《社会保险法》修改的点与面

【摘要】我国《社会保险法》带有明显阶段性特征。随着我国医保、养老保险等方面改革深入推进，该法确立的部分制度与社会保险实际情况已不相适应，主要表现为内部制度结构不合理与外部制度协作欠佳，权责义条款偏少和程序性规定缺失。未来应当明确社会保险行政领域管理法和促进法的定位，在险种合并实施与增设、大病保险经办、灵活就业和新就业形态人员参保缴费、促进长效参保缴费、医保个人账户设置、医保和工伤保险基金先行支付、失业保险和工伤保险待遇结构调整、明确社会保险争议司法管辖范围八个重点领域进行修改，同时加强法律责任条款的设计，做好与其他相关法律的分工和衔接。

【关键词】社会保险法 社会保障法律体系 全民社保 管理法 促进法

【中图分类号】D922.182.3/F842.61 【文献标识码】A

【DOI】10.16619/j.cnki.rmltxsqy.2024.18.007

党的二十届三中全会审议通过的《中共中央关于进一步全面深化改革、推进中国式现代化的决定》指出，“法治是中国式现代化的重要保障”，“加强重点领域、新兴领域、涉外领域立法”。[1]社会保险是我国社会保障制度体系中最基本、最核心的组成部分，《中华人民共和国社会保险法》（以下简称《社会保险法》）作为我国社会保障法律体系中最重要的一部立法，自2011年实施以来，已经走过了13年的历程。“十二五”规划实施以来，我国社会经济发展日新月异，劳动就业和社会保障领域的新事物和新现象层出不穷。一方面，该法通过授权条款设置的一些制度业已成熟，需要在法律中予以明确；另一方面，该法确立的一些制度呈现已不再适应当前实践需求，亟需修订或废止。2023年9月11日，十四届全国人大常委会立法规划正式公布，“《社会保险法》修改”被列为第二类项目，即“需要抓紧工作、条件成熟时提请审议的法律草案”。有鉴于此，本文拟在对该法功能进行重新定位的基础上，将修改内容归纳为适时反映制度建设的新成果、积极顺应经济社会发展的新形势、优化制度内部结构和与外部制度的分工衔接、加强权责义条款设计与明确司法管辖四个方面，每个方面内部再论证若干个重点问题的修改方案，通过“点”与“面”相结合，力求为目前正在进行的法律修改工作提供理论支持。

社会保险行政领域的管理法和促进法

经济社会领域的法律主要涉及私人自治和国家管制两大核心内容，根据二者的变量关系，我们可以从功能的角度将法律划分为管理法、促进法、权利法、保护法四个类型。管理法通过国家强制力来禁止和限制特定行为，实现塑造和维护社会秩序的目标，此类型以行政强制类法律为代表，如《中华人民共和国药品管理法》等；促进法以鼓励、倡导性措施引导市场主体主动作为，但不设定严格的法律责任，这类法律以各类产业、行业和特定权利促进法为代表，如《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》等；权利法以尊重市场主体的意思自治和契约自由为基本原则，主要内容涉及私权的赋予和确认，以各类民商事法律为代表，如《中华人民共和国民法典》等；保护法旨在改变市场主体的不平衡状态，以否定契约自由和法定的倾斜性保护措施为主要内容，如《中华人民共和国劳动合同法》（以下简称《劳动合同法》）等。[2]在制定法律时，明确其功能定位是首要任务。任何一部法律的编纂均需要在明确其功能定位的前提下，选择合适的调整规制方法和相应的立法表述。值得注意的是，一部法律未必只承担一种立法功能，其条文也可能采用多种调整规制方法。在立法实践中，聚焦某一个领域的法律会根据其目标性功能、立法阶段和制度建设的现实情况，选择最合适的立法方式。因此，确定法律的功能定位对于立法过程至关重要。

党的二十大报告强调了立法工作的多样性，包括制定、修改、废止、解释和编纂法律，从之前的以创制为主转向统筹创制与清理、编纂与解释和废止法律等，从而实现法律资源的可持续发展。我国已经通过《社会保险法》创设了社会保障法律体系的基本框架，为后续的制度发展和完善奠定了坚实的基础。因此，我国在立法规划中也采取了修改这一方式，以保持基本制度的稳定性和连续性。在这个意义上，《社会保险法》在编纂之初确定的立法功能，应当在修改工作中始终得到坚持和贯彻。

20世纪90年代，随着国有企业改革和劳动保障制度改革，我国的劳动保险制度开始从以企业为单位的劳动保险向社会化经办的社会保险转型。虽然在政策性规范文件的推动下改革卓有成效，但由于缺乏立法层面上的明确目标和整体规划，且政策本身欠缺法律的强制执行效力，后期的社会保险制度在实践中遭遇了较大阻力。主要问题包括非国有制企业参保率偏低，甚至一些参保的国有企业也未能按时足额缴费，社保覆盖面难以扩大，基金收入受到影响。[3]随着2003年新型农村合作医疗、2007年城镇居民医疗保险和2009年新型农村社会养老保险等制度的陆续推进，费用征收和经办管理的压力不断增大，各地出现了多种模式，碎片化问题日益严重，迫切需要通过法律来构建统一的经办和管理制度。[4]此外，部分地区存在对中央政策理解不准确、不到位的情况。[5]因此，尽管许多社会保险制度仍处于试点运行阶段，但如果任由其发展，可能会形成各种各样的路径依赖，阻碍制度的整合与发展。我国立法机关突破重重阻力，通过四审五稿，最终在全国人大常委会上以高票通过了《社会保险法》。

