残余胆囊管过长：胆囊切除后再挨一刀的元凶

现年65岁的周阿姨.2023年12月20号在当地医院因“胆囊结石”行胆囊切除术（腹腔镜）。术后2个月（正好是大年初三），周阿姨突然出现肚子痛，寒战、发热，最高体温39.1℃，并且伴有皮肤、巩膜的黄染。急诊到我们医院后，查血总胆红素71.51微摩尔／升，考虑存在“胆总管结石伴急性化脓性梗阻性胆管炎”。周阿姨到病房时面容痛苦，因为发热，无法进食，整个人身体很虚弱。我们立即给予消炎、解除胆道痉挛、止痛以及补液营养支持等治疗，第二天，周阿姨的气色慢慢恢复。复查胆管核磁共振（MRCP），并未发现胆总管结石：复查肝功能，血总胆红素下降至27.93微摩尔／升。考虑为胆总管结石，经保守治疗后排入肠腔所致。周阿姨好转后顺利出院，但1个月后，周阿姨再次出现上述症状。周阿姨非常苦恼，问我们：“为什么胆囊切除了，还反反复复出现肚子疼？”我们再次给周阿姨查胆管核磁共振（MRCP），发现胆总管存在结石，于是给周阿姨做了ERCP下取出胆总管结石。但是在我们做ERCP的过程中，发现周阿姨的胆囊管残余过长，并且胆囊管里存在结石。

原来，周阿姨反反复复出现的胆总管结石是从残余胆囊管里掉出来的。我们和周阿姨说明情况，需要再次开刀切掉残余的胆囊管，才能彻底解决问题。周阿姨受尽疾病折磨，非常想彻底解决问题。于是，我们再次给周阿姨手术，彻底切除残余胆囊管。术后3天，周阿姨康复出院，至今再也没有出现上述的疾病痛苦。

关于胆的几个认识误区

咱们大众所理解的“胆”可能仅仅指是胆囊，而且认为“胆囊”是分泌胆汁的。于是总有这样的疑问：“我没有了‘胆’，是不是吃饭就不好了，是不是没有办法吸收营养了？”其实这些都是我们的理解误区。

了解胆的结构和功能

从医学上来讲，“胆”不仅仅包含胆囊。如果你查看医学文献或教科书，就会发现医学的胆包括胆囊和胆管；胆管根据位于肝脏内部与外部，又分为肝内胆管和肝外胆管。胆管的形状就像“树”一样，在肝脏内部，越往上面，胆管越细，就像“树杈”一样，最上面最细的胆管咱们称为“毛细胆管”；越往下面，胆管越粗，有两根粗的胆管汇合成一根“树桩”，即肝外胆管。此时的汇合点就是出肝的标志。肝外胆管在外面分出一个“仓库”用来储存胆汁，这个“仓库”就是胆囊，连接肝外胆管和胆囊的路称为“胆囊管”。

没有了胆囊是不是就没有胆汁了

要回答这个问题，首先要先明确一个问题：“胆汁是不是胆囊产生的？”当然不是！从生理学角度讲，分泌胆汁的并不是胆囊，而是肝细胞。肝细胞产生发胆汁，首先流入毛细胆管，经过一级一级的“树杈”往下流，最终整个肝脏分泌的胆汁全部流入肝外胆管。肝外胆管的胆汁经过胆囊管流入胆囊。

胆囊主要具有储存胆汁、浓缩胆汁、分泌黏液、排空胆汁的功能。正常情况下，肝脏细胞不停地分泌胆汁，而当人体处于空腹状态时，不需要胆汁辅助消化，此时，胆汁由肝细胞分泌后经过肝外胆管、胆囊管被送入胆囊中储存起来，留待需要时使用。刚刚被肝细胞分泌的胆汁呈“黄色”，是被稀释的，具有一定量的水和电解质。为了达到有效储存胆汁的功能，胆囊将“黄色”胆汁中的水分和电解质进行浓缩，只留下有效成分及少量水分。此时浓缩的胆汁呈“墨绿色”，是高效的食物辅助消化液。因为胆汁具有一定的腐蚀性，为了保护胆囊内壁，胆囊黏膜细胞会分泌稠厚的黏液，附着于黏膜层表面，保护其不受浓缩胆汁的侵蚀和溶解，当食物到达十二指肠，产生神经反射，胆囊收缩，将已被浓缩的胆汁排人肠道参与食物消化，特别是脂肪的消化。

正确认识胆囊切除术

据统计，美国每年约有70万例胆囊切除手术。需要切除胆囊的疾病主要包括胆囊结石、胆囊息肉、瓷化胆囊、胆囊炎以及胆囊肿瘤。其中，胆囊结石是胆囊切除的主要原因。胆囊切除术根据手术方式的不同，分为开腹胆囊切除术与腹腔镜下胆囊切除术。开腹胆囊切除是传统手术方式，也是经典的胆囊切除手术方式。腹腔镜下胆囊切除术被大众称为“微创”术式，有恢复快、创口小的优点。但是我们要明确，腹腔镜手术与开腹手术的根本区别是切口大小，腹腔内的手术切除范围及标准是一致的。1991年，广州附属一院正式引用腹腔镜手术方式，随后云南曲靖第二人民医院普外科独立完成第一例腹腔镜胆囊切除术。此后，该项微创手术方法在我国迅速推广。

目前我国绝大部分胆囊切除是通过腹腔镜下完成的，腹腔镜下胆囊切除术已成为胆囊良性疾病的主要术式和金标准。为防止大出血及胆道损伤，安全性关键术野（CVS）需要得到充分应用。CVS包括：①彻底清除胆囊三角内的脂肪和纤维组织；②游离胆囊床的最下1/3部分，暴露胆囊平面；③目视下“有且仅有”两个解剖结构进入胆囊（即胆囊管和胆囊动脉）。只有上述点同时满足，才可以宣称“达到CVS”。CVS的前提是3600视角的解剖分离。对不可预见的胆管解剖变异及急／慢性炎症导致的困难解剖分离，CVS比其他显露方法更安全有效。

胆囊切除综合征为胆囊切除术后常见的术后综合征，主要表现为食欲下降、恶心呕吐、腹泻等症状，甚至存在严重的疼痛症状，并合并存在肝功能异常，在过度劳累、情绪失控、酒精等因素后诱发。一般情况下，胆囊切除术术后在生活中需适当注意，首先在饮食上宜清淡饮食、易消化饮食、低脂饮食、优质蛋白饮食以及高维生素饮食；其次，在生活中注意多休息，避免过度劳累，避免熬夜，保证充足睡眠，避免情绪失控以及酗酒等行为；最后，如果出现严重症状，在医生指导下口服药物或再次经手术治疗。

如何避免胆囊切除术后再挨一刀

解决这一问题的关键是将胆囊切除术做到极致，彻底解决问题，不遗留危险因素。无论是开腹胆囊切除还是腹腔镜下胆囊切除，无论是顺切胆囊还是逆切胆囊，术中都要做到充分显露出两个管道（胆囊动脉与胆囊管）进入胆囊，并且将胆囊管游离至胆囊管与肝外胆管的汇合处，在距离肝外胆管3.0～5.0毫米的地方结扎并离断胆囊管，这是防止残余胆囊管过长的关键，也是避免胆囊切除术后再挨一刀的关键。因为残余胆囊管过长就像“小胆囊”一样，胆囊管内再发结石引起炎症，胆囊管内结石掉入胆总管可引起胆总管继发性结石，出现腹痛、黄疸，甚至寒战、发热等症状，这与前述周阿姨的发病机制一致。