以中国式现代化推进中国特色养老服务发展研究
2024-10-21杨翠迎董子越
摘要:中国特色养老服务是中国特色社会保障制度建设的重要内容,也是中国特色社会主义建设的重要方面,其发展必然要遵循中国式现代化的本质要求。进入新时代以来,中国特色养老服务在迈向高质量发展、促进共同富裕方面进行了全新的实践探索,在服务理念革新、服务功能提升、服务模式创新、规范化管理方面取得了显著成效,但是与中国特色养老服务发展的目标要求还有较大差距,目前还存在服务体系整合不够、资源供给碎片化、政策统一性不足、地方实践模式差异大、服务供给能力与支付能力弱等系列问题,总体呈现出“散”“碎”“弱”的特征。为此,必须坚持以中国式现代化的本质要求推进中国特色养老服务全面提升,以老年人需求为中心,以共同富裕和可持续发展为目标,以提高管理效率为纽带,优化体系整合资源、加强资源要素整合、促进区域均衡发展,让政府、社会和市场共同发力、创造供给、为老年人提供高质量的服务。
关键词:养老服务 高质量发展 共同富裕 中国式现代化 中国特色
中国特色养老服务是指在中国共产党的领导下,由政府和社会共同建设的,与中国特色社会主义市场经济体制相适应的,具有积极应对人口老龄化及养老服务需求特征的,基于以居家为基础、社区为依托、机构为补充、医养相结合的养老服务体系,为全体老年人提供的系统化、有保障的养医康护临终关怀等连续性服务。其是在传统家庭养老的基础上,先后经历了面向少数困难老人提供有限的社会化生活照料服务,到面向全体老年人开展全面的社会化生活照料服务,再到面向特殊困难老人提供专门的医养护结合服务,再到现阶段面向全体老人提供养医康护临终关怀五位一体连续性服务的演变和转型过程。这一演变过程,是在社会主义市场经济体制的重大改革、人口结构的重大变迁,以及健康中国和积极应对人口老龄化国家战略的实施等外部因素的连续推动,特别是受“人口规模巨大、老龄化、高龄化、未富先老”的养老形势紧逼和需求拉动的大背景下进行的。当前在人口老龄化、高龄化程度不断加深的背景下,中国特色养老服务及其制度更加成为中国特色社会保障制度的重要组成部分(郑功成,2021;郑功成,2024),也是中国特色社会主义建设的重要内容之一。2021 年在庆祝中国共产党成立100 周年大会上习近平总书记指出我们创造了中国式现代化新道路,2022 年党的二十大报告进一步明确了“中国式现代化”的特征及本质要求,这成为建设中国特色社会主义的重要引领和目标。因此,有必要从这一精神要求出发,对中国特色养老服务发展状况及实践成效进行系统认识和客观评价,其不仅对推进中国特色养老服务快速迈向高质量发展的轨道、快速实现全体老年人的共同富裕目标具有重要的直接指导意义,也对助力全面建成社会主义现代化强国具有间接推动作用。
文章结合笔者多年来在全国各地的调研和观察,以中国式现代化的特征和本质要求为依据,对中国特色养老服务实践成效、存在的问题与不足进行研判,并对进一步发展提出个人思考,以期为助推中国特色养老服务、实现高质量发展和全体老年人的共同富裕目标提供完善建议与政策参考。
一、中国特色养老服务发展的目标要求
(一)中国特色养老服务发展应遵循中国式现代化的本质要求
中国特色养老服务,不仅是中国特色社会保障制度建设的重要内容,也是中国特色社会主义建设的重要构成,其发展必然要顺应中国特色社会主义建设的步伐和要求。党的十八大将中国特色社会主义建设推进新时代,党的十九大确立了全面建成社会主义现代化强国的战略目标和“两步走”战略安排①。党的二十大指出,新时代新征程中国共产党的使命任务是“团结带领全国各族人民全面建成社会主义现代化强国,……,以中国式现代化全面推进中华民族伟大复兴”,同时明确了“中国式现代化”的特征和本质要求,指出中国式现代化的特征是“人口规模巨大的现代化、全体人民共同富裕的现代化、物质文明和精神文明相协调的现代化、人与自然和谐共生的现代化、走和平发展道路的现代化”;中国式现代化的本质要求是“坚持中国共产党领导,坚持中国特色社会主义,实现高质量发展,发展全过程人民民主,丰富人民精神世界,实现全体人民共同富裕,促进人与自然和谐共生,推动构建人类命运共同体,创造人类文明新形态”。以上特征及本质要求成为全面建设中国特色社会主义现代化强国的基本遵循和重要方略。
中国特色养老服务发展必然要按照中国式现代化的特征和本质要求,谋求养老服务全行业、全过程发展的现代化。一是应遵循人口规模巨大的现代化特征,确保养老服务持续供给,以满足规模化老年人口的养老需求。截至2023 年底,全国60 周岁及以上老年人口接近3.0 亿人,占总人口的21.1%,标志着我国已经进入中度老龄化社会②。面对规模巨大的老年群体,要充分发挥多元主体力量,聚合资源,不断增加供给,以满足日益增长的养老服务需求。二是应遵循全体人民共同富裕的现代化特征,推动养老服务均衡发展,以满足不同健康状况和经济状况的老年人的养老需求。长期以来养老服务发展受制于地方社会经济及人口结构特征的影响,必然存在区域差异,进而出现供给的不平衡问题。全体人民共同富裕的现代化特征要求,中国特色的养老服务发展必须遵循公平目标,尽力消除差距,促进全体老年人的共享、共富。