针灸疗法治疗痛风性关节炎的系统评价再评价

【摘要】目的：对针灸治疗痛风性关节炎的系统评价/Meta分析（SRs/MAs）进行再评价，为针灸治疗痛风性关节炎（GA）提供临床依据。方法：从PubMed、EMBase、Web of Science、Cochrane Library、CNKI、VIP以及万方数据库中收集针灸治疗痛风性关节炎的SRs/MAs。采用PRISMA声明、AMSTAR 2量表和GRADE系统分别评价纳入的SRs/MAs的报告质量、方法学质量和证据质量。结果：共纳入23篇SRs/MAs，研究结果显示针灸治疗GA具有明显的优势。PRISMA声明得分在165～235之间，报告质量较好。但方法学质量整体偏低，得分较低的条目有重要条目2、7、15，非重要条目10、12、16。结局指标的证据等级均较低，降级因素有局限性、发表偏倚、不精确性及不一致性。结论：现有证据表明，针灸治疗GA的疗效较好，但由于纳入研究的质量评价结果偏低，所以，未来应开展更多高质量研究，制定更严谨的设计方案，验证针灸治疗GA的有效性。

【关键词】针灸；痛风性关节炎；系统评价再评价；PRISMA；AMSTAR 2；GRADE

【中图分类号】R245

【文献标志码】 A【文章编号】1007-8517（2024）18-0064-11

DOI：103969/jissn1007-8517202418zgmzmjyyzz202418013

Abstract：Objective To overview the systematic reviews/Meta-analyses （SRs/MAs） of acupuncture for gouty arthritis（GA），and to provide a clinical basis for acupuncturefor GAMethods TheSRs/MAs of acupuncture for GA were searched in databases of PubMed、EMBase、Web of Science、Cochrane Library、CNKI、VIP and WanFangThe quality of reporting，methodological quality and evidence quality of included studies were respectively evaluated by the PRISMA statement，the AMSTAR 2 scale and the GRADE systemResults A total of 23 SRs/MAs were included，and the results showed that acupuncture had obvious advantages in the treatment of GAThe PRISMA scores ranging from 165 to 235，The report quality was goodHowever，the methodological quality was generally low，with low scores in key items 2，7，15 and non-key items 10，12，16The evidence level of the outcome indicators was low，and the downgrade factors had limitations，publication bias，imprecision and inconsistencyConclusion The existing evidence shows that the efficacy of acupuncture in the treatment of GA is betterHowever，due to the low quality evaluation results of the included studies，more high-quality studies and more rigorous design schemes should be carried out in the future to verify the effectiveness of acupuncture in the treatment of GA

Keywords：Acupuncture；Gouty Arthritis；Overview of Systematic Reviews；PRISMA；AMSTAR 2；GRADE

痛风性关节炎（gouty arthritis，GA）是一种常见的代谢系统疾病，发病率较高。流行病学调查研究显示，GA的发病率逐年升高，且呈现年轻化趋势［1-3］。GA是由于人体内嘌呤代谢异常，导致血液中尿酸浓度过高，尿酸过度饱和，尿酸盐结晶沉积在关节间隙、关节周围软组织中而引起的疾病。GA主要临床症状为关节的红、肿、热、痛等炎症反应，影响患者的日常生活［4］，严重者可致残。

目前，GA的药物治疗主要以非甾体类抗炎药、秋水仙碱以及糖皮质激素为主，可在一定程度上控制疾病的进展，但长期使用会产生严重的不良反应［5］。针灸疗法作为中医传统治疗手段之一，具有安全、简便、廉价、应用广泛等优势，治疗GA的历史悠久，且疗效肯定。近年来针灸治疗GA的SRs/MAs不断增多，但这些SRs/MAs在文献质量、证据等级等方面存在较大的差异，研究结论也不完全一致，因此有必要对这些SRs/MAs进行再评价。本研究旨在利用PRISMA声明、AMSTAR 2评价工具和GRADE分级系统对已发表的针灸治疗GA的SRs/MAs进行重新评估，为针灸治疗GA的临床实践提供可靠的循证依据。

1资料和方法

11文献检索策略计算机检索PubMed、EMBase、Web of Science、Cochrane Library、CNKI、VIP以及万方数据库，收集针灸治疗GA的SRs/MAs文献。中文检索词有“针灸”“水针”“电针”“火针”“耳针”“耳穴压贴”“刺血”“针刺”“痛风性关节炎”“痛风关节炎”“痛风性关节”“痛风”“Meta 分析”“荟萃分析”“系统评价”等。英文检索词有“acupuncture” “moxibustion” “electroacupuncture” “acupuncture，ear”“acupuncture therapy” “scalp acupuncture” “gouty arthritis”“gouty arthritides”“gout”“arthritis， gouty”“arthritides， gouty” “Meta-analysis” “systematic review” “systematic evaluation”等，组间用“and”连接，组内用“or”连接。检索时间截止至2023年3月。

