耳鸣病机取穴探析

【摘要】文章以《针灸甲乙经》中有关耳鸣取穴相关内容，立足于《黄帝内经》相关经文，探讨耳鸣的辨证取穴思路。笔者认为《针灸甲乙经》中有关耳鸣取穴的内在病机主要集中在5个方面：①髓海不足，取百会；②阳气上跃发耳鸣，可取听宫、耳门、颔厌、颅息、天窗、偏历以及部分经外奇穴；③手太阳筋经为病，取前谷、后溪穴；④宗气不足，取上关、少商穴；⑤心脉微涩取大陵穴。其耳鸣的发生是以脾胃为中心的气血阴阳升降的结构失衡。临证结合脉证，调整脾胃阴阳气血的平衡状态，是治疗耳鸣总的原则。

【关键词】《针灸甲乙经》；耳鸣；理论

【中图分类号】R246.81

【文献标志码】 A【文章编号】1007-8517（2024）18-0010-03

DOI：10.3969/j.issn.1007-8517.2024.18.zgmzmjyyzz202418003

Abstract：Based on the relevant scriptures of Huangdi Neijing，this paper discusses the thinking of acupoint selection based on syndrome differentiation of tinnitus.The author believes that the internal pathogenesis of tinnitus in Zhenjiu Jiayi Jing mainly focuses on five aspects：① The sea of marrow is insufficient，and Baihui is selected; ②If there is tinnitus when the yang qi rises，you can listen to the palace，the ear door，the jaw and the stomach，the cranial breath，the skylight，the partial calendar，the Daling point and some extra meridian odd points; ③The Taiyangjin Meridian_{xzStc+I//P0oALYd3hwoitm7p7EAEsdamg2aq/EAApw=} of the hand is diseased，and Qiangu and Houxi acupoints are taken; ④If the Zongqi is insufficient，take Shangguan and Shaoshang acupoints.The occurrence of tinnitus is the imbalance of the structure of the five el2XHWu/f2A5KyQcRWnClXLXtnrFI8ymtIFHgGlwl58cY=ements system with the spleen and stomach as the center.The general principle of treating tinnitus is to combine clinical syndrome with pulse syndrome and adjust the balance of yin，yang，qi and blood in the spleen and stomach.

Keywords：Zhenjiu Jiayi Jing; Acupoint Selection; Theory

“耳鸣”作为临床上常见的难治性疾病，其发病率约在 13%～18%的区间内［1］，并且已被逐渐认识到是一种多学科的相关性疾病。迄今为止，其内在的发病机制不明，临床治疗并没有确定的方案。若耳鸣久治不愈，严重的可导致耳聋，影响到患者的睡眠质量，甚至引起脑功能紊乱，对人们的生活、工作和身心健康可造成严重影响［2］。

目前针灸治疗耳鸣的取穴，多以经验用穴为主，并配合其他治疗方式，例如电针、穴位注射、或针灸配合推拿、艾灸、整脊等治疗方式，其疗效不甚让人满意［3］。本文意在从经典出发，以内经为基础，并结合《针灸甲乙经》中耳鸣的相关取穴，来阐述耳鸣的取穴原理。《针灸甲乙经》中关于耳鸣的取穴主要集中在《手太阳少阳脉动发耳病第五》篇中，其治疗单纯性耳鸣的穴位有听宫、上关、耳门、中冲、百会、颔厌、颅息、天窗、大陵、偏历、前谷、后溪，以及经外奇穴足中指外侧赤白肉际处，但是《针灸甲乙经》未对取穴原理进行解释。本文就“耳鸣”相关条文，分别从耳鸣病机与取穴来解析，希望能够起到抛砖引玉的效果，更好地服务于临床。

1髓海不足发耳鸣

《灵枢·五癃津液别》：“五谷之津液，和合而为膏者，内渗入于骨空，补益脑髓，而下流于阴股。”四海是十二经水汇通、灌注的地方，十二经水气血津液旺盛，四海充盛。因其气血灌注位置及其功能的不同分为四海。四海中的髓海为脑所在，其“不足则脑转耳鸣，胫酸眩冒，目无所见，懈怠安卧”，“上气不充，脑为之不满，耳为之苦鸣”。因此髓海不足，脑失充养则见耳鸣，此耳鸣常伴有头晕、倦怠嗜卧，耳鸣声低不亢，可绵延不绝，夜间或者安静时明显。