三是应遵循物质文明与精神文明相协调的现代化特征,推动养老服务发展实现自我养老与他人养老相结合、家庭养老与社会养老相结合、物质照料与精神文化娱乐相结合,树立和形成全社会“敬老、养老、助老”的和谐文明养老风尚。四是应遵循坚持中国特色社会主义的现代化本质要求,坚持以人民为中心的发展思想,推动养老服务事业与产业协同推进、医养康养协调发展,形成健康有序的养老服务业态。健康有序的养老服务业态,包括政府与市场功能及主体地位的边界感、医疗卫生服务资源与养老服务资源的有序对接、基本养老服务与普惠养老服务的层次性、养老服务供给与需求的匹配性等。五是应遵循实现高质量发展的现代化本质要求,推动养老服务业全面现代化。养老服务业的全面现代化,不仅包括资源配置的现代化、技术的现代化,还包括服务手段的现代化以及服务内容的现代化,这些都是中国特色养老服务发展的动力和目标。
(二)中国特色养老服务发展应体现全过程的高质量
高质量发展,是全面建设社会主义现代化国家的首要任务,其是继党的十八大提出的走内涵式道路之后,于十九大提出的核心命题,并于二十大被列入中国式现代化的本质特征。因此,高质量发展,不仅是促进中国特色养老服务实现全面现代化的本质要求,也是中国特色养老服务自身发展的全过程要求。
质量是基本品质问题,而高质量是附加值问题。中国特色养老服务高质量是指养老服务体系适当、养老服务达标、服务模式有效、管理机制科学、实施结果高品质,能够实现老年人对晚年生活的美好追求,满足老年人的获得感、幸福感和安全感的需要(杨翠迎、刘玉萍,2021)。从过程视角来看,中国特色养老服务的高质量是指养老服务发展的全环节、全过程、全要素的高质量,包括政策法规、服务体系、服务模式、提供方式、资源配置、需求感受度等的高质量。养老服务发展全过程高质量应具备以下特征:一是政策完备,且依法实施,即高质量的养老服务不仅应该有健全和完善的顶层设计框架、供给政策体系、质量保障政策体系、支付政策体系以及其他配套政策支持体系,而且还应该对核心政策及时立法,形成正规制度,依法实施和推进中国特色养老服务;二是应与多层次社会保障体系所具备的覆盖全民、统筹城乡、公平统一、安全规范、可持续特征相匹配,应与社会保障制度体系相融合,使养老服务体系成为国家社会保障制度体系的重要构成;三是服务供给模式应与中国特色社会主义市场经济体制合拍,应能够通过有为政府和有效市场的结合,推动养老事业和养老产业的协同发展,即采取政府和市场共担、功能清晰、分工明确的合作供给模式,共同创造供给,以满足多样化的需求,进而实现基本服务全覆盖;四是服务内容应与老年人需求预期相契合,通过多维度、多层次、多功能、高品质的养老服务项目设计,在满足老年人基本服务需求的基础上,满足老年人医养、康养、智慧养老等更高质量的养老服务需要,形成需求拉动供给、供给创造有效需求的良性高质量循环(白维军,2023);五是资源配置应与社会经济发展阶段、医养资源支撑能力、老年人及其家庭消费意愿和支付能力相适应,确保形成供给端可持续发展、需求端可持续享有的良性闭环;六是注重老年人的需求感受,并通过健全的服务质量监管体系、引入第三方评估机制,为服务质量提供保障,同时有稳定的监测和评价机制,不断地对养老服务提供方式、服务内容、资源配置等要素进行全流程测量与监督,以确保养老服务享有的获得感、体验感和幸福感(陆杰华,2022;韩克庆、申晨,2023)。
(三)中国特色养老服务发展应以实现全体老年人的共同富裕为目标
共同富裕是全体人民的共同富裕,也是社会主义的本质要求,是中国式现代化的重要特征,是全面建设社会主义现代化国家的最终目标。共同富裕的核心要义体现在,一是基于全民共同创造财富下的全民共同分享财富的共同富裕,是共享和富裕互动下的共同富裕。这里的共享具有全民共享、全面共享、共建共享和渐进共享的含义(陆杰华,2022;李长远,2022)。二是公平正义原则下的共同富裕,即在财富分配中,既要对每一位竭尽所能参与社会建设的人享有分配权利的充分尊重,也要对每一位丧失劳动能力或者脆弱群体分享社会发展成果权利的正义维护(徐飞,2022),让社会财富惠及每一个人。三是高质量发展中的共同富裕,即社会不断进步,财富不断积累,分配格局不断优化,进而形成高质量的生产、分配、共享与包容的社会生态关系,以不断发展的分配格局实现社会财富的公平正义分配(席恒,2023)。
按照共同富裕的核心要义,中国特色养老服务应以实现全体老年人的共同富裕为目标追求,即努力实现城乡之间、区域之间、老年人群体之间、老年人个体之间的共同富裕。中国特色养老服务的发展应在遵循基本的权利与义务对等、遵循个人利益与集体利益的平衡、遵循分配与生产的协调、遵循公平与效率的统一等原则的基础上,通过促进养老服务高质量、现代化发展,实现养老服务享有的公平、公正和共享目标,满足全体老年人养老需求。具体来讲,中国特色养老服务要实现全体老年人共同富裕的目标,应具有以下特征:一是国家政策顶层设计的完备性,包括养老服务政策的全面性以及人口覆盖的全民性。政策的完备性是养老服务实现均衡发展、公平享有的根本,是实现共同富裕的前提(韩克庆、申晨,2023)。