牙髓血运重建术治疗年轻恒牙外伤继发性牙髓坏死疗效观察

[摘要]目的：探究牙髓血运重建术与根管治疗术治疗年轻恒牙外伤后继发性牙髓坏死的疗效。方法：选择2018年7月-2019年7月诊断为年轻恒牙外伤后继发性牙髓坏死的患者106例，随机分为观察组和对照组，观察组（53例）实施牙髓血运重建术（Regenerative endodontic procedures，REPs），对照组（53例）实施传统根管治疗术。并在治疗24个月后随访治疗效果，根据临床症状和X线片进行评价，分析两组患者治疗后的治愈率。结果：治疗后，观察组总有效率（96.23%）显著高于对照组（75.47%）（P＜0.05）；治疗后，两组患者的牙冠根比、牙根管壁厚度均明显增加（P＜0.05），观察组治疗后牙冠根比、牙根管壁厚度显著高于对照组（P＜0.05）；治疗后患者的咬合力也显著增强，咬合时间显著降低（P＜0.05），观察组治疗后咬合能力显著优于对照组（P＜0.05）。结论：REPs治疗年轻恒牙外伤后继发性牙髓坏死的疗效显著优于常规根管治疗，且增强了牙根的坚固和稳定程度，具有较高的安全性。

[关键词]牙髓坏死；牙髓血运重建术；根管治疗；美学效果

[中图分类号]R781.3 [文献标志码]A [文章编号]1008-6455（2024）10-0150-04

Observation on the Curative Effect of Pulp Revascularization in the Treatment of Secondary Pulp Necrosis Caused by Trauma of Young Permanent Teeth

WANG Xiaoying， WANG Bianhong， WANG Yanhua

（ Department of Stomatology， Beijing Friendship Hospital Affiliated to Capital Medical University， Beijing 100050， China ）

Abstract： Objective The aim of this study was to investigate the effects of regenerative endodontic procedures （REPs） and root canal therapy in the treatment of pulp necrosis secondary to traumatic injuries of immature permanent teeth. Methods A total of 106 patients with pulp necrosis secondary to traumatic injuries of immature permanent teeth were admitted to the hospital from July 2018 to July 2019. They were randomly assigned to an observation group （53 patients） and a control group （53 patients）， undergoing REPs and conventional root canal therapy， respectively. 24 months later， the patients were followed up， and the cure rate was analyzed according to clinical symptoms and X-ray films. Results The total treatment response rate in the observation group was significantly higher than that in the control group （96.23% vs. 75.47%， P＜0.05）. The crown-to-root ratio and root canal wall thickness increased in the two groups after treatment （P＜0.05）， and the two indicators in the observation group were higher as compared with the control group （P＜0.05）. Occlusal force of the two groups was increased， and occlusal time was shortened after treatment （P＜0.05）. Patients in the observation group had better occlusal ability as compared with the control group （P＜0.05）. Conclusion REPs is superior to conventional root canal therapy for treating pulp necrosis secondary to traumatic injuries of immature permanent teeth. The former can enhance the firmness and stability of the root， with high safety.

Key words： pulp necrosis; regenerative endodontic procedures; root canal therapy; aesthetic effect

年轻恒牙外伤后继发性牙髓坏死是指恒牙还没有形成完整的根尖孔，极易因各种外伤、龋病等因素出现牙髓感染的症状，如果没有得到及时治疗和预防，情况严重时导致牙髓坏死，牙根的生长发育会被迫停止[1]。牙髓坏死不仅会使年轻恒牙的管壁变得薄弱，也会让根尖孔长期呈现出开放的喇叭口状，导致管腔变大，增加恒牙治疗难度。传统临床治疗多实施根管治疗术，主要是利用氢氧化钙糊剂将患牙根管进行长时间封药，诱导根尖形成一道保护屏障，有效防止患牙根尖部继续受损，但在长时间的治疗过程中，牙根无法继续发育，根管也会逐渐变薄变粗，患牙的坚韧性降低，治疗后期容易出现牙根根折、根裂的现象，对患牙造成不良影响[2-3]，因此寻找更加安全可靠的治疗方案十分必要。牙髓血运重建术（REPs）是一种新型的治疗技术，可以将患者的牙根根管进行彻底消毒，以此尽可能保护好牙髓干细胞，从而保存更多的干细胞能增殖分化成牙本质细胞与牙骨质细胞，能让坏死的牙髓重新生长发育，以此增强患牙坚韧性[4-5]。本研究应用REPs以及根管治疗对年轻恒牙外伤后继发性牙髓坏死的患者进行治疗，分析两组患者的疗效和影像结果，现报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料：选择2018年7月-2019年7月首都医科大学附属北京友谊医院诊断为因年轻恒牙外伤而发生继发性牙髓坏死的106例患者作为研究对象。根据随机数字表法将患者分为观察组和对照组，每组53例。观察组：男30例，女23例，年龄7～13岁，平均年龄（8.26±2.74）岁，牙根发育处于7期患者16例，牙根发育处于8期患者28例，牙根发育处于9期患者9例。对照组：男27例，女26例，平均年龄5～12岁，平均年龄（8.56±2.57）岁，牙根发育处于7期患者19例，牙根发育处于8期患者26例，牙根发育处于9期8例。两组在一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。研究经首都医科大学附属北京友谊医院医学伦理委员会批准。

