护士主导下的舒适化浅镇静策略在老年机械通气患者中的应用研究

摘要：目的 探讨护士主导下的舒适化浅镇静护理在老年机械通气患者中的应用效果。方法 选取医院收治的40例老年机械通气患者为研究对象，随机分为对照组和观察组，各20例。对照组给予常规护理，观察组给予护士主导下的舒适化浅镇静护理，比较两组谵妄发生率、呼吸机相关性肺炎（VAP）发生率、机械通气时间、ICU住院时间、一次性成功拔管率及患者舒适度。结果 观察组谵妄发生率、VAP发生率低于对照组（P＜0.05）；观察组机械通气时间和ICU住院时间短于对照组（P＜0.05）；观察组一次性成功拔管率高于对照组，患者舒适度优于对照组（P＜0.05）。结论 护士主导下的舒适化浅镇静策略可有效降低老年机械通气患者谵妄及VAP发生率，缩短机械通气时间和ICU住院时间，提高一次性成功拔管率及患者舒适度。

关键词：机械通气；护士主导；舒适化浅镇静；谵妄；呼吸机相关性肺炎

机械通气是在呼吸机帮助维持气道通畅，改善通气和氧合，防止机体缺氧和二氧化碳蓄积，为重症患者常用治疗方法[1]。但这一技术在使用过程会引发谵妄、呼吸机相关性肺炎、呼吸肌功能降低等问题。以患者为中心的舒适化浅镇静理念（eCASH），即早期舒适化、镇痛为先、最小化镇静策略、实现最大化的人文关怀，着重于护士在其中的主导作用，以及将如何提高患者舒适感置于首位[2～3]。本研究选取医院收治的40例老年机械通气患者为研究对象，探讨护士主导下的舒适化浅镇静护理在老年机械通气患者中的应用效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取医院2023年1～12月收治的40例老年机械通气患者为研究对象，随机分为对照组和观察组，各20例。对照组：男10例，女10例；平均年龄（65.29±6.87）岁；观察组：男11例，女9例，平均年龄（66.58±7.94）岁。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。本研究经医学伦理委员会批准。

纳入标准：符合机械通气和镇静镇痛指征；年龄≥60岁；人工气道类型为气管切开或经口气管插管；机械通气时间24 h；患者家属对本研究均知情同意。

排除标准：既往有精神障碍或认知异常；既往患者语言、听觉及视觉障碍；有药物滥用史、酗酒及吸毒史；患者及家属不同意参与研究；存在不稳定性骨折及心功能不全等限制活+mRJv00DDJp1QVIxnBzJHkRa+Ee84uPaXXdtoa8C33k=动的疾病。

1.2 方法

1.2.1 对照组进行常规护理

遵医嘱给予镇静镇痛药、行保护性约束，密切观察患者病情，做好管道护理、基础护理、营养护理等。

1.2.2 观察组在对照组基础上实施舒适化浅镇静策略

（1）“无镇痛、不镇静”策略。在患者入住ICU后，早期进行CPOT评分，优先使用非药物止痛方式，妥善固定各管路，避免牵拉，查找导致疼痛的原因并进行处置。如非药物止痛方式不能缓解患者不适，可给予镇痛药物瑞芬太尼（0.02～

0.15 µg/kg·min）微泵泵入，如无效，方可给予镇静药物[4]；从起始剂量开始，滴定调节药物剂量，逐步过渡至维持剂量；依据患者个体化差异可采取多模式镇痛方式，确保患者处于安静、舒适状态。（2）动态评估镇静镇痛效果。护士基于RASS躁动-镇静评分及CPOT重症监护疼痛观察量表评分，遵医嘱给予合理的镇静镇痛，镇静评估1次/2 h，镇痛评估1次/4 h，以镇静镇痛药物剂量舒适化及最小化为目标，滴定调节镇静镇痛药物剂量，确保日间RASS评分为-2～+1分，夜间-3分，CPOT评分＜3分[5]。（3）间断镇静、每日唤醒。于每日08：00～09：00停止给药，让患者有机会恢复自主意识和自主呼吸。如果患者意识状态良好，能够配合评估，可与其进行适当的认知情感交流。（4）合理约束。明确约束指征，减少不必要的约束，遵医嘱执行；约束前向家属做好告知并签署知情同意书；约束中至少每隔2 h解除约束带约5～10 min，观察约束部位皮肤；保持约束肢体的功能位及一定的活动度，约束用具松紧度以能容纳1～2横指为宜，保护约束部位皮肤[6]；尽早解除约束。（5）睡眠干预。保持病区干净整洁，物品定位放置，温度维持在（24±1.5）℃，相对湿度应维持在30%～60%[7]。降低各种仪器报警音及电话音量，减少灯光及噪声刺激，白天噪声在40～45 dB，夜间不超过35 dB，各种治疗护理集中进行，晚间22：00左右尽量熄灯，保证患者有舒适的睡眠质量。（6）早期康复锻炼。全面评估患者病情及活动能力，根据康复师要求循序渐进地进行早期康复活动[8]。机械通气6 h后，患者RASS评分-2～0分，CPOT评分＜3分，无特殊禁忌证，常规指导或协助患者进行四肢肌肉等长及等张收缩运动、双足踝泵运动及双下肢直腿抬高运动，15 min/次，1次/2 h，整个机械通气过程中配合翻身叩背，1次/2 h。（7）人文关怀护理。制作护患沟通图册，内含各种生活常用语，对于无法书写的患者，通过图册了解患者需求，并尽量满足患者合理需求。于每日晨间及晚间治疗空隙，利用公共广播设施播放轻柔舒缓的音乐，缓解其焦躁情绪。（8）弹性探视。特殊患者（如谵妄、消极情绪患者等）可以在患者病情允许、家属最大化落实院感防控措施的情况下，由家属进入监护区对患者进行床旁陪护，或可采取视频探视的方式平复患者焦躁情绪。