二是养老服务发展的均衡性,包括政策实施的均衡性、区域发展的均衡性、资源配置的均衡性,如国家推动了哪些养老服务政策,推动的养老服务政策是否在全国同时开展,各地的资源条件不同,养老服务政策落实的广度和深度不同等,必然出现政策试点地区和非试点地区的差异、条件好的地区和条件差的地区的差异等,这些都是影响区域间、城乡间老年人共同富裕的直接因素。三是养老服务待遇差异的合理性和公平性,包括有没有待遇、待遇标准的高低,以及不同群体间的待遇差异等,这些都是影响老年人群体间、个体间共同富裕的直接因素。四是养老服务供给方式的平衡性和协调性,包括居家、社区和机构三种养老服务供给方式之间的协调发展,三种方式的供给结构与老年人养老模式偏好的契合性,服务项目与老年人需求的匹配性等,均是影响养老服务实现共同富裕的因素。五是人人参与、人人尽责的养老服务共建格局的形成,即除了政府和市场在各自的轨道上不断创新和探索以外,全民参与,增加总供给,让养老服务分配的蛋糕不断扩大,更加能够确保人人享有的养老服务充分、安全和有保障。因此,全民参与、全民享有也是中国特色养老服务实现共同富裕的基本特征(王羽,2022)。
二、中国特色养老服务发展现状与实践成效
中国特色养老服务从传统家庭养老到社会化养老方式的转变,从单一供给模式到多元主体合作供给模式的革新,由单一服务体系到多层次服务体系的深化,都取得了显著成效,特别是进入新时代以来,以医养护结合、智能化应用为标志,养老服务的发展由数量发展到内涵发展再到质量发展,乃至迈向高质量发展阶段,不断实现跨越和转型,目前基本形成了以居家为基础、社区为依托、机构为补充、医养相结合的养老服务体系,为全体老年人构筑了系统化、有保障的养老服务供给体系。按照中国特色养老服务发展的目标要求来看,这一发展过程最突出的实践成就如下。
(一)注重全体老年人的覆盖,实现了理念和政策上的革新
进入新时代以来,随着社会经济的全面发展,中国特色养老服务保障理念从剩余补缺的选择制转向适度普惠制,并朝着面向惠及全体老年人的阶段发展(杨翠迎,2020),主要体现在三个方面:一是各地实践探索均将全体老年人纳入养老规划,体现了共同富裕理念。自1999 年我国进入人口老龄化社会以来,各地积极应对人口老龄化挑战,特别是老龄化出现较早、养老问题突出的地区,都在积极探索以家庭为基础、社区为依托,机构为支撑的社会养老服务格局,如上海的“9073”、北京的“9064”、武汉的“9055”等,其共同的特点是将全体老年人纳入养老规划,实现由过去只关注和解决特殊困难老人的养老问题转向将普通老人也纳入社会养老的视野。当前在各地探索基础上形成的“以居家为基础、社区为依托、机构为补充、医养相结合的养老服务体系”,更是从全体老年人的需求出发,搭建的系统化、有保障的养老服务供给体系,既体现了共同富裕思想,也体现了高质量发展要求。二是将人人享有基本养老服务纳入国家政策,体现了共同富裕目标要求。2012 年,党的十八大报告提出要“着力保障和改善民生,促进社会公平正义”,养老服务作为面向老年群体的重要民生事业,公平正义也是养老服务发展的重要指导思想。2013 年国务院印发了《关于加快发展养老服务业的若干意见》(国发〔2013〕35 号),突破性提出“以政府为主导,发挥社会力量作用,着力保障特殊困难老年人的养老服务需求,确保人人享有基本养老服务”的养老服务发展原则。此后,党和政府多次发布养老服务相关文件,均将全体老年人享有基本养老服务纳入政策框架,予以推动覆盖全体老年人的养老服务体系建设。2022 年,党的二十大报告明确了“实现全体老年人享有基本养老服务”的发展目标。由此可见,国家已将全体老年人纳入政策设计和发展规划,直接体现了推动基本养老服务实现共同富裕的目标要求。三是将养老服务发展纳入健康中国和积极应对人口老龄化国家战略,不仅体现了共同富裕思想,也践行了健康老龄化和积极老龄化的世界性理念,更是推动养老服务迈向高质量发展阶段的体现。2015 年11 月,我国响应联合国通过的《2030 年可持续发展议程》,提出推进健康中国建设等一揽子战略,并于2016 年10 月印发《“健康中国2030”规划纲要》,提出共建共享、全民健康、健康公平目标。2017 年党的十九大将“实施健康中国战略”列入核心任务,并将“积极应对人口老龄化,构建养老、孝老、敬老政策体系和社会环境,推进医养结合,加快老龄事业和产业发展”纳入实施健康中国战略的重要内容,由此,养老服务发展便成为健康中国战略和积极应对人口老龄化战略的重要内容,成为之后国家政策规划和养老服务业发展的重要任务。如2017 年《“十三五”国家老龄事业发展和养老服务体系建设规划》提出要“培育积极老龄观”“大力支持老年人参与社会发展”;2022 年《“十四五”国家老龄事业发展和养老服务体系规划》更是将“把积极老龄观、健康老龄化理念融入经济社会发展全过程”作为指导思想,将“践行积极老龄观”具体化为“创新发展老年教育”“鼓励老年人继续发挥作用”“丰富老年人文体休闲生活”三项行动。健康、保障和参与是积极老龄化理论的三大支柱,生理健康、心理健康、适应社会能力良好又是健康老龄化的核心理念。显然,我国的这一系列战略举措,既体现了积极应对人口老龄化社会,回应老年人的个体需求,努力实现养老服务共同富裕的思想,也体现了与国际社会发展同步,树立正确文明看待老年的价值观,是追求高质量发展的体现,同时,将养老服务纳入国家战略,促进养老服务快速、规范又健康的发展,是依据中国式现代化的本质要求推动养老服务规范化发展的体现。