12纳入与排除标准

121纳入标准①研究设计：针灸疗法治疗GA的SRs/MAs，研究限定为中、英文发表；②研究对象：明确诊断为GA的患者，不限年龄、性别、种族、国籍、病程等；③干预措施：试验组采用单纯针灸疗法（包括刺血、针刺、药线点灸、火针、温针灸等）或者针灸联合其他疗法，对照组采用非针灸疗法（包括西药治疗、安慰针刺、伪针灸等）；④结局指标：临床疗效、血尿酸、VAS 、ESR、CRP、不良反应发生率、症状体征积分、关节肿痛积分、疼痛持续时间及疼痛缓解时间。

122排除标准①非RCT的SRs/MAs；②无法获取全文的文献；③治疗措施不符的文献；④学术会议、论文摘要；⑤重复发表的文献。

13文献筛选与资料提取两名研究人员严格按照纳入和排除标准独立筛选文献。存在分歧的文章可以由双方进行讨论，如果意见仍然不能统一，可以请第三名调查员协助判断。文章的筛选从仔细阅读文章的标题和摘要开始，排除明显不一致的文献后，再详细阅读全文，决定是否纳入文章。文献提取信息包括：纳入文献的第一作者和发表年份、发表语言、研究类型、研究数量、样本量、试验组和对照组的干预措施、偏倚风险评估工具、结局指标、主要结论等。

14评价方法

141报告质量评价应用PRISMA声明［6］评价针灸治疗GA的SRs/MAs的报告质量。该声明包括27个评价条目，每个条目完整报告得1分，部分报告得05分，未报告得0分。根据评分可将纳入文献的报告质量分为“高质量”“中等质量”“低质量”3个等级，划分标准如下：评分在215～27分之间，报告相对完全的文献为“高质量”；评分在155～21分之间，存在一定报告缺陷的文献为“中等质量”；评分低于15分，存在相对严重信息缺失的文献为“低质量”。

142方法学质量评价采用AMSTAR 2量表［7］对纳入的文献进行方法学质量评价。此量表包括16个评价条目，其中第2、4、7、9、11、13和15项为重要评价条目，各条目评价结果可分为“完整报告”“部分报告”和“未报告”。可信度等级分为高、中、低、极低4个等级，具体划分标准如下：“高级”是指无或仅存在1个非重要评价条目缺陷；“中级”是指存在2个及以上非重要评价条目缺陷，但无重要评价条目缺陷；“低级”是指存在1个重要评价条目缺陷，伴或不伴非重要评价条目缺陷；“极低级”是指存在2个及以上重要评价条目缺陷，伴或不伴非重要评价条目缺陷［8］。

143证据质量评价应用GRADE系统［9］评估纳入的SRs/MAs结局指标的证据质量，GRADE系统根据5个降级因素可将结局指标的证据质量分为高、中、低、极低4个等级，具体评价标准如下：无降级因素则评为“高级”，存在1个降级因素则评为“中级”，存在2个降级因素则评为“低级”，存在3个及以上降级因素则评为“极低级”。

2结果

21文献筛选流程及结果根据各个数据库的检索式进行相应的文献检索，初步检索共获得136篇文献，然后根据文献的纳排标准进行筛选，最终获得23篇文献［10-32］。具体筛选流程如图1所示。

22纳入文献的基本特征纳入的23篇SRs/MAs中，英文6篇［11，15，27-28，30-31］，中文17篇［10，12-14，16-26，29，32］，发表时间在2012～2022年；21篇［10-11，13，15-32］为期刊论文，2篇［12，14］为硕士学位论文。原始研究类型均为RCT，纳入的原始研究数量为3～40篇，样本量为110～2893例。纳入研究的主要结论均为针灸疗法治疗GA的疗效更优。纳入研究的基本信息见表1。

23报告质量评价结果纳入的23篇SRs/MAs的PRISMA声明评分在165～235之间，评分在“215～27分”之间，报告相对完整的“高质量”文献共有13篇，评分在“155～21分”之间，存在一定报告缺陷的“中等质量”文献共有10篇，无“低于15分”，存在严重报告缺陷的“低质量”文献（见表1）。标题、目的、概括效应指标、结果综合和结论等条目报告相对完整；而方案和注册、检索、研究间偏倚、其他分析和资金支持等条目报告信息缺失较严重。评价结果见表2。

