖且不会增加体重，而且低血糖风险非常低，已经逐渐开始替代传统降糖药。

GLP-1受体激动剂：减重明星

2024年9月19日，被誉为诺贝尔奖“风向标”的生物医学领域重要奖项——拉斯克奖（The Lasker Awards）揭晓。3位GLP-1研究先驱Joel Habener、Lotte Bjerre Knudsen、Svetlana Mojsov获得拉斯克奖临床医学研究奖。颁奖词写道：“全球有近9亿成年人患有肥胖症，过高的体重导致了多种危及生命的情况。肥胖通常被认为是意志力的失败，但对许多人来说，饮食和运动并不能解决这个问题。从历史上看，制造安全有效的药物来帮助人们减肥的尝试都失败了。而在他们3人的努力下，我们进入了体重管理的新时代，基于GLP-1的药物有望显著改善健康。”

GLP-1受体激动剂是近年来的一类新型降糖药，其通过激活GLP-1受体，以葡萄糖浓度依赖的方式增强胰岛素分泌（当血糖浓度低于4～5mmol/L时，它就不再发挥作用，单独使用时一般不会引起低血糖），抑制胰高糖素分泌，延缓胃排空，同时通过中枢性的食欲抑制减少进食量，从而达到降低血糖和减轻体重的效果。一项网络Meta分析全面评估和比较了目前已上市的15种GLP-1药物在2型糖尿病成人患者中的疗效和安全性，包括司美格鲁肽、替尔泊肽、利拉鲁肽、度拉糖肽等。在血糖控制方面，所有15种GLP-1受体激动剂类药物均比安慰剂具有显著降低HbA1c浓度和空腹血糖浓度的效果。需要注意，目前在我国已拿到减重适应证的GLP-1受体激动剂只有利拉鲁肽和司美格鲁肽。

此外，国内外多个权威大型研究先后证实，GLP-1受体激动剂类药物对既往伴有/不伴有心血管不良事件的糖尿病患者都能获得可靠的治疗效果，可降低2型糖尿病患者心血管死亡、非致死性心梗和非致死性卒中的发生，对2型糖尿病患者心血管病的一级预防和二级预防均有效，并且不增加心血管不良事件。同时，GLP-1受体激动剂类药物对于肾脏也有获益。

DPP-4 抑制剂：温和的多面手

目前已问世的DPP-4抑制剂有几十种，被统称为“格列汀类药物”。DPP-4抑制剂主要通过抑制DPP-4酶对胰高血糖素样肽-1（GLP-1）的降解，促进胰岛素葡萄糖依赖性分泌，抑制胰高血糖素分泌来发挥降糖作用，其可以改善β细胞功能紊乱，同时不会增加患者的低血糖风险和体重。而且DPP-4抑制剂是一个“温和的多面手”，它降糖温和、多面、安全，在全程管理中是一个可以跟各种不同药物联合的口服药物。但目前没有临床证据表明，DPP4抑制剂能够有助于降低糖尿病心血管并发症的发生风险，因此，其更适合治疗不需要同时降低心血管风险的个体。

SLGT2抑制剂：保护心脑和肾脏

SLGT2抑制剂（钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂）类药物，也是近年来给糖尿病患者带来多重获益的新型降糖药。目前，在我国使用较多的此类药物主要包括恩格列净、达格列净和卡格列净。

与其他降糖药作用机制不同的是，SLGT2抑制剂不依赖于胰腺β细胞的功能，也与胰岛素抵抗的程度无关，其作用机制是通过抑制近端肾小管钠-葡萄糖重吸收，促进尿糖排泄，从而降低血糖浓度。鉴于其独特的降糖机制，SLGT2抑制剂类药物单独使用就能降低糖化血红蛋白，且发生低血糖的风险较低；与其他降糖药联合使用，则可以进一步提高降糖的效果。

除了降糖作用，SLGT2抑制剂被发现还具有其他作用，包括：可显著降低心衰患者不良事件的发生风险；能够有效改善2型糖尿病患者的肾小球滤过率，从而防止肾小球毒性反应的发生，达到保护肾脏的目的；通过增加尿糖排泄，导致热量丢失增加，来发挥减轻体重的作用；还具有轻度降压、降尿酸的作用。

数字赋能，糖尿病管理开启智能化时代

2024年7月29日，国家卫健委等十四部门联合发布《健康中国行动——糖尿病防治行动实施方案（2024—2030年）》提出，要推进糖尿病智慧健康管理。

糖尿病智慧健康管理，是指医疗机构或医生借助糖尿病数字化管理软件和智能硬件，对糖尿病人群（包括糖尿病患者和糖尿病前期人群）进行远程干预；或者糖尿病人群利用相关数字化工具进行自我管理，达到控制病情，防止恶化的医学行为管理过程。