(二)由单一生活照料服务到医养护融合服务的探索,实现了服务功能的提升
服务内容是养老服务的核心,在养老服务社会化供给进程不断深化、养老服务需求不断加剧、养老服务质量追求日益提高的背景下,中国特色养老服务功能逐渐由单一生活照料服务转向“养—医—康—护—临终关怀”的连续性、综合性服务。养老服务功能的这一转型,是养老服务内容高质量发展的直接体现。从新中国成立算起,中国特色养老服务发展先后经历四个阶段(杨翠迎,2023)①,一是在计划经济体制时期,面向城市中的“三无”老人、农村中的“五保”老人提供的、以日常生活照料服务为主的、有限的社会养老服务发展阶段;二是基于人口老龄化的出现,迫于养老的压力,以生活照料为主的、有限的社会养老服务,开始面向全体老人开放,逐渐形成了以家庭养老为主、社区养老为依托、机构养老为支撑的社会养老服务格局的发展阶段;三是基于高龄化、空巢化叠加的深度人口老龄化形势,全社会需要介护的老年人规模不断加大,加上党的十八大提出的内涵式发展目标,催生以医养结合为内涵的社会养老服务体系形成阶段,该阶段也是养老服务进入内涵发展、质量发展的重要标志;四是得益于信息化、数字化和新技术的整合应用,以医养结合、智能化为内涵的养老服务体系开始面向全体老人提供,养老服务体系得以完善和定型的阶段。从第三阶段开始,养老服务就进入了质量发展阶段,这一阶段不仅是由人口深度老龄化带来的老弱病残风险加大加速而成的,更是受到了党的十八大提出的走内涵式发展道路的精神指引,养老服务开始由数量发展转向质量发展,实现了重要的跨越。因此,可以说党的十八大是中国特色养老服务走向高质量发展阶段的重要开端。具有标志性的政策文件是国发〔2013〕35 号文件,该文件在党的十八大精神的指引下,提出要“积极推进医疗卫生与养老服务相结合”“推动医养融合发展”,成为中国特色养老服务由数量发展转向质量发展的时间和政策标志,其改变了养老服务长期以来以单一生活照料服务为主的历史。
2016 年,以探索医养护融合服务供给路径为核心,国家启动了医养结合试点、长期护理保险(简称“长护险”)试点与居家和社区养老服务改革试点(以下简称“三项试点”)。医养结合试点,旨在探索医养资源结合路径,为老年人搭建医养连续服务供给网络;长护险试点,旨在探索医养结合服务中的长期护理服务费用的支付机制;居家和社区养老服务改革试点,旨在探索建立具有复合功能的居家社区养老服务供给体系,为医养结合服务搭建基础平台。医养结合试点是三项试点的核心,长护险、居家和社区养老服务改革试点为医养结合服务提供支持。通过三项试点的探索和实践,目前基本形成了以长护险和基本医保为支付机制的医养护结合的养老服务体系框架,全社会对探索医养护服务体系也达成共识。医养结合成为社会养老服务体系的核心内涵,为城乡居民在养老生活中提供基本连续的医疗、康复、护理、健康管理及临终关怀服务,是中国特色养老服务高质量发展的目标追求。截至2023 年底,全国两证齐全的医养结合机构共有7881 家①,实行医疗机构和养老机构签约提供医养结合服务的合作关系达8.7 万对②。截至2023年6 月底,长护险定点服务机构达7600 多家,长护险制度参保人数达1.7 亿人,其中有超过200万人享受待遇,累计支出基金约650 亿元③。目前,三项试点均已结束,均处于由试点阶段转向全国推广或能力提升阶段④。为此,未来有望形成以医养护结合服务为核心,以长护险和基本医疗保险支付为保障的多层次、综合性、连续型养老服务保障体系,持续推动养老服务功能的扩张和转型升级。
(三)由政府主导的养老服务事业转向事业和产业协同发展,实现了服务模式的创新
从养老服务发展中政府与市场的关系模式出发,中国特色养老服务从最初的依靠政府和集体生产、提供的纯福利服务模式,到依靠政府主导提供的养老服务事业模式,再转向到目前由政府和市场合作供给,即形成了养老服务事业和产业协同发展的服务供给模式。这一服务模式的发展转变,由于理顺了政府和市场的关系,摆正了政府和市场各自的角色和主体地位,体现了养老服务模式的高质量发展。在进入人口老龄化社会前,中国特色养老服务仍以养老事业为主,1994 年《中国老龄工作七年发展纲要(1994—2000 年)》将老龄事业定位为我国社会主义事业的重要组成部分。步入人口老龄化社会后,国家开始注重养老服务业的发展,2000 年《中共中央、国务院关于加强老龄工作的决定》指出要“坚持政府引导与社会兴办相结合,按照社会主义市场经济的要求积极发展老年服务业”。2006 年《关于加快发展养老服务业意见的通知》明确了“发展养老服务业要按照政策引导、政府扶持、社会兴办、市场推动的原则”。2016 年《关于全面放开养老服务市场提升养老服务质量的若干意见》更是将“深化改革,放开市场”列入提升养老服务质量的基本原则。2021 年《国民经济和社会发展第十四个五年规划和2035 年远景目标纲要》明确提出“推动养老事业和养老产业协同发展”。由此,市场在养老服务资源配置中的主体地位不断提升,养老服务事业与产业发展框架基本形成,这与中国特色社会主义市场经济体制及其发展阶段相契合,符合养老服务高质量发展的基本要求。从未来发展角度看,市场的主导作用日益增强,在高质量养老服务发展中将发挥更大的作用。
