小柴胡汤及其类方辨治不寐症的理论探讨

【摘要】失眠是频繁而持续的入睡困难或睡眠维持困难并导致睡眠满意度不足为特征的一类病症，其伴随的躯体和身心疾病严重影响着人们的生活质量。失眠属中医“不寐”范畴，笔者通过探讨小柴胡汤及其类方治疗失眠的理论，为柴胡剂治疗失眠提供新的思路。

【关键词】不寐；小柴胡汤；小柴胡汤类方

【中图分类号】R289

【文献标志码】 A【文章编号】1007-8517（2024）18-0013-03

DOI：10.3969/j.issn.1007-8517.2024.18.zgmzmjyyzz202418004

Abstract：Insomnia is a kind of disease characterized by frequent and continuous difficulty in falling asleep or maintaining sleep and resulting in insufficient sleep satisfaction.Its accompanying physical and mental diseases seriously affect peoples quality of life.Insomnia belongs to the category of “sleepless” in traditional Chinese medicine.The author provides a new idea for treating insomnia with bupleurum decoction by discussing the theory of treating insomnia with Xiaobupleurum decoction and its similar prescriptions.

Keywords：Insomnia;Xiaochaihu Decoction; The Related Prescriptions of Xiaochaihu Decoction

不寐即失眠，失眠是常见的睡眠问题，其主要特征是频繁而持续的入睡困难或睡眠维持困难并导致睡眠满意度不足，其临床症状除睡眠障碍外，常伴有疲倦、乏力、纳差、消瘦、头晕、头痛、心悸、注意力不集中、记忆力下降等，严重者会出现焦虑、抑郁、认知功能下降和老年痴呆等精神障碍。有研究［1］表明约50％失眠患者共患精神障碍，失眠患者更易罹患内科疾病，且女性多余男性。失眠所导致的躯体疾病、精神障碍严重影响人们的生活质量。因此探索不寐症的病因病机并给予相应的治疗方案，有效控制病情就显得尤为重要。

RgGwHhRqEClblwnvIMUhoQ==中医对失眠的认识较早，早在《黄帝内经》中就有“不得卧”“卧不安”“目不瞑”“少瞑”等描述，属于“不寐”范畴，并针对痰湿内阻之失眠创立半夏秫米汤。其病因病机不外乎阴阳失调、气血失和、脏腑功能失调，最终导致阳不入阴、阴阳失交而不寐。小柴胡汤具有和枢机、解郁结、畅三焦、调和阴阳的作用，运用本方及本方加减对于治疗不寐症恰和病机。以下扼要分析小柴胡汤及其类方（柴胡桂枝汤、大柴胡汤、柴胡桂枝干姜汤、柴胡加龙骨牡蛎汤）治疗失眠的特点，意在探索此类方在治疗不寐症方面的理论价值，有望为同道者提供参考。

1小柴胡汤

少阳经在人体的一侧，位于太阳与阳明之间，在外可布达太阳之表气，在内可内调太阴、阳明，对于这一特征，《灵枢·根结》中称：“少阳主枢”。《说文解字》曰“枢，户枢也”，户枢指门的开合之枢纽，寓有调节、控制之意。因此少阳的阳气是作用于全身的，若少阳受病，枢机不利，在外表气不和，在内气机紊乱，阴阳失交，阳不入阴，故而不寐。口苦、咽干、目眩、往来寒热、胸胁苦满、默默、不欲饮食、心烦喜呕被称为少阳八大症，而不寐患者常出现纳差、恶心、善呕等脾胃功能kfKfJLyceh0EEP3AeIA1Rg==失常症状，心烦、焦虑等精神紧张症状，口干、口苦、潮热、心悸、汗出等自主神经紊乱症状，与上述少阳八大症相类似，故少阳病与不寐息息相关，因此从少阳经论治不寐有着明确的理论基础［2］。小柴胡汤被誉为“少阳枢机之剂，和解表里之总方”［3］。宋军教授认为不寐的关键病机乃少阳枢机不利、卫气出阳入阴障碍，将小柴胡汤灵活化裁应用于治疗不寐证，每获多良［4］。小柴胡汤药七味以柴胡为君药，柴胡其性味苦微寒，气质轻清，可疏少阳之邪，又可行少阳之郁，少阳易郁，郁为化火，黄芩可清火，二药相合，疏清并用，枢机通利；半夏、生姜其性皆辛，以其辛散，可行水、消痰、化饮以开少阳之枢；生姜、大枣是桂枝汤中经典配伍，可调和营卫以调和少阳之枢；人参、大枣、甘草均为补益中州之药，扶助正气而驱邪以使少阳枢机通利；诸药共用以奏和解少阳枢机之功，进而阴阳调和，不寐乃解。