目前，数字技术在糖尿病管理中比较成熟的应用主要有3个场景：自动胰岛系统、控病虚拟助手、病症早筛工具。

在胰岛素治疗过程中，非强化治疗者每天需要注射2～3次药物，强化治疗者每日须进行3～4次注射。患者使用传统注射器无法合理控制每日需要注射的胰岛素量，容易出现过量注射引发低血糖的情况。智能胰岛素泵以可调节的脉冲式皮下输注方式，模拟体内基础胰岛素分泌，在患者进餐时，可以根据食物种类和总量设定餐前胰岛素及输注模式，以此控制餐后血糖。

部分糖尿病患者不需要注射胰岛素，但控糖仍是一项艰巨的持久战。如何帮助患者控糖，移动医疗领域已有大批创业者致力于此。比如，有药企和科技公司联手，推出既有患者端又有医生端的手机应用，便于医生对患者的病情进行观察、管理及沟通，进而给予个性化的饮食、运动、用药等控糖建议。

人工智能（AI）在糖尿病并发症的预测和管理方面也取得了显著进展。比如，近日，由清华大学、北京清华长庚医院眼科知名专家黄天荫教授团队、上海交通大学电院计算机系/教育部人工智能重点实验室盛斌教授团队、上海交通大学医学院附属第六人民医院贾伟平教授和李华婷教授团队、新加坡国立大学覃宇宗教授团队研究团队合作推出的国际首个糖尿病诊疗多模态大模型出炉，充分展现了“大语言模型和深度学习技术”的优势，利用37.2万条基层慢病诊疗和管理数据、超50万张眼底图像进行训练优化，可实现基于临床信息的糖尿病管理意见推荐、基于眼底图像精准预测糖尿病视网膜病变进展，进而生成临床诊疗意见，帮助基层医生更好地诊断糖尿病及糖尿病视网膜病变，显著改善新发糖尿病患者的自我管理行为，提高糖尿病视网膜病变患者的转诊依从性。

干细胞疗法新突破：让体内胰岛素“重生”

近百年来，重组胰岛素合成及给药方式的进步从根本上降低了糖尿病相关疾病的发病率和死亡率。尽管如此，全世界仍有4亿患者因糖尿病并发症遭受致命威胁。而早前的研究发现，通过实体胰腺器官移植或胰岛移植的方法替代β细胞功能，可达到不使用外源胰岛素控制血糖目的。但由于胰岛来源有限，因此，用干细胞生产出充足的分泌胰岛素的细胞资源，可满足β细胞替换，达到胰岛素非依赖的广泛需求。干细胞技术的发展、组织工程的进步再加上生物材料的发展，使得其离临床转化越来越近，成为最有潜力的糖尿病替代治疗策略。

2021年，一名有25年糖尿病病史的患者在上海长征医院接受了自体再生胰岛移植治疗，术后第11周即开始完全脱离外源胰岛素，并在第48周和56周实现彻底撤药，目前该患者已彻底脱离胰岛素长达35个月。

2021年10月，美国Vertex医药公司宣布，其干细胞的全分化胰岛细胞替代疗法在1/2期临床试验的首例1型糖尿病患者中获得积极数据：患者在接受单剂治疗90天后体内胰岛素恢复生产，并且每天胰岛素使用量减少91%。据悉，这是首次试验数据证实此疗法可显著恢复1型糖尿病患者的胰岛细胞功能。

2023年7月，北大干细胞研究中心与天津市第一中心医院合作，成功完成了国际首例1型糖尿病受试者化学重编程诱导多潜能干细胞分化的胰岛细胞移植手术，该治疗技术有望成为彻底治愈1型糖尿病的理想方案。

2024年5月，Vertex公司公布的干细胞全分化胰岛细胞疗法的1/2期临床试验数据显示，在接受单次全剂量VX-880输注后90天内，所有1型糖尿病患者均显示出胰岛细胞移植成功和对葡萄糖反应的胰岛素生成，在最后一次随访时，12名患者中有11名减少或停止使用外源性胰岛素。

可见，干细胞治疗糖尿病的未来是乐观的。随着干细胞技术的不断发展和临床试验的深入，预计未来将有更多的干细胞治疗策略被开发出来，并有望为糖尿病患者提供更有效、更安全的选择。