从上述立法背景可以发现，我国《社会保险法》的基本功能在于通过立法手段，确立与改革开放，特别是与社会主义市场经济体制相配套的社会保险制度发展的成果，并为未来的制度发展提供法治保障。当然，很多制度还处于持续探索之中，设置过于严苛的权利义务条款可能会阻碍制度进一步进展。因此，《社会保险法》一方面包含了较多的授权性条款，另一方面也包含了一些促进性条款，以鼓励行政权力和社会力量的广泛参与。尽管《社会保险法》在某些结构性制度的确立和执行效果上可能存在不足，并且一些学者对此提出了批评，[6]但是仅就功能层面而言，其立法目标十分清晰：作为社会法领域的一项基本法，它旨在全面而系统地规划社会保险制度的运行，确保社会保险行政机关和经办机构能够有效发挥功能性目标。社会保险是国家通过立法建立基金，为社会成员或劳动者在因年老、疾病、工伤、生育等原因丧失劳动能力或失业时提供物质帮助的制度，我国为提高制度实施的公信力和执行力，还将公共行政管理作为主要推进手段。同时，该法的促进法功能也是不言而喻的。它鼓励用人单位、职工和商业保险机构等根据自身情况广泛参与补充性保险制度建设，以实现“保基本”“多层次”的社会保险待遇标准。

有观点认为，《社会保险法》的主要功能是确认和实现公民的社会保险权利。该法第一条所述的“规范社会保险关系，维护公民参加社会保险和享受社会保险待遇的合法权益”已经明确了这一点。社会保险权利需要通过国家积极作为从而得到保障，在很大程度上依赖国家在财政和物质等资源上的投入，因此需要在立法上体现公民社会保险权利的主体、客体、内容和行使途径等，[7]也就是说，权利法才是，或者说至少也应当是该法的功能性定位。然而，目前的法律条文多聚焦行政机关和经办机关的职权管理，强调行政权力的行使与保障、行政相对人的义务履行及行政法律责任，在一定程度上违背了《社会保险法》的立法初衷。

笔者基本认同这一观点，但对该法法律条文多为管理性内容，无法充分实现维护公民社会保险权利的说法持有保留意见。首先，管理法是从功能层面而非目的层面对法律进行的定位。在后者的意义上，任何法律都是为了实现主体的权利和利益，只是采用的功能性手段不同。《社会保险法》已经在立法目的中阐明了这一问题，而惩戒性的管理措施、引导鼓励的促进措施，乃至直接确认权利和倾斜性保护的措施，都可以起到保障权益的作用，应依据法律领域合理采用其中一种或者几种。其次，法律赋权的方式是多元化的。有的法律直接规定权利，一般采用“何类主体有权要求何类主体作为或者不作为”的立法表述，有的则通过间接规定义务推定权利的内容，[8]如《社会保险法》第八条规定，社会保险经办机构提供社会保险服务，负责社会保险登记、个人权益记录和社会保险待遇支付等工作。在人力资源和社会保障部发布的《实施〈中华人民共和国社会保险法〉若干规定》中，这些义务被细化为经办机构向参保人披露权益记录，同时依法保密信息等，这些条款都可以作为公民行使权利的依据。再次，社会保险关系是一种类民事法律关系，具有权利义务对等的性质。与社会救助、社会福利等主要依靠各级政府财政支出的非缴费社会保障项目不同，社会保险主要依靠各类协议明确参保方、待遇给付方和经办方的权利义务关系，在立法中确定相关国家机关在程序性上的管理职能和权限即可，而过多地规定公民向政府机构主张的权利可能会违背社会保险的社会化经办原则。最后，我国的立法修法体制也决定了授权性条款的必要性。社会保险制度改革和创新的成果日新月异，但法律需要保持稳定性。通过授权性条款将成熟的试点方案确定下来，适时上升为国家法律是一种有效的策略。当然，授权条款的基本原则和内容应尽可能明确，避免“一揽子”授权和“放任式”授权。《社会保险法》在这方面还有改进的空间。

综上，我国《社会保险法》已经明确了其作为管理法和促进法的基本功能性定位，这一定位在本次法律修改中也应当一以贯之。在各项条款的着眼点和编纂风格上，可以继续沿用目前的参保人等行政相对人的义务，以及社会保险行政机关和经办机构的职权表述方式。但同时也应有意识地强化该法作为公民行使社会保险权利依据的目标，确保法律内容服务于国家机关内部行政权力分工和衔接。

适时反映制度建设的新成果

在《社会保险法》实施之前，我国社会保险领域基本实现了单位化的劳动保险向社会保险制度转型。该法的立法目的之一就是通过法律形式巩固改革开放以来取得的社会保险制度建设成就。“十二五”时期，我国把保障和改善民生作为加快转变经济发展方式的根本出发点和落脚点，坚持广覆盖、保基本、多层次、可持续方针，加快推进覆盖城乡居民的社会保障体系建设。当前，我国已建立起一个多层次的医疗保障制度，基本医疗保险覆盖超13亿人口，且待遇水平逐年提高。职工基本养老保险实现了省级统筹，并正逐步向全国统筹过渡，居民医疗保险稳步推进，职工和居民两大基本养老保险制度之间的衔接通道进一步打通。同时，机关事业单位的养老保险和医疗保险改革也在同步进行，与职工社会保险制度实现了并轨。此外，随着社会保险基金规模持续扩大和基金管理的链条拉长、环节增多，国家也在加快社会保险基金监督制度建设。2016年11月，国际社会保险协会授予中国政府“社会保障杰出成就奖”，以表彰我国近年来在社会保险制度建设方面取得的突出成就。这是继我国农村合作医疗制度被世界银行和世界卫生组织誉为“发展中国家解决卫生经费的唯一典范”之后，在社会保障制度建设方面获得的又一项国际认可。