2柴胡桂枝汤

柴胡桂枝汤原文指出：“伤寒六七日，发热微恶寒，支节烦痛，微呕，心下支结，外证未去者，柴胡桂枝汤主之。”本方由小柴胡汤、桂枝汤各半剂，合而为成；分析原文得出本证为太阳表邪未解，邪气又传少阳，且兼见太阴表证；由于可解太阳经、少阳经、太阴表证之邪，故治病广泛，被历代医家运用于神经系统、呼吸系统、消化系统、心血管系统疾病［5］，清代著名医家王子接品论柴胡桂枝汤，在《绛雪园古方选注》曰：“桂枝汤重于解肌，柴胡汤重于和里，仲景用此方最多，可为表里之权衡，随机应用，无往不宜。”［6］桂枝汤本为解肌之方，其方中的桂枝、大枣、生姜为我们厨房中常用佐料或香料，药食同源，因此桂枝汤具有开胃健脾调和中焦脾胃之意，而脾胃乃气血、营卫、阴阳生化之源。少阳多郁，郁则气结，气结则脾胃升降紊乱，气血失和、营卫失调、阴阳失交，则可发为失眠；小柴胡汤、桂枝汤二方合用起畅枢机、和气血、调营卫之效，从本论治，以达阴平阳秘，阴阳交阖，故可运用于少阳枢机不利兼见太阳经证、太阴表证之失眠。陈亚平、章浩军教授以柴胡桂枝汤加减运用于96例不寐患者，治疗4周后，总有效率高达91.7％，可见该方对于此类失眠疗效显著［7］。

3大柴胡汤

大柴胡汤是小柴胡汤和小承气汤加减而来，用于治疗少阳不和兼阳明里实证毋庸置疑，但原文言：“太阳病，过经十余日 反二三下之……呕不止，心下急，郁郁微烦者，为未解也，与大柴胡汤下之则愈。”“伤寒呕多，虽有阳明证，不可攻下。”“阳明病，心下硬满者，不可攻下。”其中呕不止、心下急似为阳明禁下的两个症状，郝万山教授解释本条为“少阳胆腑热实证，”即少阳胆腑化热，热耗津液，津伤成燥，因燥成实［8］。失眠的总体病机为阳不入阴、阴阳失和，在病理状态下如邪实、痰热、瘀、郁、结等都可导致阳气绝对或相对偏亢，如《景岳全书》云： “痰火扰乱，心神不宁，思虑过伤，火炽痰郁，而致不眠者多矣。”少阳胆腑热实，胆热上扰心神，结果导致心阳偏亢，阳不入阴，进而引起失眠。大柴胡汤中柴胡、黄芩解热实，大黄、枳实泄腑实，生姜、半夏去痰实，病理产物一祛，犹如拨云见日，加上芍药柔肝缓急，可牵制大黄泻下之竣猛，监制柴胡、黄芩之苦寒，克制枳实、半夏之燥烈，亦可养肝阴以安神；大枣配伍生姜可调和脾胃，胃和则寐安；以此治疗失眠标本兼顾，岂有不愈之理。傅慧婷教授认为临床运用大柴胡汤治疗失眠应包括以下四点：病程长，体质相对壮实；伴随症状多见口苦、情志异常、脘腹痞胀、大便不畅；多伴有脂肪肝、胆结石、慢性胆囊炎、胰腺炎等；舌苔黄腻，脉弦滑有力［9］。

4柴胡桂枝干姜汤

柴胡桂枝干姜汤原文见于《伤寒论》第147条：“伤寒五六日，已发汗而复下之，胸胁满，微结……心烦者，此为未解也，柴胡桂枝干姜汤主之。”胸胁满、往来寒热、心烦等是少阳经腑同病，枢机不利，进而气化无力，则小便不利；内有所缺，必外有所求，渴是郁热伤津；以方测证还应有脾虚腹胀、便溏等表现。综上合参，本证当为肝胆郁热、枢机不利、脾阳不足、津液被伤，既肝郁脾虚津伤，总属肝脾不调。肝主疏泄，调畅气血，肝旺不藏魂则不寐，脾虚气血无源，脾胃失和则不寐，木旺乘土，木愈旺脾愈虚，肝脾失和，以此互为因果，肝旺脾虚，使失眠进一步加重。此方疏肝清胆、温脾生津、寒热共调，临证时见失眠患者兼见急躁、易怒、情绪不佳等肝经郁热的临床表现，腹胀、便溏等脾寒的临床表现，口干、口苦等郁热伤津的临床表现，都可用之，且用之多验。近年来临床研究以及基础研究［10］证实，柴胡桂枝干姜汤治疗不寐疗效确切，显示该方具有镇静作用，并发现该方中主要药物大多具有镇静、调节神经系统的作用。