“脑为髓之海，其输上在于其盖，下在风府”。“其盖”指的是百会穴，“百会者，五脏六腑奇经三阳百脉之所会”（《会元针灸学》），又名“名三阳五会”。主“耳鸣，痉，顶上痛”（《黄帝明堂经》）故髓海不足所致耳鸣则取 “百会”行补法以充脑髓，髓海充盛，濡养耳窍则耳鸣自消。

2阳气上跃发耳鸣

《素问·脉解》提出：“所谓耳鸣者，阳气万物盛上而跃，故耳鸣也。”随后又解释“跃”的机理：“所谓甚则跃者，九月万物尽衰，草木毕落而堕，则气去阳而之阴，气盛而阳之下长，故为跃。”“九月万物尽衰，草木毕落，是天地之气去阳而之阴也。人身之气亦然，故盛于阴分则所长在下”（《类经》），《素问·脉解》中以举例九月之时阳气出入的变化，来说明人体的气机随着季节变化，此时人体阳气开始下行封藏，阴气渐长，如病体阳气相对亢盛，则阳气不下仍有上跃之势，内扰清窍则发生耳鸣。《素问·脉解》篇本质上是以季节的变化，借以说明人体阴阳二气变化及所生疾病。正月太阳寅，此时正月阳气出，地上阴气盛，阳气渐出，阳气之根在于地气，若地气不足，则阳根外泄，亢盛于上，也可致耳鸣。因此，具体到具体病机可为肝肾不足、阳根不潜、相火亢盛于上，或戊土不降、肺金不收、相火不降，或少阴不枢、少阳不枢等。据针灸甲乙经的取穴规律可发现，阳气上跃导致的耳鸣，其取穴以手少阳、手阳明及足少阳经穴位为主，亦可佐证。

阳气上跃耳窍可刺局部天宫穴以发蒙，“刺此者，必于白日中，刺其耳听（一作听宫），中其眸子，声闻于外，此其俞也”。若肝肾不足致胆木横逆，少阳相火亢盛于上则“取手少指爪甲上与肉交者，先取手，后取足”，局部可取“颔厌、颅息”“耳前动脉”（耳门穴）。肾水亏虚或者少阴不枢致阳根不潜、手厥阴相火不降“取手中指爪甲上，左取右，右取左，先取手，后取足”。阳明戊土不降，阳气亢盛于上则可取“天窗、偏历”。

3手太阳筋经为病发耳鸣

《灵枢·经筋》曰：“手太阳之筋……绕肩胛引颈而痛，应耳中鸣痛，引颔目瞑，良久乃得视，颈筋急，则为筋瘘颈肿，寒热在颈者。”手太阳经筋若受风寒湿热之邪或经脉营血亏虚、营卫气血滞涩、气血运行受阻则可引起耳鸣、耳痛。在治疗上可取“前谷穴”与“后溪穴”，《灵枢·癫狂》云“风逆寒四肢肿……肉清取荥”，“主治热病汗不出， 疟癫疾，耳鸣喉痹”（《类经图翼》），前谷穴属小肠经荥穴，无论寒或热之邪侵入手太阳经筋引起耳鸣，均可取前谷穴治疗，“输主体重节痛”后溪穴属手太阳小肠经输穴，针刺后溪穴亦可治疗手太阳经筋病变引起的耳鸣。