尽管我国社会保险制度建设取得了令人鼓舞的成就，但《社会保险法》的实施也面临一些挑战，主要体现在以下三个方面：首先，很多在该法制定时确立的制度已经不复存在或被合并实施；其次，该法确定的一些基本制度已经被试点方案修正，并在全国范围内统一推广；最后，随着经济社会的发展，一些制度创新了结构性措施，在旧法中却没有体现。这些缺陷都对《社会保险法》的时效性和权威性造成了负面影响。

因此，需要调整相关社会保险险种名称的表述。《社会保险法》制定的社会背景是城乡二元结构、城乡之间的户籍壁垒造成了资源配置上的差异。该法虽然在职工保险中不再区分城乡户籍，将之前政策性文件中采用的“城镇职工”称谓更改为“职工”，以劳动关系作为强制参保职工保险的唯一条件，[9]但是仍然延续了计划经济时期业已建立的城市人口和农村人口分立的社会保险制度。随着我国社会保险管理体制的逐步理顺和行政管理职能的逐渐统一，自2014年起基本养老保险在全国范围内进一步整合，自2016年起城乡居民基本医疗保险也实现了整合。因此，《社会保险法》中第二十、二十二和第二十四条需要相应删除。类似地，自2019年起，生育保险已经和医疗保险合并实施，以提升管理效率和优化参保流程，因此，第六章的4个法条应当合并至第三章的基本医疗保险中。此外，第十条第三款规定的公务员和参照公务员法管理的工作人员养老保险的办法由国务院另行规定，后者主要包含科、教、文、卫为代表的公益性事业单位的职工，自2015年起机关事业单位建立了与企业职工相同的养老保险制度，因此这一条款可以与职工养老保险合并实施。这些改革已被我国社会保险实践证明了合理性和有效性，因此，《社会保险法》应当直接修改和合并相关条款，以适时反映时代变化趋势。

2012年，国家发展和改革委员会等六部委联合发布了《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》，旨在利用医保基金结余解决“因病返贫”的问题，减轻城乡居民的医疗负担，并通过引入市场机制的方法提高经办效率，节约财政资金，这一项改革措施进一步完善了城乡居民医保制度，有效提高了重特大疾病保障水平。然而，这一制度在筹资渠道、给付方式、经办方式等方面与现行《社会保险法》存在不匹配之处。在筹资渠道方面，大病保险使用城乡居民医保基金的结余进行运作。按照该法第六十五条规定，社会保险基金通过预算实现收支平衡。如果存在较多结余，应考虑降低费率而非创建新的社会保险制度。在给付方式方面，世界卫生组织将医疗费占家庭收入40%以上的情况作为重特大疾病的标准，这是一个以家庭收入为计算基数的个性化标准，而大病保险不考虑家庭收入，是一项普惠型的社会保险险种，旨在重点解决“因病致贫”和“因病返贫”问题，可以视为提升居民医保待遇水平的新举措。在经办方式方面，大病保险从基金中提取费用，向商业保险机构购买经办服务，并允许“保本微利”。这虽然提高了效率，但与《社会保险法》第七十二条规定的“社会保险机构的人员经费和经办社会保险发生的基本运行费用、管理费用，由同级财政按照国家规定予以保障”相违背。[10]

同样地，其他险种也暴露出了类似的问题。随着平台用工兴起，大量新就业形态劳动者面临着职业伤害风险。然而，由于无法认定他们与平台企业或相关机构之间的劳动关系，这些劳动者往往无法参保工伤保险，而现有的商业保险又无法提供与工伤保险相当的待遇。为了解决这一问题，我国自2022年7月起在部分省份推行新就业形态就业人员职业伤害保障制度的试点方案（1cdf21f133bf38d87cc714960da9682c68e72edacbf4768fce94e0da993f551e以下简称“新职伤”）。这一方案采用了与新业态劳动特征相适应的由平台按单缴费的方式，其职业伤害认定和待遇与工伤保险相当，“新职伤”作为我国工伤保险制度体系的组成部分，其性质也是社会保险。为了节约经办费用和提升经办质量，“新职伤”也采用了向商业保险机构购买经办服务的做法，这与《社会保险法》规定的公共机构经办原则不符，此外，“保本微利”的基金经营法则还可能加重平台的投保义务。[11]

城乡居民大病保险和“新职伤”出现合法性危机的根源在于社会保险待遇水平和经济社会发展水平之间的矛盾。《社会保险法》第三条确定了社会保险与经济社会发展相适应的基本原则。近年来，随着我国居民可支配收入的快速增长，居民医保缴费水平和政府财政补贴水平提高，待遇水平也相应得到了明显提升。作为我国工伤保险制度体系的组成部分，“新职伤”根据平台用工特点创新了参保和缴费方式，并根据平台工作的特征重新设计了认定条件和待遇标准。在我国民生保障事业取得伟大成就的同时，社会保险覆盖面和基金规模的加速扩张对经办机构造成了巨大压力，为了保障服务质量，这些制度不得不采取一些突破现行法律规定的做法，以应对社会保险经办体制面临的挑战。

社会保障是一种人为创设的经济制度，与市场经济条件下自发生成的民商事法律制度不同，这类制度遵循“立法先行”的基本原则，即必须通过法律来创设并在法治的保障之下运作。这里的“法”是广义的，包括具有立法权限的机关制定的、带有权利义务内容的规范性文件，这些都可以作为建立社会保障制度的依据。按照《社会保险法》第二十四条和第二十六条的规定，国务院有权规定居民保险的管理办法，居民基本医疗保险的待遇标准依照国家规定执行。然而，该法并未涵盖职工工伤保险之外的保险类型，也没有规定相应的经办、认定和待遇条件或进行相应的授权。