5柴胡加龙骨牡蛎汤

柴胡加龙骨牡蛎汤原文见于《伤寒论》第107条：“伤寒八九日，下之，胸满烦惊，小便不利，谵语、一身尽重，不可转侧者，柴胡加龙骨牡蛎汤主之。”足少阳经别循里，贯心，胸满乃少阳经气不利，烦惊乃胆热上扰，心胆不宁，则夜寐不安，谵语阳明胃热上蒸，心神被扰，故辗转难眠，本方还加桂枝，此为太阳、少阳、阳明三阳受邪，阳热弥漫三阳，阳甚则烦，烦则不眠。柴胡加龙骨牡蛎汤为小柴胡汤加桂枝、大黄解三阳经邪，《灵枢·根结》言：“太阳为开，阳明为阖，少阳为枢。”王冰亦说：“开阖枢者，言三阳之气多少不等，动用殊也。夫开者，所以司动静之基，阖者所以执禁锢之权，枢者所以主动转之微，由斯殊气之用，故此三变之也。”少阳枢机不利，可外达太阳，内传阳明，故三阳同治，既是治疗也是防传，三阳开泰，阴阳乃可交阖，加茯苓去痰邪安神，龙骨牡蛎重症潜阳安神，铅丹现可用生铁落、磁石、琥珀粉、天竺黄等代替，全方以和为贵，和解邪热，引阳入阴，镇静安神，不寐可治。

6小结

综上所述，小柴胡汤及其类方——柴胡桂枝汤、大柴胡汤、柴胡桂枝干姜汤、柴胡加龙骨牡蛎汤在治疗不寐时各有特点，小柴胡汤总以和解枢机，调和阴阳，柴胡桂枝汤兼解太阳、太阴经邪，大柴胡汤兼以泄腑实，柴胡桂枝干姜汤兼以温脾生津，柴胡加龙骨牡蛎汤兼以三阳开泰，临证时应牢抓主症，谨守病机，方可活用柴胡类经方来治疗不寐。

参考文献

［1］顾平，何金彩，刘艳骄，等.中国失眠障碍诊断和治疗指南［C］//南方医科大学南方医院，中国睡眠研究会教育委员会.国际注册多导睡眠技师（RPSGT）认证课程十周年大会讲义，2017：128-138.

［2］高尚，于睿，郑一.六经辨证之从少阳经论治不寐［J］.实用中医内科杂志，2020，34（3）：104-108.

［3］陈海萍.郑恺运用小柴胡汤经验介绍 ［J］.新中医，2022，54（8）：37-40.

［4］雷洪涛，代金刚，宋军.宋军运用小柴胡汤治疗失眠经验撷要 ［J］.中国中医基础医学杂志，2020，26（9）： 1381-1383.

［5］李姝娟.高建忠运用柴胡桂枝汤加减治疗失眠的临床研究［D］.太原：山西中医药大学，2020.

［6］王子接.绛雪园古方选注［M］.谷建军，校注.北京：中国医药科技出版社，2019：14.

［7］陈亚平，章浩军.柴胡桂枝汤治疗顽固性失眠临床观察 ［J］.赣南医学院学报，2006（6）： 939.

［8］郝万山.郝万山伤寒论讲稿［M］.北京：人民卫生出版社，2008：189-190.

［9］傅慧婷.大柴胡汤治疗顽固性失眠临证体会 ［J］.上海中医药杂志，2015，49（12）： 24-25.

［10］朱雪琦，刘清泉.柴胡桂枝干姜汤治疗失眠研究进展［J］.北京中医药，2018，37（2）：183-185.

（收稿日期：2023-12-18编辑：刘斌）

基金项目：严光俊全国名老中医药专家传承工作室。

作者简介：王学超（1997—），男，汉族，硕士研究生在读，研究方向为中医药防治脾胃病的研究。E-mail：528804985@qq.com

通信作者：严光俊（1963—），男，汉族，本科，主任医师，研究方向为中医药防治脾胃病的研究。E-mail：1415961889@qq.com