(四)出台了系列规划、法规和标准,促进养老服务发展步入规范化管理轨道
随着养老服务发展不断完善,中国特色社会养老服务体系在“十二五”时期正式建立,《社会养老服务体系建设规划(2011—2015 年)》正式提出我国社会养老服务体系由家庭养老、社区养老、机构养老构成,同时明确了三种养老方式之间的关系为家庭是基础、社区是依托,机构是支撑。此后,国家为推动养老服务体系建设、养老服务业发展,出台了大量的规划、法规和标准,使得养老服务发展逐步迈入规范化管理轨道,体现了养老服务管理的高质量发展。
《国家人口发展“十二五”规划》和《社会养老服务体系建设规划(2011—2015 年)》提出在“十二五”时期加强养老服务标准、行业规范和管理制度建设的目标要求。后续,国家陆续出台了《养老机构基本规范》《养老机构医务室基本标准(试行)》《养老机构护理站基本标准(试行)》,对养老服务机构的规范化建设起到了指导作用。“十三五”和“十四五”时期,国家继续提高对养老服务标准化建设的目标要求,特别是《“十三五”健康老龄化规划》,将“健全相关服务规范、管理标准及监督评价机制,研发相应的质量管理办法”列入发展规划;《“十三五”国家老龄事业发展和养老体系建设规划》和《“十四五”国家老龄事业发展和养老服务体系规划》,更是将“加快建立全国统一的养老服务质量标准、等级评定和认证体系”作为两个规划期的发展目标。在这些规划的指引下,国家陆续发布了《关于推进养老服务发展的意见》《养老机构服务质量基本规范》《医养结合机构服务指南(试行)》等系列指导意见、标准规范和管理指南①,共同推动了中国特色养老服务业加速迈向内涵发展、高质量发展和规范化发展道路。
三、中国特色养老服务发展存在的问题与不足
尽管中国特色养老服务在迈向高质量发展、追求共同富裕目标的过程中,进行了全新的实践探索、取得了显著的成效,但是从中国式现代化的本质要求看,中国特色养老服务要实现全面高质量发展、达到完全共同富裕目标,还存在服务体系整合不够、资源供给碎片化、政策统一性不足、地方实践模式差异大、服务供给能力与支付能力弱等问题,凸显了“散”“碎”“弱”的特征。
(一)养老服务体系协调不够,各类设施资源和服务割裂,存在服务供给较散的问题
第一,居家、社区及机构三种养老方式独立运行,协调发展不够。2020 年,党的十九届五中全会明确提出要“加快构建居家社区机构相协调、医养康养相结合的养老服务体系”,但至今居家、社区和机构三类养老服务运行主体仍处于相对独立状态,既缺乏紧密联系,也缺乏日常基本协助。目前,除了个别地区依托养老机构开展家庭照护床位服务以外,全国大部分地方养老机构很少参与提供社区居家养老服务,同样的,社区居家养老服务主体也无法提供与养老机构相衔接的服务,三种养老方式之间的转换机制未形成,通常需要老人及其家属自行联系转换。
第二,试点政策契合度不够,试点效果受影响。2016 年国家同期启动的医养结合、长护险、居家和社区养老服务改革三项试点工作,他们分别由三个部门主导推行①。尽管三项试点工作内容高度相关,但是由于主导部门不同,导致实践中三项试点工作各行其是,试点单位契合度不够,难以实现多项试点政策的综合效果。比如医养结合试点,国家先后发布了90 个试点地区,而作为医养护服务的支付机制——长护险的试点,国家先后发布了49 个试点地区,在这两项试点的地区名单中,仅有17 个地区为双试点地区。可想而知,在试点地区契合度不高的情况下,综合试点效果的发挥受到极大制约。
第三,支付保障方式细碎,综合支付效应难以发挥。目前与养老服务有关的支付方式有长护险、基本医疗保险、养老服务补贴、护理补贴等,支付保障方式细碎,缺乏整合,难以发挥综合支付效应。现实中,对于以上几种支付方式同时开展的地区存在支付聚焦、福利叠加的现象;而对于只开展某一项或者某几项支付方式的地区存在支付不足、难以化解老年人支付负担的问题。另外,还存在各种支付的服务边界不清晰,支付资源错配的问题。比如在医养结合服务中,不仅存在基本医疗保险和长护险的支付边界问题,也存在基本医疗保险和长护险的缺失问题,因为受地区经济发展水平和医保基金充裕程度的影响,大部分地区的医养结合机构尚未纳入医保定点范围;多数医养结合试点地区与长护险试点地区不配套,加上长护险定点机构认定准入门槛高,长护险未能发挥对医养结合服务的纽带与激励作用;而在医保覆盖的医养结合机构中,又存在与长护险保障交叉、重叠和优先保障次序的问题。以上问题的出现,均源于我国尚未建立完善的养老服务支付体系,未能将已有的各种支付方式进行整合,无法实现综合支付效果。
第四,社区养老设施及服务缺乏整合,供给效率不高。社区作为连接机构养老和居家养老的枢纽和平台,实践中产生了多种多样的养老设施类型,既有日常生活服务类的老年助餐点、老年活动室、综合为老服务中心,也有照护类的日间照料中心、长者照护之家、认知症者照护机构,它们各自发挥着社区养老功能。但是由于各种设施的主体相互独立,这些设施的服务功能和服务利用不能互联互通,导致有限的社区养老设施的服务供给效率不高。