面对法律实践与立法规定之间的矛盾，我们应当选择修改法律以赋予这些新制度合法性。为了实现这一目标，我们需要积极顺应经济社会发展的新趋势，依据《中华人民共和国立法法》（以下简称《立法法》）的相关规定，并结合社会保险制度的实践来修改目前的法律条文。一方面，《社会保险法》应在工伤保险章节中增加对“新职伤”的授权条款，明确其法律属性，并授权国务院根据当前和未来的试点方案制定规范性文件。另一方面，该法应坚持经办机构的人员经费和经办社会保险发生的基本运行费用、管理费用由同级财政予以保障的基本原则，同时规定新增社会保险险种的经办费用可以从相关基金中按照合理比例提取，并允许商业保险机构按照“保本微利”的原则进行经办管理。此外，应定期比较政府经办和商业机构经办的成本，在保障制度顺利运行的前提下，选择成本效益更高的方案。

积极应对经济社会发展的新形势

“十三五”时期，我国劳动就业领域出现了一系列新现象，原有的社会保险制度体系面临新的挑战，主要表现为人口老龄化趋势加剧、就业形式日益多元化，且以新就业形态劳动者为代表的灵活就业人员数量增长迅速、人口流动速度和规模持续增长。在《社会保险法》制定之初，我国虽然存在人口结构和就业形式的变化，但整体上尚未达到需要在社会保险制度体系中专门设计应对人口变迁相关制度的程度，职工社保和居民社保体系基本能够满足灵活就业人员的参保需求。

然而，近十年来，一方面，人口结构的重大变化要求现有的社会保险制度体系作出相应的调整，尤其是作为地区性试点方案的长期护理保险需要上升为国家法律制度。另一方面，《劳动合同法》列举的劳务派遣和非全日制用工两种灵活就业方式已经无法全面涵盖平台用工带来的新就业形态劳动者，相应的社保体系亟需作出相应调整以适应这些变化。此外，异地就业导致的异地参保问题也亟待解决。如果说城乡居民社保合并、机关事业单位社保并轨、城乡居民大病保险和“新职伤”等改革措施已被社保制度实践证明行之有效，需要《社会保险法》顺应制度发展趋势进行相应调整，那么这些经济社会领域的新现象则要求立法者发挥能动性，积极探索应对策略，并制定既符合法理又具有可操作性的法律条文。

人口老龄化趋势要求将长期护理保险制度纳入法律框架。2022年国家卫健委在新闻发布会上指出，到2035年左右，60岁及以上老年人口将突破4亿，在总人口中的占比将超过30%，届时我国将进入重度老龄化阶段。社会保险的重要功能之一是支持和扩展家庭，虽然社会保险各险种的待遇都能体现家庭成员间的相互扶持，如养老保险为被保险人遗属发放的抚恤金和养老金，以及医疗保险中个人账户的家庭共济，等等，但长期护理保险在家庭内部提供的照护津贴和保障最能体现家庭功能，这是因为失能带来的照护需求是长期且复杂的，需要家庭成员相互扶持带来的抚慰价值。[12]因此，社会保险立法领域的突出需求是建立长期护理保险制度，并支持家庭发挥在照护老年人方面的作用。

自2016年起，长期护理保险试点方案已在多个省市实施，经过近几年的实践检验，基本在制度层面形成共识，即该险种的主要功能是为长期失能人群尤其是老年人提供照料和医疗护理，并通过保险机制分担护理依赖需求给被护理人及其家庭成员带来的负担。[13]未来的《社会保险法》应当设立专门章节，全面系统地规定失能风险长期性所决定的终身参保缴费制度，以及基于不同年龄段和风险程度而设计的差异化参保缴费制度。例如，政府应对新增险种的经办力量有限决定的经办方式多元化制度，护理需求的类型决定的服务给付为主、金钱给付为辅的待遇制度，以及保障失能人群及其家庭原则决定的居家护理为主、为承担护理责任的家庭成员提供经济补偿和对应的护理假制度。[14]确立长期护理保险的法律地位，目的在于为未来制度建设的推进提供坚强法律保障。

就业方式多元化也要求改革现有的社会保险制度。据国家统计局公布的数据，目前我国灵活就业人员规模已达2亿人。据某研究院预测，2036年我国灵活就业者可达到4亿人的规模。而与传统的劳务派遣、全日制用工不同，新型灵活就业是随着移动互联网、算法大数据驱动的人工智能等技术应用产生的就业类型。平台企业对此类新就业形态劳动者进行一定程度的用工管理，如制定服务规则、价格和规章制度等，但完整的工作过程被拆分成一个又一个独立的工作单，平台对考勤制度没有严格要求，只设定正向的接单奖励，劳动者无需复杂的程序即可被录用并自愿上线接单。这种就业形态是我国网络基础设施完备、新技术广泛应用与人口红利的特殊国情相互结合的产物，给原有的社会保险体系带来了严峻的挑战，且在国际上缺乏可直接借鉴的经验。