24方法学质量评价结果结果显示，纳入的23篇文献的方法学质量均为“极低级”。所有的SRs/MAs都完整报告了条目1、3、11，部分报告了条目4、8。AMSTAR 2评估工具中重要评价条目的报告缺失将直接影响SRs/MAs的方法学质量，本研究中存在明显缺陷的重要条目有条目 2、7、15；报告欠佳的非重要条目有条目10、12、16。评价结果见表3。

25证据质量评价结果结果显示，23项研究共包含103个结局指标，其中证据级别为中级的有11项，低级的有39项，极低级的有53项，无高级证据。采用最多的结局指标有总有效率、血尿酸、VAS、ESR、CRP和不良反应发生率。评价结果见表4。

26结局指标评价

261临床疗效21篇［10，12-15，17-32］文献分析了针灸疗法治疗GA的临床疗效（总有效率、治愈率、复发率），结果显示针灸组的临床疗效优于药物治疗组。

262血尿酸18篇［11-12，15-16，18-27，29-32］分析了针灸疗法对血尿酸水平的影响，在降低患者血尿酸水平方面，其中3项研究［21，27，29］显示针灸组与药物治疗组比较，差异无统计学意义，其余15项研究均显示针灸组优于药物治疗组。

263VAS评分11篇［11-12，15，21，23，25-30］分析了针灸疗法对VAS评分的影响，结果均显示在改善VAS评分方面，针灸组优于药物治疗组。

264ESR7篇［15-16，21，23，29，31-32］分析了针灸疗法对ESR的影响，结果均表明针灸组患者ESR的改善较药物治疗组明显。

265CRP6篇［15-16，21，23，29，31］分析了针灸疗法对CRP的影响，结果显示在改善患者CRP方面，其中2项研究［15，29］显示针灸组与药物治疗组比较，差异无统计学意义，其余4篇文章均显示针灸组优于药物治疗组。

266不良反应发生率14篇［12，15-17，19-23，27-30，32］分析了不良反应发生率，在降低不良反应发生率方面，1篇研究［29］显示针灸组与药物治疗组比较，差异无统计学意义，其余13篇研究均表明针灸组优于药物治疗组。

267症状体征积分4篇［21，23，25，27］对症状体征积分进行了合并分析，在改善患者症状体征积分方面，3篇研究［21，25，27］显示针灸组与药物治疗组比较，差异无统计学意义，1篇研究［23］显示针灸组优于药物治疗组。

268关节肿痛积分2篇［20，22］对关节肿痛积分进行了合并分析，结果均显示针灸组患者关节肿痛积分的改善比药物治疗组明显。

269疼痛持续时间及其缓解时间1篇文章［25］分析了疼痛持续时间及其缓解时间，结果显示针灸组患者疼痛持续时间和疼痛缓解时间的改善较药物治疗组明显。

3讨论

SRs/MAs研究通常被认为是最高级别的临床证据［33］，能够为临床工作者提供科学正确的指导，为临床决策者提供充分的证据支持。然而目前SRs/MAs的结果及质量参差不齐，导致医务工作人员对其得出的临床决策产生怀疑，这可能与原始研究质量不一或研究者的评价差异较大有关。系统评价再评价是指对同一种疾病或者健康问题的病因、诊断、治疗以及预后等方面的相关SRs/MAs全面收集后，再进行汇总分析的一种研究方法［34］，因为系统评价再评价纳入的研究是已经具有较高质量的数据整合证据，所以，系统评价再评价得出的结论具有更好的临床指导作用。

GA病程长，易复发，且随着复发次数的增加，患者症状逐渐加重，治疗愈发困难［35］。因此，所有的临床研究者都致力于寻找一种有效的治疗GA的方法。针灸作为中医特有的治疗方法，在提高GA患者的临床治疗效果，降低血尿酸浓度、VAS评分、ESR、CRP和不良反应发生率等方面具有显著的优势。因此，本研究通过对纳入的针灸治疗GA的SRs/MAs进行再评价，汇总当前针灸治疗GA的临床循证证据，评价SRs/MAs质量水平，以期为针灸治疗GA的临床应用提供更高质量的循证依据。

