DRG背景下的医院医保部门工作探析

摘 要：医疗保险制度改革是我国医疗改革的核心之一，DRG支付制度作为一种基于病种分组的医疗服务付费方式，被广泛应用于国际医疗保险领域。在DRG支付改革背景下，医院医保部门的作用逐渐受到重视。因此，通过对DRG支付制度的介绍及其对医保部门的影响进行探讨，为医院医保部门适应DRG支付改革提供借鉴和参考。首先，介绍了DRG支付制度的背景、目的和特点；随后分析了DRG支付制度对医院医保部门的影响，包括医保部门组织架构的调整、医保部门职责的变化、医保部门的信息系统建设、对病案管理的职责影响、医保部门人员素质的提高等方面；最后，提出了适应DRG支付改革的建议，包括完善医院内部的信息系统建设、加强医保部门的专业化培训和能力建设、建立科学合理的医疗服务价格体系、加强医保部门与临床部门的合作等。

关键词：医疗保险制度改革；DRG支付制度；医院医保部门

中图分类号：R197.32 文献标志码：A 文章编号：1673-291X（2024）18-0144-04

医疗保险制度是现代社会保障制度的重要组成部分，对保障人民群众健康、促进社会稳定及经济发展起着重要作用。随着我国医疗水平的不断提高和人民群众对医疗保障需求的不断增加，医疗保险制度改革的任务越来越重。其中，DRG支付制度作为一种基于病种分组的医疗服务付费方式，正在逐渐受到关注和应用。

一、DRG支付制度的背景、目的和特点

DRG支付（疾病诊断相关分组，Diagnosis Related Groups）是一种医疗保险支付制度。该制度最早出现在20世纪80年代，是美国学者研发的一种管理工具，主要应用于短期住院医疗服务绩效评价及医保付费管理。它是一种以疾病诊断相关分组方案来付费的方式用来衡量医疗服务质量效率以及进行医保支付的一个重要工具。按照病种分类的付费方式是一种基于结果的补偿方式的代表。在DRG支付制度下，医院无论实际产生多少医疗费用，对于同一类的病例，医保机构支付医疗机构都给予固定的费率补偿。相比以往的按成本付费的支付方式，DRG支付制度更有利于减少医疗服务资源的利用[1]，既能控制医疗费用的增长、提高医疗服务的效率，又能激励医院提供高质量的医疗服务[2]。

DRG支付方式的目标是实现“医、保、患”共赢，其机制设计体现医院、医保、患者目标的一致性。公立医院运营过程中在关注医保、患者利益的同时，提升自身价值[3]。DRG支付方式的优点是：DRG支付方式对每个组别都有一个特定的支付金额，医疗保障局可以根据这些费用来定价，限制住院服务的支付金额，从而控制医疗费用；医院也可以根据特定的支付价格，更加精确地估算每个患者的费用，更好地管理资源，并更有效地规划和分配医疗服务。由于DRG支付方式是根据患者的病情严重程度和治疗过程将患者划分为不同的组别的，医院可以更加精确地为每个患者提供相应的治疗方案，从而提高了治疗质量，并帮助患者更好地康复。随着DRG支付制度在国际医疗保险领域的成功应用，越来越多的国家和地区开始探索DRG支付制度在本国医疗保险制度中的应用。

我国公立医院作为公共医疗卫生体系的重要组成部分，医院医保综合改革的进程在不断推进，国家及各省市相继出台了多项政策、文件等推动DRG支付的改革[4]。2020年公布的《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》明确指出，各大医院应该在实际运营与发展过程中结合实际情况建立健全医保基金保障机制，并将医保基金保障工作始终放在核心工作之中[5]。2021年国务院颁布了《医疗保障基金使用监督管理条例》，进一步明确了深化医保支付方式改革应成为推动医疗机构高质量发展的重要抓手。在适应新改革的过程中，医院医保部门的作用逐渐得到重视，医保部门工作内容的重要性也越来越突出。医保部门作为医院内部的行政部门，负责医疗保险的管理和执行工作。在DRG支付改革背景下，医il4VjJJZzYdeO/YuXWRLCg==保部门需要适应新的付费方式，重新审视自身的职责和作用，增加人员配置，调整内部工作内容与重心，加强与临床各科室之间的交流沟通，强化医院内部信息系统的协调和合作，为医疗保险制度改革提供有力的支持。

本文旨在通过对DRG支付制度的介绍及其对医院医保部门工作内容的影响进行探讨，为医院医保部门适应DRG支付改革提供借鉴和参考。

二、DRG支付制度对医保部门的影响

DRG支付制度的引入对医院医保部门的工作内容产生了深远的影响，不仅在组织架构和部门内部职责上带来了变革，还推动了信息系统建设的升级，增加了医保与医务及临床等科室间的协作与交流探讨，加强了病案管理在医疗中的作用，同时也对医保部门人员素质和技能提出了更高的要求。