(二)政策不统一,各地做法及实践模式各异,存在实践探索较碎的问题
第一,政策、规划偏宏观,地方理解和做法各异,导致实践模式碎片化。以医养结合试点政策为例,2015 年、2019 年和2022 年,先后印发了《关于推进医疗卫生与养老服务相结合的指导意见》、《关于深入推进医养结合发展的若干意见》和《关于进一步推进医养结合发展的指导意见》,这些指导性文件偏向宏观指导,各地对其理解不同,自行试点和探索的做法各异,而且地区差距大,发展不均衡,对后续全国普及推广、统一发展的治理不利。实践中,上海市借助社区卫生服务中心的医疗力量,着力发展社区居家医养结合模式;青岛市借助长护险制度,大力发展侧重二、三级医疗机构的“专护”和老年护理院等机构养老的“院护”医养结合模式;杭州市则注重养老机构与医疗机构签约、医养结合机构与居家老人签约的医养结合模式(武玉、张航空,2021;李长远,2022)。由此可见,各地医养结合实践模式多样,医养结合发展能力各异,对现阶段医养结合全国推广难以形成统一范例。
第二,相关标准、指南过于粗放,不利于执行和落实。以医养结合机构建设为例,为了促进医养结合机构标准化建设和规范化提供服务,先后出台了《医养结合机构管理指南》和《医养结合机构服务指南》,但是这些指南过于原则化、文字语义理解空间大,让管理部门落实政策找不到抓手,让医养结合机构执行比较困难,导致各地做法不统一。如《医养结合机构管理指南》将专业医疗机构的基本标准作为医养结合机构内设医疗机构的设置标准,但是相关标准存在陈旧、边界不清现象,给医养结合机构带来极大的困惑。现阶段养老机构内设医疗机构,常见的包括门诊部、诊所、医务室、卫生所(室)、护理站、保健站、护理院等,到目前为止,只有内设医务室和护理站有专门发布的养老机构内设设置标准,而其他形态的内设机构均需严格按照医疗机构的基本标准执行,但是在其他形态中只有诊所和护理院有独立的专业医疗机构设置标准;门诊部、保健站等依然需参考1994年版的《医疗机构基本标准(试行)》;相比较,卫生所(室)的设置比较复杂,在1994 年的《医疗机构基本标准(试行)》中,其和诊所、医务室使用同一标准,但在《诊所基本标准》(卫医政发〔2010〕75 号)发布后,同时废止了老的标准,而其后又有了养老机构内设医务室的专门标准,那么卫生所(室)是参考诊所的新标准,还是参考医务室的新标准,成为悬空问题。总体上看,养老机构内设医疗机构可参照的标准,存在标准不统一、标准滞后、机构名称花样多等问题。此外,养老机构内设医疗机构,按照医疗卫生系统的标准严格要求科室设置、人员配备、设施设备配备等,标准要求过高,多数养老机构难以完全达标,带来的后果是内设医疗机构难,申请医保资质更难。又如《医养结合机构服务指南》,仅列举了医养结合服务类型和具体服务项目,没有对每一种服务所要达到的数量和质量进行规范,使得医养结合机构很难把握执行标准,管理部门也很难对医养结合机构所提供的服务进行质量监控。
第三,不仅实践模式多样,而且待遇标准及水平差距大。以长护险试点为例,从2016 年试点至今,未能在全国建立统一制度。实践中,不仅试点模式多样,而且不同模式下的保障范围、资金筹集方式、待遇支付标准和水平,存在严重的不统一、不规范、差距大等问题。如在筹资方式上,广州市、长春市、宁波市等试点城市采取依靠“医保基金划转”的单主体筹资方式,安庆市、荆门市、南通市等试点城市采取依靠“医保基金划转+ 个人缴费/ 单位缴费/ 财政补助等”的多元主体筹资方式;在支付方式上,宁波市、重庆市、安庆市采取按人头按天(月)定额报销方式,青岛市、荆门市、上海市等采取定比报销方式,且不同地区的定额报销额度、定比报销比率均不同(李月娥、明庭兴,2020);在待遇水平上,以养老机构照护的最高照护等级(重度)老人每月能够享受的长护险最高支付标准为例,有的地区为765 元,有的地区为1800 元,还有的地区为2800 元,高低差距达3—4 倍(杨翠迎,2023)。
(三)人员设施配置不充分、信息渠道不畅,存在供需能力均较弱的问题
第一,从供给侧来看,专业人员配置不足,服务设施配置不完善,服务提供不充分,服务递送方式不够人性化,总体供给能力较弱。具体体现在以下四个方面:一是养老服务行业专业人员普遍短缺,限制了供给。如养老服务领域整体上缺乏有资质的养老护理员,医养结合机构不仅缺失护理员,还缺医生、护士、康复师等专技人员。养医护专业人员招聘难、队伍建设难、队伍不稳定,已经成为影响养老服务业高质量发展的严重障碍。二是各类服务设施配置不完善,导致服务提供不充分。如医疗资源嵌入式医养结合机构中的医疗卫生设施及药品配备不足,直接阻碍了入住老人的医养结合服务需求;而养老资源嵌入式的医养结合机构所开设的养老床位数量、养老服务配套设施等有限,降低了偏好医疗服务需求的失能老人的养老服务品质。三是市场在养老资源配置中的基础性作用较弱,且受养老产业高投资、长周期、低回报特征的限制,市场类服务供给不足,给老年人的选择有限。四是医养结合尚处于示范推广阶段、长护险未能全面开展、居家和社区养老服务改革处于能力提升阶段,均未能面向全国全面展开,存在严重的地区间不平衡性,总体供给能力较弱。