本研究采用PRISMA声明评价纳入研究的报告质量，结果显示，纳入的23篇文献中有13篇［12，14-16，20，22，25-30，32］为高质量文献（占5652%），10篇［10-11，13，17-19，21，23-24，31］为中等质量文献（占4348%），整体报告质量良好，但也存在一定的报告问题。本研究的SRs/MAs主要存在以下问题：①所有研究均未报告SRs/MAs实施前是否确定了前期研究方案并进行注册；②所有研究均未提供详细的文献检索策略，检索结果无法重现，无法验证SRs/MAs实施过程是否存在纳入研究不充分的问题；③22%的研究未对研究间偏倚进行报告，无法确定研究间是否存在偏倚风险；④30%的研究未对其他分析进行报告，未能很好地分析异质性的来源；⑤在资金支持报告部分，48%的文献未报告是否存在相关利益冲突，无法判断研究结论是否受研究资助者的影响，可能影响SRs/MAs结果的客观性。研究报告的不完整不仅会导致报告质量的等级降低，也会对证据使用者做决策产生干扰，未来研究者应严格按照PRISMA声明进行报告。

本研究采用AMSTAR 2量表对纳入的SRs/MAs进行方法学质量评价，评价结果显示，纳入文献的方法学质量总体偏低。所有评价条目中，条目1、3、4、8、11的报告较为完整，报告率均为100%，但也存在一定的问题：①所有的SRs/MAs均未描述前期方案，可能会造成真实研究过程与预期存在较大差异，导致研究存在偏倚；②检索策略不全面，所有SRs/MAs均未检索相关的灰色文献和试验注册平台，这可能会使研究产生发表偏倚；③所有SRs/MAs均未能提供文章的排除清单和理由，导致纳入文献不全面，可能会影响研究结果的严谨性；④所有SRs/MAs均未对原始研究的基本信息进行完整描述，这可能会导致研究异质性的产生；⑤5218%的SRs/MAs未考虑原始研究的偏倚风险对研究结果的影响，一定程度上影响了研究结论的可靠性；⑥约3478%的SRs/MAs未全面调查文章的发表偏倚，从而降低研究结果真实性；⑦所有的SRs/MAs均未报告纳入研究的基金来源，且6522%的SRs/MAs未声明是否存在潜在的利益冲突。总而言之，现有证据表明针灸治疗GA的SRs/MAs方法学质量有待进一步提高。建议今后的研究者按照方法学质量评价要求设计研究方案。例如，研究人员应该提供初步设计方案、全面检索相关的文献、提供全面的排除文献清单、详细描述原始研究的基本信息、全面分析纳入文章的偏倚风险及其对SRs/MAs结果的影响、报告文章的潜在利益冲突和资金来源，以此来提高SRs/MAs的方法学质量。

本研究采用GRADE系统对结局指标的证据质量进行评价，评价结果显示，证据级别为中级的约占11%，低级的约占38%，极低级的约占51%，无高级证据，证据质量总体偏低。这表明系统评价效应估计值与真实效应值之间存在一定差异。首先，本研究所有结局指标均因未进行分配隐藏或未设盲法而降级。其次，低级和极低级证据指标还因纳入研究间异质性较大（I2＞50％）、可信区间跨越无效线、纳入原始研究文献量较少以及漏斗图不对称等问题而降级。以上提示，针灸治疗GA的SRs/MAs的结局指标的证据质量还有待提高，为提高证据质量，未来在开展原始研究时需注重分配隐藏和盲法的实施情况，SRs/MAs在实施时尽可能纳入全面的文献，以减少发表偏倚，并且在效应量合并时应对研究间存在的异质性进行充分分析和讨论。

本研究存在的局限性：①本研究仅纳入了中、英文文献，未收集其他语种的文献，导致纳入文献不全面，影响研究结果的真实性；②方法学质量低的SRs/Meta分析的研究结果存在很大的偏倚，而低证据质量的疗效评估结果存在极大的不确定性，由此得出的结论还需高质量的实验来验证；③使用PRISMA声明、AMSTAR2量表和GRADE工具进行文献质量评价是一个主观的过程，可能受到评价人员主观性的影响，导致评价结果与真实情况存在差异。

综上所述，针灸治疗GA的疗效和安全性优于药物治疗，但相关SRs/MAs的方法学质量和结局指标的证据等级均较低。因此，今后的研究应建议研究者从原始研究阶段开始，科学合理地设计研究方案，严格遵循多中心、大样本、随机双盲的实验设计，以从证据源头上减少偏倚，同时规范针刺相关临床研究的方法学质量，对评价人员进行方法学、质量评价等循证能力培训，在实施SRs/MAs时严格遵循相应的质量评价标准，从而为针灸治疗GA的临床应用提供更可靠的循证医学证据［36］。

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（收稿日期：2023-12-01编辑：杜玲玉珊）

基金项目：

作者简介：梁家青（1993—），女，汉族，硕士研究生在读，研究方向为护理管理。E-mail：1900760123@qqcom

通信作者：侯黎莉 （1977—），女，汉族，博士，主任护师，研究方向为临床护理及管理研究。E-mail：pisces_liz@163com