在平台灵活就业人员参保方面，需要精准识别相关劳动者的法律身份，并依据平台特殊的用工管理模式，对现行立法进行相应改革。2021年7月，人力资源和社会保障部等八部委联合发布了《关于维护新就业形态劳动者劳动保障权益的指导意见》，将平台用工划分为传统的劳动关系、民事劳务关系、不完全符合确立劳动关系情形但企业对劳动者进行劳动管理（以下简称不完全劳动关系）三种法律关系类型，并要求各地区完善基本养老保险、医疗保险政策，放开在就业地参保的户籍限制。2023年4月，人力资源社会保障部、最高人民法院联合发布了《劳动人事争议典型案例》，通过以案说法的方式界定了三种法律关系的从属性特征，以及不完全劳动关系对应的劳动权益保护类型，这些案例对于新就业形态劳动者的社会保险制度改革具有重要的启示作用。不完全劳动关系是指平台企业通过人工智能驱动的算法对劳动者进行派单和管理，但不限制劳动者的接单时间和接单量，由劳动者自行决定用工关系。尽管平台掌握必要的数据信息，劳动者通过平台接单获得收入，且累计工作时间可达到全日制用工的标准，但平台企业未将劳动者纳入业务组织管理，也未要求劳动者承担组织成员义务。此类新业态劳动者虽然没有与平台形成标准的劳动关系，但是他们仍应享有一定的劳动权益。社会保险制度发源于团结连带和互助共济的理念，基于行业风险一致性的原理而建立。工业社会早期的用工形式有限，社会保险与雇主的指挥管理和长期稳定工作的劳动关系紧密相关，但在新就业形态中也可能具有类似的特征。因此，我们应当积极探索相关劳动者社会保险参保缴费的办法，并形成相应的法律制度。[15]与现行法律一致，我们可以要求符合全日制用工标准的新业态劳动者参保职工养老保险和医疗保险。[16]

异地就业、居住增多和居民保险参保不连续的现象要求改革现有的社会保险参保和经办体制。一方面，随着近年来交通设施的改善，以及人口流动的速度和规模持续扩大，基于户籍的居民社会保险和灵活就业人员自愿参保的职工社会保险面临参保地区限制的问题，不利于异地参保和享受待遇。此外，单一的社会保险业务经办体制和地区之间孤立的管理服务也无法提供充分保障。另一方面，自愿参保和以家庭参保缴费为主要特征的居民医疗保险面临道德风险和“低健康风险者不参保”的逆选择现象，不利于构建长效参保机制。为了解决这些问题，2023年9月，国务院发布了《社会保险经办条例》，针对职工和居民跨地区跨领域就业和迁徙社保关系转移接续不畅的问题提出新举措。2024年7月，《国务院办公厅关于健全基本医疗保险参保长效机制的指导意见》发布，创新了灵活就业人员和家属异地参保的办法，并提出了落实长效参保的具体做法。

为了更好地实施这些改革措施，贯彻《社会保险法》的管理法和促进法的定位以及参保人行使权利依据的功能，我们可以尝试将以上两部规范性文件中业已形成共识且具备可操作性的做法写入法律。具体包括：在转移接续方面，参保职工个人跨统筹地区就业时，社保关系应随同转移，各地区社保经办机构应依托公共服务平台、医疗保障信息平台等，实现跨部门、跨地区社会保险经办和待遇提供，同时参保人不得跨地区重复参保。在异地参保方面，灵活就业人员可以在所有地区自愿参保职工社会保险，特大城市应实施持居住证参保制度。外地户籍的中小学生、学龄前儿童可以在常住地参加居民医保，大学生则在学籍地参加居民医保。在居民基本医疗保险方面，应统一各统筹地区居民医保的集中征缴期，除新生儿等特殊群体外，未在居民医保集中参保期内参保或未连续参保的人员再次参保后，享受医疗待遇需要经过一定时间的等待期，断保时间越长，等待期也应相应延长。连续参保和零报销的参保人可以提高大病保险最高支付限额，具体标准可以授权省级医保部门制定，以适应省级统筹的目标。

优化制度内部结构和与外部制度的分工衔接

《社会保险法》实施以来，我国的医疗保障事业日新月异，随着中央和地方各级医保行政机构的成立和各类医保政策的整合，相关制度日臻成熟并逐渐形成了完整的体系。然而，其中一些制度经过实践的检验，或被证明内部结构存在缺陷，导致运行不畅，或被证明设计较为粗糙，难以实现既定目标。2021年，国家医保局公布了《医疗保障法（征求意见稿）》并公开征求意见，2023年9月，“医疗保障法”与“社会保险法（修改）”一同被列入了十四届全国人大常委会立法规划的第二类项目中，居于同等重要的地位。因此，本次修法是一个系统检视并优化这些制度的良机，必须推动这两部法律合理分工和有效衔接。

我国现行的职工基本医保基金由统筹基金和个人账户组成。1998年，《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（以下简称《决定》）确定了这一制度并沿用至今。基本制度包括单位缴费汇入统筹基金，用于支付住院费用；个人缴费进入个人账户，用于支付住院自付部分费用和门诊费用；个人帐户的本金和利息归个人所有，可以结转使用和继承。《社会保险法》虽然没有直接规定个人账户，但规定了职工医保的参保个人和单位应按照国家规定缴费，以及待遇标准应按照国家规定执行。这一制度设计的初衷是为了实现参保个人在医保筹资中的责任，并加强个人的健康管理功能。然而，随着医保实践的推进，个人账户逐渐暴露出一些问题：大量资金沉淀在账户中，导致应对大病的能力不足；经济上的弱势群体和非健康人群账户的小病支付性功能也欠缺；医疗信息不对称导致了个人控费效果不显著以及资金监管压力大等。[17]

《社会保险法》未写入医保个人账户制度，为未来的改革留下了空间，这是值得肯定的。然而，面对当前的修法机会，我们是否应该继续保持现状，这是一个值得深思的问题。《社会保险法》通过授权条款将此问题交由行政机关立法，将会造成制度的继续“政策化”，在个人账户相关法理日益明晰的背景下，应当推动基本共识形成法律制度。

