基于精细化管理的公立医院财务风险研究

摘要：在医药卫生体制改革逐步深入推进以及DRG/DIP医保付费方式推行的背景下，公立医院面临更加复杂的经营环境，医院医疗收入增长面临严峻挑战，在内部精细化管理的缺失的情况下，成本费用得不到有效控制，筹资、投资决策也缺乏科学性，医院面临的财务风险因素增多。文章分析了新形势下公立医院财务风险产生的原因，从公立医院精细化管理的角度，提出了财务风险控制措施，以实现医院高质量发展。

关键词：公立医院；财务风险；精细化；控制

中图分类号：F23文献标识码：Adoi：10.19311/j.cnki.16723198.2024.19.051

0引言

公立医院财务风险是指因医院经营过程中的不确定因素，导致医院丧失偿债能力或者遭受损失的可能性。公立医院作为市场主体，在其投资活动、筹资活动和经营活动过程中，都可能产生经营风险和财务风险，如果风险不加以控制，医院很可能面临资金链断裂的风险。财务风险不可避免，但是可以预防和控制。在新医改背景下，公立医院只有充分顺应改革之势，转变医院管理模式和发展方式，实行精细化管理，才能在改革的冲击下，规避财务风险，实现可持续发展。

1公立医院财务风险产生的原因

1.1外部原因

1.1.1新医改政策影响

2017年全国取消公立医院药品加成之后，国家陆续出台相关政策，取消医用耗材加成（药品和耗材从收入对象变为成本对象），同时降低大型医用设备检查治疗和检验价格，这直接导致医院收入下降，同时增加了成本控制压力。公立医院补偿机制变为服务收费和财政补助两个渠道。受限于地方政府财力情况，财政补助未及时、全额到位，医院仍要自行消化政策性亏损。虽然可以提高体现医务人员技术劳务价值的项目价格，但对于缺乏核心竞争力的公立医院，是极大的挑战。

1.1.2DRG/DIP医保付费方式的影响

在DRG/DIP医保付费方式下，公立医院激励机制发生了改变，医疗盈余变为支付标准扣除诊疗成本后的结余，在支付标准一定的情况下，如果不能有效控制诊疗成本，医院将面临亏损风险。这要求医院以标准化诊断和临床路径为基础，加强病种成本控制以及病种成本分析，寻找亏损病组成本管控要点，在保证医疗质量和效率的前提下，提高医保结算率，获得医疗盈余。一些公立医院在临床路径管理、病案首页填写、DRG/DIP病组成本核算等方面，还未准备充分，在DRG/DIP医保付费试行阶段，会出现医保结算亏损。

1.1.3医保结算的影响

医保结算本就存在时间差，受新冠疫情等多方面因素影响，地方医保基金支付面临巨大压力，医院应收医保款回收周期变长。在DRG/DIP新付费模式下，结算风险由医保部门转移到医院，医院还面临结算难度和复杂程度的双重挑战。另外，在国家医保飞行检查以及各种巡查下，公立医院也会清退一部分违规医保款。上述因素都影响了医院资金流入、流出和周转状况。若医保回款缺口达到一定程度，很可能引起医院现金流断裂，造成财务危机。

1.2内部原因

1.2.1成本管理薄弱

公立医院规模大，业务活动复杂，成本费用管理难度较大。在医改及医保付费改革的环境下，医院必须从成本控制中挖掘效益。在收入增长乏力的情况下，成本管理失控，将导致医院面临入不敷出的困境。公立医院成本管理薄弱表现在以下几方面。

（1）成本核算和管理体系不规范。公立医院HRP信息系统不完善，存在信息孤岛现象，财务核算系统、HIS系统、PACS系统、LIS系统等还没有实现信息互联互通，导致成本核算信息化难以实现，成本核算依靠手工，简单粗放，无法准确核算项目成本、病种成本以及DRG/DIP成本。相对准确的成本数据缺乏，导致成本分析没有数据支撑，相关成本控制措施效果无法通过数据准确反馈，成本考核也无数据依据，最终无法实现成本闭环管理的良性循环。