1.2 纳入和排除标准

1.2.1 纳入标准：①均符合年轻恒牙外伤后继发性牙髓坏死[6]的诊断标准；②经X线片检查后发现根尖周骨质均有破坏者；③经牙髓活力测试无感应者；④年龄4～13岁，男女均可。

1.2.2 排除标准：①合并牙根折裂或牙周病的患者；②合并严重全身系统疾病或严重精神病的患者；③对研究使用药物过敏者。

1.3 方法

1.3.1 对照组：实施根管治疗。局部麻醉患牙后，用橡皮障进行隔离，常规备洞开髓，用扩锉针将坏死的牙髓组织彻底清除，使用H2O2、氯己定、NaClO将根管进行消毒清洗。常规根管预备后，通过螺旋填充器将Ca（OH）2糊剂逐渐填入根管内，当没有多余糊剂渗出后，将根管填实，暂时充填窝洞，术后每2～3个月定期更换氢氧化钙封药，直至根尖闭合，热牙胶永久根充冠段根管。

1.3.2 观察组：实施牙髓血运重建术。局部麻醉患牙后，用橡皮障进行隔离，常规备洞开髓，用扩锉针将坏死的牙髓彻底清除，使用H2O2、氯己定、NaClO将根管进行消毒清洗。将根管清洗干净后，用消毒纸尖擦干，使用含环丙沙星、米诺环素、甲硝唑抗菌药物糊剂充填根管，至严密充满，X线片拍摄观察。2周后复诊，如果感染症状未得到控制，临床症状未消失，则需要继续重复上述操作；如果患牙临床症状消失，无叩痛，牙龈无肿胀压痛，根管无渗出物，将根管内糊剂全部取出，重新对根管进行清洗消毒，口腔显微镜下无菌锉缓慢穿刺保留的牙髓与根尖牙周组织，引起根管腔内出血，用无菌棉球使出血位置停在釉质牙骨的界面2～3 mm以下，停留15 min，等根管内形成凝血块，继续在显微镜下使用iRoot BP生物陶瓷充填根管至釉质牙本质界下方2 mm，随后进行光固化复合树脂严密充填。

1.4 观察指标

1.4.1 临床疗效诊断标准[7]：术后每2～4个月复查，随访24个月，对两组患者的治疗效果进行临床和X线片的检查评估。痊愈：患者牙齿无不适症状，且牙根长度增加，X线片检查后发现已经形成完好根尖；好转：患者牙齿无不适症状，且牙根长度增加，X线片检查根管内阻力明显，未完全形成根尖；无效：叩击牙根有痛感，未见牙根生长，无根尖形成。

1.4.2 临床症状评分：于治疗前、治疗后12个月评估两组患者的牙龈肿胀程度、牙髓疼痛程度及牙齿松动情况，牙髓疼痛程度由患者根据自身情况进行评分，牙龈肿胀程度及牙齿松动情况由医护人员进行评分，分值0～10分，分值越低说明疗效越好。

1.4.3 牙冠根比：采用X线片检查两组患者治疗前、治疗后12个月牙根管壁厚度、牙根和牙冠长度，根据牙根、牙冠长度计算牙冠根比。

1.4.4 咬合力和咬合时间：采用T-Scan Ⅲ口腔数字咬合分析系统压力感应器（麦思科技有限公司）测量两组患者治疗前、治疗后12个月的咬合力和咬合时间。

1.5 统计学分析：选择SPSS 20.0对数据进行处理与统计学分析，计数资料以率（%）表示，组间比较行χ2检验或Fisher精确检验，计量资料以均数±标准差（x¯±s）表示，进行t检验。P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组疗效对比：治疗后，观察组总有效率为96.23%，显著高于对照组的75.47%（P＜0.05）。