第二,从需求侧来看,老年人在养老服务享受过程中仍存在获取信息渠道窄、普惠型服务难以普享、个人福利缺损、支付能力较弱等系列问题。具体体现在以下方面:一是在农村地区,养老服务信息获得和服务参与程度更多依赖于村委会、村干部和乡贤能人的宣传动员能力,且受农村地区居住分散的影响,特别是非平原地区的自然村,往往成为信息传播的盲点,这些地方的老人难以享受到社区养老服务。二是尽管多数地区建立了社区普惠型养老服务机构或设施,但受限于居家上门照护服务机制不完善、接送老年人服务机制缺失,致使能真正享受普惠型养老服务的老年人不多,而那些真正需要服务但是又因身体行动困难的老人难以自行前往社区养老服务机构,存在普惠服务难以普享的问题。三是养老服务发展的不平衡性,不仅带来老年人个体福利享受的不公平性,同时也加剧了老年人支付能力的差距。长期以来,受制于地方经济发展水平及行政管理能力差异影响,养老服务发展的非均衡性加剧,特别是国家三项试点政策的长期试点,带来试点地区与非试点地区的差异,包括长护险试点地区与非长护险试点地区老年人、长护险试点地区制度覆盖与非制度覆盖老年人、医保范围内医养结合机构与医保范围外医养结合机构老人,这些政策落实到老年人个体身上,就会出现非试点地区老年人、非制度覆盖老年人、非医保定点医养结合机构入住老人长期得不到政策的惠顾,进而存在福利缺损。此外,绝大多数试点政策没有覆盖的地区、长护险没有开展的地区,如果地方政府未能提供如养老服务补贴、护理补贴等配套支付政策,那么这些地区老年人的养老服务支付能力无疑普遍较弱。
由此可见,在现阶段,养老服务既存在供给能力弱的问题,也存在需求享受能力弱的问题,这也是养老服务高质量发展亟须解决的问题。
四、推进中国特色养老服务发展的思考
促进养老服务高质量发展和实现全体老年人共同富裕,是中国特色养老服务发展的根本目标,也是中国式现代化的本质要求,要实现这一目标,需要坚持系统思维、加强资源要素整合、完善供给机制、促进区域均衡发展,让政府、社会和市场共同发力、创造供给、为老年人提供高质量的服务。
(一)以老年人需求为中心,优化体系,整合资源,提高服务的可及性、便捷性和人性化,最大限度保障老年人的获得感和幸福感
首先,优化顶层设计和政策规划体系,健全养老服务供给与支付体系,最大限度满足老年人的服务需求。一是完善居家、社区和机构三种养老方式的转换机制,敞开转换通道,既要让老年人在自愿选择养老方式上能够易于实现转换,也要让养老服务供给主体方便为老年人提供养老方式的转接和服务内容的衔接,确保老年人能够按照自己的愿望和需求进行养老。二是建立居家、社区和机构三种养老服务方式的联动、互助和兼顾机制,促进三种方式的有机协调发展,包括社区居家养老能够随时得到专业养老机构的指导和帮助,提升服务能力;养老机构开放服务范围,为住地范围内的社区居民提供必要的上门照护服务,将专业养老服务延伸到老年人的家里,承担必要的社会责任;社区养老,不仅要强化设施建设,为老人提供更多选择,还要充分发挥枢纽作用,承担起居家和机构之间的连接责任,对于社区重点困难人群,探索居家照料、社区日间照料和住院照料相结合的综合照护模式,充分调动和发挥多元主体的合力作用。三是加强家庭病床和家庭照护床位的建设,特别对身体重度困难的老人,鼓励推动家庭病床和家庭照护床位联动建设,切实解决困难老人的养医护服务问题。四是整合基本医疗保险、长护险、养老服务补贴、护理补贴等支付方式,形成统一的医养护服务支付体系,通过优化和整合支付资源,提高老年人的支付能力。其次,整合生活服务、养老服务及医疗服务资源,夯实社区“15 分钟养老服务圈”和“5 分钟的医疗服务圈”,最大限度为老年人提供方便和救急。在现有的15 分钟便民生活圈的基础上,整合养老服务资源,夯实15 分钟养老服务圈,与此同时,整合社区的医疗服务资源,构建5 分钟的医疗服务圈,可以为社区居家老人实现不同生命周期健康状态下的多重养老照护需求。再次,改进服务供给手段,通过强化接送服务、上门服务等多重服务,增强养老服务获取的可及性、便捷性和人性化。鼓励居家、社区及机构养老服务供给主体,加强养老服务辅助设施的配备,如移动洗浴设施、接送老年人的交通车辆等,为身体特别困难且行动不便的老人提供日间上门照料服务、日间托老接送服务等,增强服务的人性化。特别是偏远地区老人、农村自然村老人,亟须通过上门服务和接送服务解决其基本服务获取难的问题。最后,建立养老服务满意度监测体系。以老年人需求满足度为基点,以获得感、幸福感为目标,从需方视角下开展服务质量监督,发挥第三方评价作用,增强评价的真实性和有效性,促进养老服务质量提升,保障老年人的获得感和幸福感。
(二)以共同富裕为目标,促进区域均衡发展,缩小地区差距,实现老年群体间的共同富裕和个体福利公平