首先，我们应当认识到，《决定》不宜作为个人账户的法律依据。按照《立法法》的相关规定，国务院的行政法规可以直接作为法院审判的法律依据。但《决定》一般用于构建专项制度的框架结构，具有纲领性政策文件的特征，在法律性质上不属于行政法规，只能视为国务院发布的其他规范性文件。根据审理案件的需要，其他规范性文件需要经过合法性审查，才能作为裁判说理的依据。鉴于《决定》早于《立法法》颁布，因此没有经过此审查程序，相关规定也不宜直接作为医保个人账户法律性质的依据，个人账户的权利归属还要结合参保人意愿、资金使用情况和政策导向等因素综合判断。其次，个人账户所有权应当受到一定的限制。职工基本医保制度的法理是“公法上债之关系”，即在建立了私法上的劳动关系的同时，也建立了公法上的行政相对方和行政主体之间的社会保险关系。作为参保人的职工应当与作为保险人的社保经办机构之间建立法律关系，职工通过缴纳保险费而享有保险待遇给付请求权。[18]因此，《决定》中关于参保人拥有个人账户所有权的规定，应当受到来自行政管理法的约束。在社会保险领域，政府通过公权力筹集资金，并将资金用于帮助那些与普通参保患者相比处于更加弱势地位的高额医药费用支出的群体，乃是“互助共济”功能的体现。

我国医保个人账户制度正在经历持续的改革与探索，关于支出方式和支出结构的具体共识在短期内可能难以达成。因此，笔者提出以下修法建议：将个人缴费形成的个人账户写入法律，结合前述的医疗保险的家庭共济功能，将个人账户的支付范围限定在参保人及其家庭成员在定点医药机构发生的个人自付费用上，特别是门诊大病和慢性病等高额费用支出。同时，保留《决定》中关于“结转使用和继承”的规定，但需要明确“个人账户资金不由个人自由支配”的基本规则。

在《社会保险法》中，第三十条和第四十二条规定了医疗保险基金和工伤保险基金先行支付和代位求偿制度，即第三人侵权造成的意外事故和工伤，第三人不负担或无法确定第三人的，相关基金先行支付，而后向第三人追偿。建立这一制度的目的是扩大社保基金的支付范围，为参保人提供更便捷的待遇服务，其制度原型来源于债法上的追偿权以及财产保险中的代位求偿权，这些民商事法律制度的主要功能是通过扩大保险的功能为投保人规避风险，同时避免第三人被不当免责。[19]然而，实践中却出现了与立法初衷相违背的现象：一是该条款有时被“束之高阁”，参保人和医疗机构为了尽快获得社保基金的支付，刻意隐瞒第三人侵权的事实，而由于法律没有明确行使追偿权的主体，即使上报了第三人侵权，也难以追偿；二是瞒报成为欺诈骗保的高发区，一旦发现，当事人和医疗机构都将被追责。[20]造成这些问题的根本原因在于现行的社保基金代位求偿权制度设计不够精细、内部结构不够完善。

《社会保险法》在修改中应当依据财产保险代位求偿权制度基本法理，在至少四个方面进行优化，以形成相互配套的制度体系：第一，明确参保人如实汇报、提供必要线索和不放弃向侵权人主张的义务，参保人不履行这些义务将不能获得先行支付。第二，社保基金支付之后代位求偿权即成立，如第三人出于善意赔偿参保人，则参保人构成不当得利，应当向社保基金返还已支付的待遇。如果参保人刻意隐瞒事实，则构成欺诈骗保。如第三人和参保人蓄意为之，则构成共同欺诈骗保。第三，第三人侵权赔偿的项目包括诊断治疗费、医药费、误工费、康复费等，社保基金支付的仅为医保基金中列出的诊疗、药品、医疗设施费用，且参保人还需承担一定的自付比例。参保人不可兼得两种支付方式，同时有权获得所有支付项目，在社保基金支付之后，参保人有权主张社保未涵盖的赔偿内容，且民事侵权赔偿优先于代位求偿。第四，明确社保基金代位求偿的主体是社保经办机构，因为此机构的职能是管理和使用基金，社保行政机关应当履行监督和追责的职能。此外，鉴于第三人侵权造成的意外事故和工伤事故往往需要紧急救治，而追究侵权责任往往耗时耗力，应当拓宽社会保险基金的支付范围，即赋予参保人同时向第三人请求侵权赔偿和向社会保险基金请求支付待遇的权利，社会保险基金可以就重复赔偿部分要求参保人返还，由此最大限度地发挥社会保险为参保人规避风险的功能。

社会保险旨在应对参保人面临的老龄化、疾病、工伤、失业和失能等风险，除了老龄化风险无法预防外，其他风险都可以通过参保个人和单位积极的事先预防措施有效降低，工伤、失业、失能等风险还可通过事后的恢复措施减少负面影响。立法中应明确各险种的风险预防和恢复正常状态的功能，并授权中央国家机关通过试点方案检验这些措施的有效性，适时颁布行政法规，形成全国统一的制度。在失业保险方面，根据人社部2017年颁布的《关于失业保险支持参保职工提升职业技能有关问题的通知》，各地使用失业保险基金用于职业培训和预防失业，取得了显著成效。然而，《社会保险法》和《失业保险条例》仅规定了失业保险保障失业人员基本生活和促进就业的功能。鉴于社会保险基金的法律性质为法定的社会公共资金，[21]应当在立法中明确其基本用途。在工伤保险方面，鉴于预防和康复在防范风险和恢复健康状态中的重要作用，应当在立法中将工伤预防、诊疗、生活保障、抚恤、康复共同规定为制度的功能，适当增加基金在预防和康复方面的支出比例，并完善工伤保险待遇支付方式，增加长期待遇，减少一次性待遇支付。具体而言，可将一次性支付限定于工亡职工的补助金，按伤残等级支付一次性伤残补助金并定期发放，同时参考本地社会平均工资的增长情况及时调整待遇，以体现社会保险制度与经济社会发展水平相适应的基本原则。