4宗气不足发耳鸣

“耳者宗脉之所聚也，故胃中空则宗脉虚，虚则下溜，脉有所竭者，故耳鸣，补客主人，手大指爪甲上与肉交者也”；“耳聋鸣，客主人一名上关，在听会上一寸动脉宛宛中针入一分，主耳聋鸣如蝉”；“耳痛聋鸣，上关主之”（《千金翼方》）。均言明客主人穴即为上关穴。张介宾言：“手大指爪甲上者，手太阴之少商穴，为肺气所出之井，故皆当补之以助其阳气。”宗气是脾胃化生的水谷之气与肺吸入的自然清气积于胸中，具有“贯心脉，而行呼吸”的作用。若脾胃之气虚弱，气血亏虚无法濡养耳窍则可致耳鸣。宗气不足则无法助心行血，清阳不升，耳窍失于濡养亦发耳鸣。上关穴为手少阳三焦经、足少阳胆经及足阳明胃经的交会穴，补上关穴可以升提胃气，补少商穴以利宗气而助心行血，清阳上升濡养耳窍则耳聪。

5心脉微涩则耳鸣

《灵枢·邪气脏腑病形》载：“岐伯曰：心脉急甚者为瘈瘲; ……微涩为血溢，维厥耳鸣，颠疾。”涩者，多血少气，又“心主血脉”，若心气不足则无以推动血液运行，耳窍失濡则发耳鸣。《素问·金匮真言论》言“南方赤色，入通于心，开窍于耳，藏精于心”，《素问·缪刺论》言“手少阴之脉，络于耳中”，耳窍通灵，有赖于心主血脉的生理功能的正常。心之气血的充盛，与脾胃之功能密切相关，脾胃将饮食转化为水谷精微，并转输上行“奉心化赤”，因此，耳窍的正常生理功能，需要心气推动血液以濡养耳窍，而心之气血又需要脾胃功能之支持。

《针灸甲乙经》中提到的相关穴位为大陵穴，大陵穴为心包经之原穴，《灵枢·邪客》中指出：“心者五脏六腑之大主也……，诸邪之在于心者，皆在于心之包络，包络者，心之主脉也。”“五藏有疾，当取十二原”，故可取心包经原穴来治疗耳鸣。

“暴厥而聋，耳偏塞闭不通，内气暴薄”，“耳鸣者，聋之渐”（《杂病源流犀烛》），“聋为鸣之渐，鸣为聋之始”（《景岳全书》），均阐明耳鸣、耳聋的在病机本质上无明显差异，其病机均为“头痛耳鸣，九窍不利，肠胃之所生也”，脾胃为后天之本，气血生化之源，《灵枢·海论》言：“黄帝曰：余闻人有精、气、津、液、血、 脉，余意以为一气耳，……岐伯曰：六气者，各有部主也，其贵贱善恶，可为常主，然五谷与胃为大海也。”说明人体的气血精液都来源于水谷精微。《素问·玉机真脏论》曰：“脾为孤藏，中央土以灌四傍，……太过则令人四支不举，其不及，则令人九窍不通，名曰重强。”《灵枢·经脉》：“人始生，先成精，精成而脑髓生，骨为干，脉为营，筋为刚，肉为墙，皮肤坚而毛发长，谷入于胃，脉道以通，血气乃行。”再次阐明若脾胃虚弱，则易导致九窍失qBtvB/+aPyXI9AFFlmxkdA==养而发耳鸣。

脾为后天之本，肾为先天之本，脾胃化生后天之精以充脑髓，而阳气上跃的病机在于脾胃升降、气机枢纽失常，导致机体枢机不利、寒热错杂。《灵枢·营卫生会》曰：“人受气于谷，谷入于胃，以传与肺，五藏六府，皆以受气，其清者为营，浊者为卫。”营卫由水谷所化生。《灵枢·本神》言“脾气虚则四肢不用，五脏不安”，脾虚会亦影响五脏的功能。人体之精、气、血、津液、宗气、营卫化生以及气血之升降出入，均与脾胃的功能有着密切关系。髓海不足、阳气上跃、手太阳筋经为病、宗气不足、心脉微涩，实质上是以脾胃为中心的气血阴阳升降的结构失衡。临证结合脉证，调整脾胃阴阳气血的平衡状态，是治疗耳鸣总的原则。但是《针灸甲乙经》中未提及相关取穴治疗耳鸣。