在共同富裕目标指引下,缩小老年群体间的养老服务享受差距和个体福利不公,需从供给侧和需求侧两侧着手改进。从供给侧来看,一是注重提高养老服务政策的统一性和时效性,合理控制政策试点年限,及时总结试点经验,快速面向全国推广,减弱因政策试点所带来的地区差距拉大的负效应,提高区域间均衡性;二是注重制度设计的合理性,如制度参数过于粗放或者不科学等,从源头上消除制度本身带来的地区或者个体差距;三是注重对薄弱地区财政、技术和服务的支持,缩小因地方财政能力差异所导致的地区不均衡性;四是注重基础性、普惠性养老服务理念的宣传,消除地方理念差距带来的养老服务投入和发展差距;五是资源配置上,引导新增养老服务设施向需求集中区域配置,促进区域养老服务设施均衡布局,保障区域内养老服务资源配置和供给的均衡性。从需求侧来看,一是以街道(乡镇)、社区为基础单元,建立健全养老顾问及联络制度,搭建供需对接平台,实现供需精准对接和全天候响应,确保任何有需要的老人能够方便、快速地获取所需服务,同时,为应对可能存在的老年人数字鸿沟和科技鸿沟,在大力发展线上服务的同时,保留传统咨询和联络方式接口;二是大力推动社区、居家适老化设施改造,包括居民小区所有道路和活动场所要配置适老化设施,为所有80 岁以上高龄及行动困难老人的家里提供必要的适老化环境改造,做到应改尽改,鼓励社区专业照护机构配置必要的适老化车辆,为行动困难老人在日常接送服务、送医服务方面提供方便;三是扩大老年经济保障制度的覆盖范围,加快推进长护险制度的全面建立,推动所有医养结合机构纳入医保范围,让好的制度和政策能够惠及所有的老年人;四是细化政策指导意见,引导各地确立科学合理的待遇标准,避免地区及个体福利间待遇水平差距过大;五是着力解决偏远地区和农村老人养老服务的可及性和获得性问题,建议采取点对点帮扶、上门服务或者接送服务等方式,弥补农村老人养老服务缺失问题;六是加强基层社区卫生服务中心和乡镇卫生院的平台作用,确保社区居家老人及农村老人医养结合服务的获得性。
(三)以可持续发展为目标,厘清政府与市场责任,维护可持续供给,让事业和产业形成良性协同和互补
养老服务的可持续发展以养老服务的可持续供给为前提。而养老服务的可持续供给,取决于养老服务主体之间的良性合作和养老服务供需之间的持续平衡。政府和市场是两大不同性质的供给主体,只有他们之间的良性合作才能确保养老服务持续有效的供给。而养老服务的供需平衡,存在需求拉动供给、供给促进有效需求,进而实现系统内自我平衡的过程。因此,养老服务的高质量发展就是要坚持政府与市场的合作,明确服务供给边界,强化角色和职责,共同创造和维护可持续供给。一是在主体责任上,政府除了履行自身该有的顶层设计、制定政策、服务指导和质量监督的责任外,在养老服务供给中,其对困难老人有兜底保障责任,对基本公共养老服务有创造供给的责任,而市场在养老服务资源的配置中应发挥更大的责任。二是在服务提供边界上,政府应注重解决市场失灵问题,如面向失能、失智、孤老等特殊困难老年人的服务生产和提供问题,包括为其提供相应的养老服务补贴、护理补贴和最低生活保障金等经济帮助,以及提供必要的居家适老化改造、集中供养或分散供养等服务保障;面向普通老人的基本养老服务保障问题,应由市场承担,政府应将自身置于服务消费者和政策监督者的角色,强化购买服务理念,当然市场也可以帮助政府分担相应的非营利性基本养老服务的供给,以此建立政府与市场的良性关系,维护市场的主体地位,促进养老事业与养老产业协同发展。三是在保障对象边界上,政府应发挥坚实的兜底保障作用,着重保障收入低下身体困难老人、“三无”“五保”老人等特困供养老年人的养老服务需求,而市场应满足大多数普通老人的大众化服务需求。四是在财政支持边界上,政府财政应注重在基本医养护服务、公共设施服务方面发挥杠杆作用,在政府基本预算框架内,注重从床位、入住和服务方面对养老服务机构或设施提供运营补贴,撬动社会力量参与养老服务建设运营;政府支持要特别向薄弱地区倾斜,促进薄弱地区养老服务的发展;此外,政府财政也要注重对符合条件的困难老人加强养老服务补贴、护理补贴、助餐补贴等支持,增强老年人养老服务购买能力,以有效需求拉动供给。
(四)以提高管理效率为纽带,强化管理部门间交流、合作和协同,优化管理模式,提升问题解决、政策落实和推进养老服务发展的综合效能
首先,提升相关政府部门对发展养老服务重要性的认知。发展“养—医—康—护—临终关怀”五位一体的综合性服务,是积极应对人口老龄化国家战略和建设健康中国战略的重要任务,推进养老服务高质量发展,是民政、卫健、人社和医保等政府部门的共同责任,各部门应积极配合和协同合作,共同承担推动养老服务发展的责任。其次,优化“医养护”综合服务管理模式。国家应出台相关政策对医养结合服务供给体系建设中的医疗服务和养老服务的侧重和偏好加以明晰,明确牵头管理部门,若以养老服务为主,则应由民政部门牵头;若以医疗服务为主,则应由卫健部门牵头,实行以由民政部门或卫健部门单一主体部门牵头引导其他部门协作的方式,有助于防止部门间的推诿和懒政,有助于主体责任划分和明确财权与事权关系,可以提高合作效率。最后,应强化部门间的沟通和联动,如在医养护结合服务发展中,应加强卫健、医保和民政等多部门联动和沟通,促进医疗系统和养老系统的数据信息资源共享,建立以社区卫生服务机构为载体,以长护险和基本医疗保险为支付手段,以医养护结合服务功能为核心的多方联动机制,实现医养护资源有机融合、医养信息有机衔接和服务能够有效支付的综合效能。
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基金项目:国家社会科学基金重大项目“我国医养结合优化模式筛选及推进医养结合全覆盖对策研究”(项目批准号:20&ZD114)。