2.2 两组患者牙髓疼痛程度、牙龈肿胀程度及牙齿松动情况评分：治疗后，两组患者牙髓疼痛程度、牙龈肿胀程度及牙齿松动情况评分较治疗前均降低，且观察组低于对照组（P＜0.05）。

2.3 两组患者牙根冠比、牙根管壁厚度对比：治疗后，两组患者牙根冠比显著升高，且牙根管壁厚度显著增厚，观察组显著高于对照组（P＜0.05）。

2.4 两组患者咬合力、咬合时间对比：治疗后，两组患者咬合力显著增加，且咬合时间显著缩短，观察组的咬合力、咬合时间显著优于对照组（P＜0.05）。

2.5 典型病例

2.5.1 观察组典型病例：牙髓血运重建术后末次复查时，患者牙根的叩痛完全消失，松动情况正常，且牙龈肿胀消失，经X线片检查显示根尖周未见明显异常，且根尖生长发育良好（见图1）。

2.5.2 对照组典型病例：根管治疗术后末次复查时，X线片检查显示未见明显根尖病变，但患者牙根生长发育停止（见图2），在随访过程中，部分患者的牙齿出现松动、移位及咬合能力下降等症状。

3 讨论

年轻恒牙继发性牙髓坏死是目前常见的一类口腔病症，主要是由于患者年龄较小，尚未有完整的牙齿发育，保护牙齿的意志力较为薄弱，一旦出现外伤性或牙体病变，很容易导致继发性牙髓坏死，如未能进行及时有效治疗，可直接影响患者牙根生长及发育，对患者咬合能力也有一定影响[8]。当前关于此类患者多采用根管治疗，通过将氢氧化钙诱导剂置入患牙根部，形成一道保护屏障来发挥治疗作用，但缺点是牙髓无法再生，患牙牙根也因此难以继续发育，根尖孔无法闭合，且根管壁在封闭过程中逐渐变得薄弱，冠根比例也逐渐畸形[9-10]。同时，在根管治疗期间，根管内氢氧化钙诱导剂需要多次更换，导致治疗步骤复杂，部分患者存在配合度欠佳现象，不利于根管治疗获益；且氢氧化钙长时间在患牙内部，对患牙本质羟基磷灰石晶体和胶原纤维间的连接有一定的损害作用，从而影响牙根的坚硬程度，对牙根中残留的干细胞也有破坏作用，对患牙恢复产生不良影响。因此需要探寻更加安全可靠的技术对患牙牙根进行修复和治疗。

研究指出[11]，在继发性牙髓坏死的临床治疗中，首先需保证有充足的干细胞进行增殖分化，其次还需要充分利用血液内生成因子促进干细胞的增殖分化，最后利用凝血块作为一定的支架使根管内的干细胞聚集，而REPs可以将这三个因素紧密相连，对治疗患牙的每个步骤都设置完善，更加安全可靠。随着医疗技术的进步，在年轻恒牙牙髓坏死的治疗中，已经开始逐渐应用牙髓血运重建技术，采用REPs不仅可以促进患牙根尖孔闭合，还能让患牙牙根继续发育[12-13]。有报道指出[14]利用REPs治疗牙齿外伤根折导致继发性牙髓坏死，在显微镜下将有活性的根段牙髓血注入牙根冠段根管中，利于牙根继续生长发育，治疗后18个月对患者进行随访发现牙根根折线影像已经基本消失，牙根组织愈合良好，且临床检查后发现患牙无叩痛和松动的情况，患者的咬合能力也有所改善。

本研究结果显示，治疗后，观察组的总有效率显著高于对照组，患牙冠根比、患牙根管壁厚度显著优于对照组，且治疗后观察组咬合力显著高于对照组，咬合时间显著短于对照组，表明应用REPs治疗年轻恒牙外伤后继发性牙髓坏死患者可有效提高牙根的坚固性，增强其咬合能力。由此可见，REPs治疗年轻恒牙外伤后继发性牙髓坏死比传统根管治疗的临床疗效更加安全可靠，且不会对牙根的生长发育造成不良影响。其主要原因在于，首先，牙髓血运重建术实施过程中，会经过一系列的消毒隔离、增加糊剂填充量等相关措施，可有效改善牙根根管内的治疗环境，保护牙根内多孔组织，尽可能避免或减少正常牙髓组织损伤，有利于患者牙组织再生，于牙髓坏死的治疗有益[15]。REPs可使年轻恒牙根管保持良好的无菌环境，保护根尖乳头以及有活性的牙髓，原因在于年轻恒牙根尖孔呈开扩漏斗状，导致牙髓腔内容积变大，因此有利于牙髓组织疏松，造成血运饱满，再加上应用了血液内生成因子，可以快速促进牙髓组织的生长，使牙根管壁增厚，冠根比降低[16]。再者，REPs能让年轻恒牙中的干细胞能顺利进入根尖组织内，更有利牙本质细胞分化，进一步可以有效预防牙骨质样病变，使牙骨质样组织沉积，患者的牙根发育得到良好保障，并提高牙根的坚固性[17]。