（2）缺乏健全的成本管理战略。医院支出结构不合理，成本控制多聚焦在临床业务活动中，忽略了医疗辅助活UzXsHY7pJtIOJT3GZTPqcDE+LtbPWzfCsE4BeSAB6Xc=动和管理活动产生的成本费用。公立医院行政后勤人员普遍存在“超编”现象，行政管理部门人员经费支出高。公立医院普遍并未对行政后勤科室进行成本绩效考核，导致行政后勤人员缺乏成本控制动力，管理费用占比较高。部分辅助活动费用，由于成本核算的粗放，并未分摊至业务科室进行成本考核，导致成本管控缺失，资源浪费情况严重。

（3）未充分发挥预算管理对成本控制的作用。医院预算管理简单粗放，预算事项颗粒度不够，导致预算编制不够精细化。采用增量预算法进行编制，无效的开支项目得不到控制，不能激发降低成本的动力，预算规模越来越大。在缺乏预算管理信息工具的条件下，预算执行无法实时监控，缺乏预算预警机制。超预算以及预算外事项，存在过多人为干预。在预算管理薄弱的情况下，成本控制也失去了“紧箍咒”。

1.2.2投资决策缺乏科学性

医院不断发展壮大，必然伴随投资规模扩大，尤其是医疗设备投资。为给患者提供更高质量的服务，医院医疗设备更新、购置规模较大，不得不考虑投资决策风险。医院大型医疗设备投资从临床需要出发，未能充分从财务层面（如投资回收期、投资效益率等）进行科学的可行性论证，投资决策存在经验主义。这容易导致医疗设备盲目、重复投资，有些设备甚至处于闲置状态，形成资源浪费。设备并未充分发挥效益，医院还要承担设备定期维修保养费，这些都加剧了医院收支失衡的状态。

1.2.3不合理负债

2022年2月24日，国家卫生健康委印发了《关于规范公立医院分院区管理的通知》，引导部分实力强的公立医院在控制单体规模的基础上，适度建设发展多院区，其中一方面就是考虑确保重大疫情发生时，公立医院能迅速转换功能，满足疫情防控需求。另外，为响应国家公共卫生体系补短板要求，公立医院补短板工程项目陆续开展。由于基建投资规模大，医院难以依靠内部积累进行投资。近年来，公立医院举债投资建设、扩张规模的行为屡见不鲜。2023年12月25日，财政部、国家卫生健康委员会、国家医保局、国家中医药局联合发布的《关于进一步加强公立医院内部控制建设的指导意见》指出，严禁医院举债购置大型医用设备，严禁举债建设和超标准装修。中国卫生健康统计年鉴数据显示，2021年政府办综合医院资产负债率达46.58%，整体负债率较高。

2A医院财务风险分析

结合上述因素分析，文章以A医院为例，分析其财务风险产生的原因，以及具体财务风险情况。

A医院作为市级综合性三甲医院，在分级诊疗以及DIP医保付费试行的政策下，医保结算处于亏损状态。2023年，医院实现医疗收入约10.9亿元，截至2023年12月底，应收医保款余额约4.65亿元，应收医保款周转天数约为153天，应收医保款周转率低，严重影响了医院现金流情况。截至2023年12月底，A医院应付账款余额4.34亿元，医院每月应付到期款项资金需求量大，在流动资金紧张的情况下，医院采取了信用融资（延长付款周期、采用承兑汇票等）、银行贷款等方式缓解压力。

由于缺乏精细管理的信息化基础，A医院成本及预算管理并不能发挥应有的作用，医院成本居高不下。

A医院在新医院建设过程中，投入了大量医疗设备。由于医院目前并未形成完善的设备购置评估体系，设备效益分析也缺乏充分的数据支撑，医院设备投资是否有利于资源优化配置，是否能达到预期效益，无法准确判断。另外，医院基建工程投资周期长，规模大，需要大量流动资金支持，仅靠医院发展结余远远不够，医院申请了政府专项债。