《医疗保障法（征求意见稿）》将基本医疗保险、医疗救助、补充医疗保险、商业健康保险、慈善医疗救助列为我国医疗保障法律体系的必要组成部分，并分门别类地规定了这些制度的基本原则、筹资渠道、待遇水平、政府责任等。然而，一方面，在已有《社会保险法》《中华人民共和国慈善法》，且即将颁布《中华人民共和国社会救助法》等法律的前提下，《医疗保障法》再度规定这些结构性制度似乎有些多余，有浪费立法资源之嫌；另一方面，《社会保险法》的立法逻辑是缴费型社会保险制度，各险种能够抽象出来基本保障、劳资共同缴费、国家政策支持和监管等基本原则，医疗保障体系却是多种社会保障制度的集合体，不仅难以归纳总则，立法难度大，而且与《社会保险法》的关系尚未明确。

有学者认为，不同于养老保险等现金给付型险种在待遇管理和支付方式上的单一性特征，医疗保障是一个涉及福利政策、医疗、医药、公共卫生等各方面因素的长期性、成长型、不断变迁的法制体系，可以被视为社会保障体系中一个独立的“子体系”。[22]笔者基本赞同这一观点，结合之前提出的医疗保障法是各类保障制度的“功能整合法”和“职能协作法”的定位，[23]建议在修改《社会保险法》时仅保留医疗保险的基本原则，而将具体制度设计全面交由《医疗保障法》来规定。这样的立法调整不仅可以合理划分两部法律的职责，还能在《医疗保障法》中更好地解决各类制度之间的整合和协作问题。由此，《社会保险法》可以作为除医疗保险之外其他险种的综合式立法。这种做法在其他成文法系国家已有先例，如德国的《社会法典》，该法典的第一册是社会保障总则，第四册涵盖了社会保险总则，而其他分册则详细规定了各类社会保障项目，社会保险分册适用第四册确定的基本原则和基本制度，其他社会保障项目则适用第一册。[24]这种立法模式有效地解决了法律体系中独立且复杂的组成部分与其他部分之间结构不平衡的问题，避免了重复立法，同时便于司法适用。

加强权责义条款设计与明确司法管辖

在规范法学的视角下，法律的主要应用场景是具体案件的司法裁判。因此，在构建制度的同时，法律应当明确各方主体的权利义务，以及违反义务之后的法律责任，还应当建立程序层面的保障机制，为司法权力的合理介入创造条件。在《社会保险法》的编纂过程中，立法者主要考虑的是确立基本原则和基本制度，以消除改革实践中的障碍，并防止在制度推进过程中产生新的遗留问题。例如，该法审议稿中规定“养老保险基金实行省级统筹，逐步实行全国统筹”，这种表述实际上认可了省级统筹的现状，但实现全国统筹的目标遥遥无期。在有关代表的坚持和建议下，最终法律文本被修订为“基本养老保险基金逐步实行全国统筹”，为未来的改革提供了法律依据，尽管这一目标可能需要较长时间才能实现。[25]但是与此同时，来自规范法学研究领域的学者对此提出了意见，认为《社会保险法》存在一些问题，如“立足于职权立法但频繁授权立法”“奠定了各方主体法律关系框架但疏于梳理法律关系”“导向性明确但缺乏可操作性”等。[26]

应当认识到，任何法律制度都是其所在国家特定时代的产物，与国情背景和历史背景息息相关，立法工作也不例外。法律在规范层面上应当具备一些特定的功能，以区别于政策性文件，这些功能包括在实体规则上明确权利义务，以及在程序规则上确保司法操作的可行性。在这个意义上，所有法律都承担着构建制度和落实权利与义务的双重职能，只是在不同的时代背景下，这两项职能的比例可能有所差异。一般而言，在制度框架建立的初期，法律承担着重要的宣誓性功能，如确立指导思想和制度体系中的重要组成部分，而具体的规范性法律条文，则留给行政法规和部门规章来细化。随着制度的不断推进和日臻完善，成熟的制度设计应及时上升为法律条文，后期相关立法应逐渐增加规范性条款，以促成制度的最终实施。在社会保险这一领域，受人口结构、经济发展水平乃至公共舆论等因素的影响尤为显著，这一趋势更为明显。因此，适时启动修法程序，并在不同发展阶段内容上有所侧重十分必要。从比较法的角度看，任何国家的社会保险立法都不可能从一开始就完美无缺，也不应该因为追求完美而放弃立法和后续的修法工作。且不论英美法系国家通过“法官法”修订制定法的具体规则，即使是严格遵守制定法传统和被奉为社会保险制度“母国”的德国，其《社会UkDp3mzV4Bhc2sC8cgcjAxTvm6iaTEhBC/ywrNTSRdA=法典》也处于不断修订之中。以《社会法典第五册：医疗保险法》为例，自1989年颁布以来，该法已经进行了100多次修改，平均每年修改约4次。

在《社会保险法》制定之初，考虑到我国社会保险法律体系尚处UkDp3mzV4Bhc2sC8cgcjAxTvm6iaTEhBC/ywrNTSRdA=于初步构建阶段，法律中包含较多的宣誓性条款和授权性条款是可以理解的。然而，随着时间的推移，我国的社会保险体系已经基本建立，继续频繁使用这类条款就显得不再适宜。当前，法律应当更加注重明确法律主体的权利和义务，在法律责任部分进行细化，并在司法程序保障机制上建立和完善相关规则。

对于《社会保险法》中授权国务院规定的条款，应当增设权利义务和对应的法律责任。该法在多个方面作出国务院立法的授权，包括公务员和参照公务员法管理的工作人员养老保险、职工和居民养老保险的转移接续、个人跨统筹地区参保职工养老保险的转移接续、新农合的参保缴费、社会保险费统一征收的步骤和办法、养老保险基金全国统筹的步骤和办法、社会保险基金预算、决算草案的编制和审批、社会保险基金的存入、投资运营办法、被征地农民的社会保险等十几个事项。在这些事项中，各方法律主体尤其是国家机关和经办机构的权利义务均在近年来的实践探索中达成了基本共识。因此，修法时应增加具有实质性内容的条文，并在法律责任章节中对违反义务的后果进行具体规定，推动《社会保险法》成为一部社会保险行政领域的高质量管理法。对于那些尚处于持续探索中的制度，如被征地农民的社会保险参保和补贴办法等，可以适当保留授权性立法，但应当按照《立法法》的要求，对授权的目的、事项、范围和期限等作出具体规定，减少“一揽子式”授权和“无期限”授权，同时避免再授权和转授权。