1.3 观察指标

（1）比较两组谵妄发生率：采用谵妄评估诊断表（CAM-ICU）评估。（2）比较两组呼吸机相关性肺炎（VAP）发生率。（3）比较两组机械通气时间和ICU住院时间。（4）比较两组一次性成功拔管率：患者在脱机24 h后仍能维持自主呼吸，无主观不适，未再次气管插管，即为成功拔管。（5）比较两组舒适度：采用简化舒适量表（GCQ） 评估。（6）比较两组镇静镇痛程度：采用CPOT评分及RASS评分进行评估。

1.4 统计学方法

数据处理采用SPSS19.0统计学软件，计量资料以（±s）表示，采用t检验；计数资料用比率表示，采用χ2检验，（P＜0.05）为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组谵妄、VAP发生率比较

观察组谵妄发生率、VAP发生率均低于对照组（P＜0.05）。

2.2 两组机械通气时间和ICU住院时间比较

观察组机械通气时间和ICU住院时间均短于对照组（P＜0.05）。

2.3 两组一次性成功拔管率、舒适度及镇静镇痛程度比较

观察组一次性成功拔管率高于对照组，舒适度评分高于对照组，浅镇静率高于对照组，两组各指标比较，差异具有统计学意义（P＜0.05）。

3 讨论

谵妄及VAP是机械通气患者最常见并发症，老年患者各项机体功能减退，合并症较多，免疫力低1V5JHAlb4BLuLfCXBaR7OA==下，发生率较年轻人高，一旦发生将延长机械通气时间，增加住院费用及病死率。本研究观察组通过实施舒适化浅镇静策略，采用弹性探视、合理约束、睡眠干预、物理止痛等护理措施，充分考虑患者的实际需求和感受[9]，促进康复，降低DVT、失用综合征等发生率。

在镇静镇痛方面，为了防止患者发生自行拔管、坠床等事件，有时给予镇静镇痛药物剂量较大，患者多处于深镇静状态（RASS评分＜-3分），部分患者出现脱机功能，脱机后患者呼吸肌不能快速进入工作状态，无法维持有效呼吸，患者需再次插管，严重影响机械通气的效果。本研究中，观察组科学合理使用镇痛镇静药物，做到“无镇痛、不镇静”，滴定调节药物剂量，以最小化镇静为目标，确保日间RASS评分为-2～+1分，夜间-3分，CPOT评分＜3分，患者能随时被唤醒，各器官保持持续工作状态，有利于尽早脱机拔管。有研究表明，实施 eCASH 策略不仅能及时了解和满足ICU 机械通气患者生活所需，浅镇静状态还有助于尽早恢复患者思维能力[9]。部分有意识的机械通气患者需长时间气管插管，产生痛苦经历。护士主导的舒适化浅镇静策略将人文关怀贯穿于老年机械通气过程中，有效缓解患者痛苦，减少心理刺激，最大限度地增加患者舒适度，缩短机械通气时间和ICU住院时间，提高床位周转率，为临床医师诊治提供帮助。本研究结果显示，观察组谵妄发生率、VAP发生率低于对照组（P＜0.05）；观察组机械通气时间和ICU住院时间短于对照组（P＜0.05）；观察组一次性成功拔管率高于对照组，患者舒适度优于对照组（P＜0.05）。

综上所述，护士主导下的舒适化浅镇静策略可有效降低老年机械通气患者谵妄及VAP发生率，缩短机械通气时间和ICU住院时间，提高一次性成功拔管率及患者舒适度。

参考文献

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