在内外部环境影响下，医院面临流动资金周转困难的局面。截至2023年12月，A医院政府专项债累计余额5.5亿元，银行贷款本金累计余额1.6亿元，应付利息约900万元。医院流动比率为1（参考标准1.5～20），资产负债率66.6%（参考标准≤45%），以上指标，均反映出A医院面临较大的财务风险，需要引起管理者的重视。

3如何防范和控制财务风险

通过以上分析，公立医院为应对和控制财务风险，避免医院陷入财务困境，应以医院内部精细化管理为切入点，增收节支，提质增效。具体可从以下方面采取控制措施。

3.1在保证公益性同时增加收入

公立医院要生存并持续发展，必须平衡公益性和营利性，在保证公益性的基础上，追求医疗收入的合理增长，以支撑医院庞大的支出。一是调整收入结构，重点做好体现医务人员技术价值的医疗服务项目；二是与时俱进，发展新技术、新项目，如医疗美容、康复医学等方面，满足患者多样化需求；三是提高医疗服务质量，改善服务态度，提高患者满意度。

3.2以信息化手段推动成本管理

成熟的信息化系统是医院实现精细化管理的前提和基础，加快医院HRP建设，通过信息数据共享来提升对业务的赋能和支撑，形成以会计核算、成本核算、预算管理为一体的财务管理模式，从成本管理中充分挖掘经济效益。

医院HRP建设能解决医院基础数据不准确、成本基础数据颗粒度大以及信息孤岛的问题。通过数据的统一化、标准化，实现各个数据库之间的对接，将医院成本核算数据实时反馈给临床医务人员，包括患者费用情况、DIP分组及支付标准等，临床医务人员以数据为参考，在保证医疗质量的前提下，调整诊疗方案，合理用药用材、合理检查、优化流程，从而对治疗成本加以事中控制。HRP建设过程也能推动行政后勤管理费用的成本分析、成本控制和考核，从而降低医院管理费用占比，将资源用在必要的环节和作业中去。

预算管理的信息化，使医院预算管理的效率和效果有质的飞跃。通过事前计划、事中控制、事后监督与分析，预算管理能渗透到医院成本控制活动中，对成本管理具有极大的促进作用。

3.3优化资源配置

优化设备资源配置，尤其是设备资源。本着精细化管理提质增效的政策导向，对医院大型设备进行效益分析，采用投资收益率和投资回收期等方法进行评估，了解各临床科室设备配置及运行情况，是满负荷运转还是处于闲置状态，为后续设备投资提供数据依据。建立设备购置评估体系，对设备做到购置前评估，使用时追踪并反馈。避免重复购置设备，对设备效益好，需求量大，投资回收期尚可的设备，可以适当加大投资。在多院区经营下，应对全院设备资源统一调配，充分发挥设备效用，避免资源浪费。在院区规模扩大的情况下，充分发挥新院区床位资源和空间资源的作用。

3.4构建财务风险预警指标体系

医院管理人员应提高财务风险意识，建立财务风险预警指标体系，加强实时监测，提高风险应对的警觉性。财务风险预警指标体系可以涵盖以下指标：资产负债率、流动比率、速动比率、应收账款周转率、存货周转率、固定资产成新率等，并对指标设立警戒线。综合采用多种财务分析方法，包括比率分析法、趋势分析法、因素分析法、综合分析法等，多维度测算风险指标，分析风险产生原因，评估风险大小，并及时处置、化解风险。

3.5合理安排筹资规模和结构

公立医院应结合预算执行进度，合理安排医院资金使用计划，科学预测筹资需求量以及用途，充分衡量医院短期和长期偿债能力，合理举债，将资产负债率保持在合理范围内，降低财务风险。医院应尽可能争取政府政策性补贴，减轻医院负债压力。

4结语

公立医院运行过程中的财务风险无法避免，但是医院可以主动预防和控制财务风险。在公立医院高质量发展的时代，医院应切实从精细化管理抓起，改变发展方式和管理模式，科学决策，走一条优质、高效、低耗的可持续发展之路，从容应对财务风险。

参考文献

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