综上所述，REPs治疗年轻恒牙外伤后继发性牙髓坏死疗效满意，患者的牙根管壁厚度、根冠比显著增加，有效增强牙根的稳定性和坚韧程度，安全可靠，具有推广价值。

[参考文献]

[1]巢世娟，姚毅章，赵国廷.牙髓血运重建术治疗高海拔地区年轻恒牙根尖周病变患者的效果[J].广西医学，2022，44（2）：140-144，171.

[2]苏家丽，柳明明，程莉莉，等.牙髓血运重建术治疗年轻恒牙根尖感染的临床疗效[J].宁夏医科大学学报，2021，43（8）：857-861.

[3]王楠，张黎丽，夏登胜.牙髓血运重建术治疗前牙根折继发牙髓坏死的临床效果观察[J].北京口腔医学，2020，28（1）：32-36.

[4]李佳洋，周梦琪，韦晓玲.牙髓血运重建术治疗年轻恒牙牙髓坏死伴根尖周病变临床疗效及锥形束CT影像定量评价[J].中国实用口腔科杂志，2021，14（5）：569-574.

[5]江喆.氢氧化钙和洗必泰作为根管内药物在治疗年轻恒牙因外伤致牙髓坏死后行牙髓血运重建治疗中的效果观察[J].贵州医药，2020，44（8）：1239-1240.

[6]热孜亚古丽·阿克木，杨国斌.年轻恒牙牙髓再生治疗的研究进展[J].口腔医学研究，2022，38（5）：408-411.

[7]李文婷，曾红燕，赵颖.牙髓血运重建术治疗感染年轻恒牙的临床疗效观察[J].中国医药导刊，2014，16（7）：1105-1106.

[8]张玉杰，张楠，张雪飞，等.牙髓血运重建术中氢氧化钙髓腔封药治疗年轻恒牙牙髓炎坏死患者的临床价值研究[J].临床误诊误治，2020，33（11）：518-521.

[9]殷亮亮，王好公，李春年，等.牙髓血运重建术治疗年轻恒牙根尖周疾病的研究情况[J].现代口腔医学杂志，2020，34（5）：309-311.

[10]李梅，文宁宁，赵媛.年轻恒牙牙髓坏死后治疗方案的选择[J].国际口腔医学杂志，2020，47（4）：445-451.

[11]王楠，范蓬，邢田，等.两种根管治疗方案对慢性牙髓炎患者口腔健康相关生活质量影响[J].临床军医杂志，2020（12）：1457-1458，1461.

[12]刘学，胥阳，孙雅娜，等.不同糊剂在牙髓血运重建术治疗年轻恒牙牙髓炎坏死患者中的应用价值分析[J].河北医学，2022，28（3）：490-494.

[13]邓志武.根管填充环氧树脂类糊剂治疗牙髓病及根尖周炎的临床研究[J].实用临床医药杂志，2020，24（6）：79-82.

[14]严美芳，薛慧.不同根管冲洗剂对急性牙髓炎患者一次性根管治疗效果和对致病菌及P物质的影响[J].生物医学工程与临床，2021，25（3）：331-336.

[15]陈乐怡，吕晓琳，徐稳安.支架材料在牙髓再生和血运重建中的应用[J].中国组织工程研究，2020，24（28）：4452-4458.

[16]刘学军，徐家敏.牙髓血运重建术治疗年轻恒牙根尖周病变的临床及影像学评估[J].口腔医学研究，2020，36（7）：630-634.

[17]赵香萍.不同根管填充程度对牙体牙髓病患者治疗效果及疼痛程度的影响[J].中国药物与临床，2021，21（4）：635-637.

[收稿日期]2022-08-03

本文引用格式：王晓颖，王变红，王艳华.牙髓血运重建术治疗年轻恒牙外伤继发性牙髓坏死疗效观察[J].中国美容医学，2024，33（10）：150-153.