在我国的立法实践中，“重实体、轻程序”的问题普遍存在，而在实体规则尚不健全的现行《社会保险法》中，这一问题尤为突出。因此，此次修法时应完善处理社会保险争议的程序性规定，特别关注以下几个方面：一是需要纠正一些地区将社会保险争议视为职工和用人单位之间的民事争议的做法。明确社会保险关系本质上是行政机构或经办机构与用人单位或参保人之间的关系，而用人单位与劳动者或参保人之间并不直接构成社会保险关系。因此，针对用人单位未参保或未足额参保行为，应当将行政复议和行政诉讼作为处理方案，确立社会保险“公法之债”的性质。[27]二是社保缴费违法行为追诉时效制度尚不完善，导致部分社会保险争议久拖不决。建议参考行政争议的相关法律规则，在《社会保险法》中明确规定追诉时效制度。三是建立健全社会保险行政复议和行政诉讼的程序规则。对参保人、用人单位、医药机构、金融机构等行政相对方与社会保险行政机关和经办机构之间的争议解决程序进行详细规定。最高人民法院已经明确医疗服务协议属于行政协议，未来应进一步探索行政协议中民事和行政两种规制手段的功能，明确处理相关争议的实体法和程序法依据。

结语

近年来，我国在社会保险领域取得了举世瞩目的成就，在巩固拓展全民参保成果方面也取得了显著的成效。法治是确保制度长期稳定有效运行的有力武器，而高质量立法则是推进国家各项工作法治化的前提条件。因此，我们应当秉承科学立法的理念，及时修改现行《社会保险法》，使其反映我国社会保险制度建设的实践经验，同时确保法律落地落实，不辜负亿万参保人在全民社保时代的法治期许。

（本文系司法部国家法治与法学理论研究项目“事业单位人事争议解决方案研究”的阶段性成果，项目编号：20SFB2027）

注释

[1]《中共中央关于进一步全面深化改革、推进中国式现代化的决定》，2024年7月21日，https：//www.gov.cn/zhengce/202407/content_6963770.htm？sid_for_share=80113_2。

[2]王锡锌：《国家保护视野中的个人信息权利束》，《中国社会科学》，2021年第11期。

[3]郑尚元：《我国社会保险制度历史回眸与法制形成之展望》，《当代法学》，2013年第2期。

[4]郑秉文：《中国养老金发展报告2013——社保经办服务体系改革》，北京：经济管理出版社，2013年，第2～15页。

[5][25]郑功成：《〈社会保险法〉：我国社会保障法制建设的里程碑》，《中国劳动》，2011年第1期。

[6][26]郑尚元、扈春海：《中国社会保险立法进路之分析——中国社会保险立法体例再分析》，《现代法学》，2010年第3期。

[7]林嘉、张世诚主编：《社会保险立法研究》，北京：中国劳动社会保障出版社，2011年，第9页。

[8]娄宇：《社会保障法请求权体系之架构》，北京：中国政法大学出版社，2017年，第19页。

[9][16]娄宇：《平台经济从业者社会保险法律制度的构建》，《法学研究》，2020年第2期。

[10]娄宇：《大病保险制度的法律定位存疑与改革思考》，《中国医疗保险》，2015年第8期。

[11]向春华：《统一与分化：平台用工职业伤害保险制度之体系构建》，《华东政法大学学报》，2023年第6期。

[12]S. Muckl; M. Ogorek and S. Rixen， Sozialrecht， München： C. H. Beck， 2019， S. 77f.

[13]吴文芳、王瑞宏：《社会保险法中家庭主体地位的建构——老龄化社会家庭照护之挑战与回应》，《社会保障评论》，2023年第5期。

[14]谢冰清：《中国长期护理保险的制度建构逻辑与法制进路》，《暨南学报（哲学社会科学版）》，2024年第3期。

[15]余少祥：《平台经济劳动者保护的法理逻辑与路径选择》，《人民论坛·学术前沿》，2021年第20期。

[17]王超群、李珍：《中国医疗保险个人账户的制度性缺陷与改革路径》，《华中农业大学学报（社会科学版）》，2019年第2期。

[18]王天玉：《职工基本医疗保险个人账户的权利构造》，《法学》，2021年第8期。

[19]林嘉：《社会保险基金追偿权研究》，《法学评论》，2018年第1期。

[20]应亚珍、郝春鹏主编：《中国医疗保障基金监督管理发展报告（2023-2024）》，北京：社会科学文献出版社，2024年，第84页。

[21]熊伟、张荣芳：《财政补助社会保险的法学透析：以二元分立为视角》，《法学研究》，2016年第1期。

[22]孙淑云：《〈医疗保障法〉之立法定位及体系建构的逻辑理路》，《中国软科学》，2023年第5期。

[23]娄宇：《“医疗保障法”的定位是功能整合法和职能协助法》，《中国医疗保险》，2021年第9期。

[24]M. Stolleis， Geschichte des Sozialrechts in Deutschland： Ein Grundriß， Karlsruhe： UTB Verlag， 2003， S. 160.

[27]蔡维音：《全民健保之给付法律关系析论》，台北：元照图书出版有限责任公司，2014 年，第105页。

责 编∕杨 柳 美 编∕周群英