（一）对组织架构的影响

DRG支付制度的实施对医保部门的组织架构产生了显著影响。传统的医保部门工作内容主要侧重于医疗费用的审核以及窗口问询医保政策、医疗待遇等业务，而在DRG支付制度下，医保部门需要更加强调与医院其他部门之间的协同合作，需要增加对医院内部的病种分组和价格确定等工作的管理和监管。这可能需要建立新的职能部门或调整原有的组织结构，以确保医保部门与临床、医务等部门之间的良好沟通和协作，从而适应DRG支付改革。

在医保部门组织架构调整中，应该充分调动医保及各科室的职能效用与力量，结合考虑医保及各科室的工作流程和职责分工，组建由医院领导、职能部门、临床科室组成的DRG支付制度的专项管理委员会；成立由党委书记、院长为组长，总会计师、分管领导为副组长，重点部门负责人包括医保、医务、信息、运营、病案、护理等相关科室等为组员的DRG专项管理办公室，根据《医疗保障基金使用监督管理条例》等政策文件及DRG支付改革相关文件要求[6]，全面负责DRG支付制度管理工作，负责病种分组、价格制定、医疗服务计划编制等工作，确保DRG管理制度的适宜性及有效性。医保部门增设DRG专员岗位，各个临床科室增设业务骨干为DRG专管专员，以加强DRG管理办公室与临床之间的沟通及协作（见图1）。与此同时，结合医院自身的运营情况、院内本阶段的发展目标，建立健全的DRG支付制度的专项管理委员会管理制度，制定具体的工作职责、工作内容，针对医院现有的管理运营问题，制订对应的工作计划、工作实施方案，完善与DRG付费改革相适应的成本管理制度、工作规范及操作细则，并建立对应的考核办法，由管理层商定具体管理办法，以确保相应的工作实施方案能有效地进行。

图1 DRG支付制度的专项管理委员会

（二）对医保部门职责的影响

DRG支付制度的推行使得医保部门的职责发生了根本性的变化。自此，医保部门不再仅仅是负责常规费用核算审核及窗口问询医保政策、医疗待遇等业务工作，还需要更深入地参与医院整体医疗服务的规划、管理以及运营当中。这可能包括有效发挥DRG管理办公室的作用，协助制定DRG管理办公室的管理办法、工作制度、工作内容、绩效考核办法等，加强医保部门与医务、临床、信息、运营等部门间的合作，将各科室DRG专管专员作为联系各个临床科室之间的纽带，合作共同制定合理的医疗服务收费标准，以确保DRG支付制度下的医疗服务更加符合质量和效率的双重要求。

传统的医保窗口问询工作职责的重心要逐渐转移至医院门诊及住院一站式服务中心，由统一的服务窗口一站式解决，且不限于医保刷卡、医保结算、医保政策咨询、医保待遇问询、外伤无第三方责任调查、医保问题疑难解惑、医保投诉等医保相关业务，减轻医保部门内部工作人员处理窗口事务的工作量，从而更有效地促进医保部门内部工作效率提高，将重心更多地转移至DRG支付制度的管理及建设当中。

（三）对信息系统建设的影响

DRG支付制度改革离不开信息技术的支持，高水平信息技术管理体系的建立及完善是DRG支付制度下医疗机构降低成本、整合资源必不可少的环节[7]，因此，对信息技术的建设提出了更高的要求。公立医院信息部门需要建立先进的信息管理系统，提高信息化建设水平，以便更好应对DRG支付制度下大量数据的管理及数据分析需求[8]。包括对现有系统的升级、引入新的技术或软件、开发新的技术及功能，以确保医院内各项大数据的准确性、及时性和安全性，做好院内不同系统之间数据的有效集成，保证不同系统间数据能有效流通，及时为DRG管理办公室提供数据支持，并更智能地分析数据。信息系统建设中还需要考虑与其他医院信息系统的集成和衔接，加强互联、互通能力，以实现信息的无缝流通和共享。

（四）对病案管理职责的影响

DRG支付制度专项管理委员会的工作离不开病案管理的参与，医院应深度把握病案管理的核心问题，建立完整的病例审核机制。病案科室编码人员要细分到院内各个纳入DRG管理的临床科室，一个编码人员指定对应负责多个科室。病案编码人员需加强对上传至DRG管理平台病案的首页、结算清单等医疗信息的审核，发现问题及时与科室的DRG专管员沟通，要纠正临床医生的传统思维，有效提升整体数据质量。病案科室需组织对临床书写病历的规范进行培训和宣讲，并以单个科室为单位定期开展研讨会，以便有效地传达书写规范；要利用每月定期定向数据反馈，向临床各科室DRG专员传达该科室统存的病历书写问题。病案编码人员还需定期分析运营数据，查找首页漏填诊断或操作等，并及时反馈至各个科室，最终将数据汇总上报至DRG支付制度的专项管理委员会组长。