笔者认为，临床除了上述穴位之外，秉承治疗耳鸣的基本原则，可选取足三里、太白穴以调整脾胃的功能。“阴阳俱有余，若俱不足，则有寒有热，皆调其三里”，“阳明者表也，五脏六腑之海也，亦为之行气于三阳”。无论胃腑寒热虚实都可以针刺足三里，且足三里为足阳明胃经之下合穴，针刺下合穴可通降胃腑，调节三阳经之经气。“脾与胃以募相连耳，而能故为之行津液何也？曰∶足太阴者三阴也，其脉贯胃属脾络嗌，故太阴为之行气于三阴。……脏腑各因其经而受气于阳明，故为胃行津液。四肢不得禀水谷气，气日以衰，阴道不利，筋骨肌肉皆无气以生，故不用焉。 身重骨酸不相知，太白主之。”强调若脾脏虚弱，则转运水谷气的能力减弱，阴道不利，四肢筋骨肌肉无气以生，又提出“重骨酸不相知，太白主之”，说明针刺太白穴可增强脾脏为胃行津液的功能，且太白穴为足太阴脾经之原穴，《灵枢·九针十二原》载：“五脏有疾也，应出十二原。十二原各有所出，明知其原，睹其应，而知五脏之在矣。”针刺太白穴可治疗脾脏相关疾病，调节气血运行。因此笔者认为在临证取穴的基础上，可选取足三里、太白穴以调整脾胃的功能，则气血生化有源，升降有序，气血调和，耳窍灵通。

6典型病案

患者林某，女，57岁，1月余前无明显诱因出现右耳耳鸣不适，休息及夜间时耳鸣明显，平素少气懒言，纳差，大便溏结不调，寐尚可，曾在当地卫生院多次予针灸治疗，症状改善不明显。2天前耳鸣加剧，安静时耳鸣明显，伴有头晕、嗜睡，偶伴腹胀、反酸，纳少，寐尚安，大便溏结不调。舌质淡，苔薄白，右寸关细而无力。予诊断为耳鸣（肺脾气虚证），予针刺听宫穴、足三里、太白、少商、上关穴。针刺治疗隔日1次，共治疗5次，患者耳鸣已获痊愈。

按语：此次治疗耳鸣以调节脾胃为基本原则，配合发蒙手法以达到开窍，达到标本兼治的治疗作用。针刺患者听宫穴时，嘱患者捏住鼻子，用力鼓气让气体鼓致耳道，同时进针，重复鼓气两至三次，此法正是“已刺以手坚按其两鼻窍令急偃，其声必应其中”的具体运用，按此方法针刺听宫穴能够有效地宣通耳窍。补足三里、太白穴以调整脾胃功能，少商穴为手太阴肺经之井穴，上关穴为手少阳三焦经、足少阳胆经及足阳明胃经的交会穴，补少商、上关穴可以升提胃气，激发肺气而利宗气，清阳上升濡养耳窍则耳聪。

7结语

结合对《内经》及《针灸甲乙经》相关经文的整理和分析，笔者认为《内经》及《针灸甲乙经》所论耳鸣是由脾胃功能失司、气血升降失常所导致的阴阳、气血及营卫等的病机变化，具体有肝阳上亢、心肾失交、痰湿淤阻、髓海不足、脾胃虚弱、肝肾不足等。临床辨证取穴应重视调节脾胃的功能方能取到标本兼治的治疗效果。

参考文献

［1］姜岳波，黄彬，郑志新.耳鸣耳聋中医治疗的研究进展［J］.针灸临床杂志，2013，29（11） ：65-67.

［2］谭智敏，王昭杰.《黄帝内经》耳鸣相关条文辨证思路浅释［J］.环球中医药，2018，11（11）：1769-1771.

［3］刘芊汝，何素华，赵华.针灸治疗颈源性耳鸣耳聋研究概况［J］.新疆中医药，2020：38（4）：75-78.

（收稿日期：2023-12-28编辑：刘斌）

基金项目：

作者简介：袁梦微（1987—），女，汉族，硕士，主治医师，研究方向为针刀治疗内科杂病。E-mail：1224418114@qq.com

通信作者：林桂煌（1992—），男，汉族，硕士，住院医师，研究方向为针灸治疗内科疾病。E-mail：2632802589@qq.com