（五）对人员素质和技能的要求

DRG支付制度的实施对人员素质和技能提出了更高要求。医保部门工作人员要具备更深厚的医疗和医保知识、更强的政策理解能力，要能够熟练操作新的信息系统，并具备数据分析能力，拥有良好的沟通及语言表达能力，以及跨部门协同工作的能力。医保部门人才队伍成员的专业应包含临床、护理、药学、统计等复合型、实践型人才。

医保部门需要进行更加系统化、更定期的专业知识培训，培训机制包括三个方面。首先是前言探索学习，包括国外及国内最新政策学习及中英文文献学习[9]，方法不限于自学或院内组织统一学习。其次是定期组织DRG管理办公室内部成员之间的学习交流，主要包括最新文献知识共享、医保DRG新政策共享及解读、病案文书书写规范细则等。最后是组织医院内部的整体学习，要积极组织针对临床的DRG支付专项讲座、研讨会议，聘请外院专家解读支付改革政策以加强院内临床人员的DRG知识储备，并要更加有效地将DRG支付制度运用到临床实践当中。除了增加培训，还可以通过将DRG相关因素纳入绩效考核的KPI指标来充分调动医务人员的积极性，营造积极推进DRG支付改革的良好氛围，确保全员紧跟制度的更新及发展[10]。

三、结论

DRG支付制度是一个以病种为基础的医疗服务支付制度，通过病种分组和价格制定来确定医疗服务的费用，以促进医院内部医疗服务的优化和提高。在DRG支付改革背景下，医保部门作为医疗服务支付的管理者和服务者扮演着重要的角色，需要加强对DRG支付制度的管理和服务水平的提升，从而促进医院内部医疗服务的优化和提高，实现医疗服务的合理和公正。

为了实现DRG支付制度的有效实施，医保部门需要加强与临床科室的沟通和合作，加强对临床科室的培训和教育，提高临床科室人员对DRG支付制度的认识和理解，推动医院内部医疗服务的优化和提高。同时，医保部门需要加强对DRG的分类和定价的理解和研究，从而不断完善和优化DRG的分类和定价，保证DRG支付制度的公正和合理。

综上所述，DRG支付制度的实施需要医保部门加强对医院内部医疗服务的管理和服务水平的提高，促进医院内部医疗服务的优化和提高，保证医疗服务的质量和效率。同时，DRG支付制度的宣传和普及也是医保部门需要重视的问题，只有医院内部医务人员和患者对DRG支付制度有了充分的了解和认识，才能更好地推动DRG支付制度的有效实施。

然而，任何一种医保支付的方式都有利有弊，DRG支付制度也不例外，在实施过程中，难免存在一些问题和挑战。例如，在DRG编码过程中一些编码没有分配到合理的疾病诊断组中[11]，从而造成医疗服务的重心偏移和医疗费用的不公正性；由于医院主要关注医疗费用和成本的控制，也可能会影响中医医院现有的诊疗服务内容模式，制约且影响中医传承的创新发展[12]。因此，在DRG支付制度的实施过程中，医保部门需要不断加强对其监管和评估，及时发现、解决存在的问题和困难，保障DRG支付制度的有效实施。

DRG支付方式在医疗保险中的使用已经成为一个全球性的趋势，这将帮助医疗保险更好地控制医疗费用，并提高患者的治疗质量。然而，随着医学技术和医疗保险制度的不断发展，DRG系统需要不断改进和优化。随着医疗服务的不断发展和医保政策的不断完善，DRG支付制度未来将得到更加广泛的应用和推广。医保部门需要加强对DRG支付制度的理解和研究，加强与医院内部医务人员和患者的沟通和合作，不断完善和优化DRG支付制度，以推动医疗服务的优化和提高，为实现全民健康保障贡献力量。

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Analysis of the Work of Hospital Medical Insurance Departments under the Background of DRG

ZOU Axue

（Wenzhou Integrated Traditional Chinese and Western Medicine Hospital， Wenzhou 325000， China）

Abstract： The reform of medical insurance system is one of the cores of China’s medical reform. DRG payment system， as a medical service payment method based on diseases， is widely used in the international medical insurance field. Under the background of DRG payment reform， the role of hospital medical insurance department has gradually been taken seriously. Through the introduction of the DRG payment system and its influence on the medical insurance department， this paper aims to provide reference for the hospital medical insurance department to adapt to the DRG payment reform. This paper first introduces the background， purpose and characteristics of the DRG payment system， then analyzes the DRG payment system on the hospital health care department， including the organization structure adjustment， the change of the health care department responsibility， the department of the information system construction， the responsibility of medical record management， the improvement of health care department personnel quality， etc. Finally， this paper puts forward suggestions to adapt to the DRG payment reform， including improving the information system construction within the hospital， strengthening the professional training and capacity building of medical insurance departments， establishing a scientific and reasonable medical service price system， and strengthening the cooperation between medical insurance departments and clinical departments. Through the discussion of the work content of the hospital medical insurance department under the background of DRG payment reform， it aims to provide useful reference and suggestions for the reform of the medical insurance system.

Key words： Reform of medical insurance system; DRG payment system; Hospital health care department

[责任编辑 妤 文]