斜侧卧位下超声联合X线引导经皮肾镜碎石取石术治疗鹿角形肾结石的效果

【摘要】 目的：观察斜侧卧位下超声联合X线引导经皮肾镜碎石取石术（PCNL）治疗鹿角形肾结石（SC）的应用效果。方法：选取2020年1月—2022年3月南昌市人民医院收治的80例于斜侧卧位下行PCNL治疗SC的患者为研究对象，根据引导方式不同分为联合组和对照组，各40例。对照组在斜侧卧位下行常规的X线引导PCNL治疗，联合组在斜侧卧位下采用超声联合X线引导PCNL治疗。比较两组的手术情况、血清炎症应激指标、血清肾功能指标及术后指标。结果：联合组手术期间的穿刺次数、术中出血量均少于对照组，手术时间、操作通道建立时间均明显短于对照组，且操作通道建立成功率高于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。术后1 d，两组皮质醇（Cor）、血尿素氮（BUN）、血清中性粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白（NGAL）、C反应蛋白（CRP）及降钙素原（PCT）水平均较治疗前上升，且联合组的PCT、Cor、BUN、NGAL水平均显著低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。联合组术后的并发症发生率及输血率均显著低于对照组，住院时间短于对照组，而首次结石清除率较对照组高，差异均有统计学意义（P<0.05）。结论：斜侧卧位下超声联合X线引导PCNL治疗SC效果显著，能有效降低患者术后并发症发生率。

【关键词】 超声联合X线 经皮肾镜碎石取石术 鹿角形肾结石

Effect of Ultrasound Combined with X-ray Guided Percutaneous Nephrolithotomy in the Treatment of Staghorn Calculus in Oblique Lateral Position/YANG Zhijiong， CAO Leihua， SHU Tebiao. //Medical Innovation of China， 2024， 21（23）： -134

[Abstract] Objective： To observe the application efficacy of ultrasound combined with X-ray guided percutaneous nephrolithotomy （PCNL） in the treatment of staghorn calculus （SC） in the oblique lateral position. Method： A total of 80 patients with SC treated with PCNL in oblique lateral position admitted to Nanchang People's Hospital from January 2020 to March 2022 were selected as the study subjects， according to the guide way they were divided into the joint group and the control group， with 40 cases in each group. The control group was treated with conventional X-ray guided PCNL in oblique lateral position， and the joint group was treated with ultrasound combined with X-ray guided PCNL in oblique lateral position. The operation status， serum inflammatory stress index， serum renal function index and postoperative index were compared between the two groups. Result： The number of puncture times and intraoperative blood loss in the joint group were less than those in the control group， and the operation time and operation channel establishment time were significantly shorter than those in the control group， and the success rate of operation channel establishment was higher than that in the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. On day 1 after surgery， the levels of cortisol （Cor）， blood urea nitrogen （BUN）， neutrophil gelatinase associated lipocalin （NGAL）， C reactive protein （CRP） and procalcitonin （PCT） in two groups were increased compared with before treatment， and the levels of PCT， Cor， BUN and NGAL in joint group were significantly lower than those in control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. The postoperative complication rate， blood transfusion rate of the joint group were significantly lower than those in the control group， length of hospital stay was shorter than that in the control group， the first stone clearance rate was significantly higher than that in the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. Conclusion： The integration of ultrasound and X-ray guided PCNL in the oblique lateral position demonstrates remarkable efficacy in the management of SC， which can conspicuously mitigate the occurrence of postoperative complications.

[Key words] Ultrasound combined with X-ray Percutaneous nephrolithotomy Staghorn calculus

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2024.23.031

肾结石作为临床常见疾病之一，其一般发生在肾盂与输尿管的连接部分，肾结石会损伤患者黏膜并导致疼痛与血尿等症状的产生，甚至对肾脏组织造成严重损伤^[1-2]。鹿角形肾结石（staghorn calculus，SC）是肾复杂结石的一种特殊类型，结石主体位于肾盂并分支到肾盏，该类结石具有结石分布复杂、结石清除困难、手术难度大、术后恢复迟缓且易伴有尿路感染等特点^[3]。因此需尽早对SC患者采取相应治疗措施从而提高其治愈率。手术是SC临床选用的有效治疗方式，相较于传统开放式手术，经皮肾镜碎石取石术（percutaneous nephrolithotomy，PCNL）因其创伤性小、应用广泛、术后恢复进展快速和疼痛感小等优势而得到广泛关注^[4-5]。通过快速寻找目标肾盏建立合适的通道成为该手术成功的关键，而临床常用的手术通道建立方式包括超声引导和X射线定位等，在建立通道上的体位选取有俯卧位、斜侧卧位和仰卧位等^[6]。经皮肾通道的建立是手术成功的重要因素之一，探究更精准、高效的引导技术，有利于提高手术效率及安全性，具有深远的临床价值。目前国内外基于超声联合X线引导PCNL治疗复杂型肾结石的报道较少，故本文特对此进行观察比对，以期为临床治疗提供有价值参考依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究选取2020年1月—2022年3月南昌市人民医院收治的80例SC患者作为研究对象。纳入标准：（1）符合SC的诊断标准，且结合CT检查结果进一步确诊^[7]；（2）符合手术指征且无手术及麻醉等禁忌证；（3）此前未接受其他碎石手术治疗；（4）均为单侧单发结石，且结石直径>2 cm；（5）临床资料完整。排除标准：（1）伴有肾脏肿瘤或肾结核；（2）此前有施行腹部手术；（3）泌尿系统感染；（4）输尿管狭窄或严重尿道狭窄；（5）身体患有畸形不能支持斜侧卧位；（6）合并严重基础疾病，手术耐受性低；（7）妊娠期；（8）本试验研究中以任何缘由退出。根据术中引导方式的不同分为对照组（n=40）和联合组（n=40）。本研究经南昌市人民医院医学伦理委员会批准，且已获得患者知情同意。

1.2 方法

联合组采取超声联合X线引导PCNL治疗：取患者截石位，予以硬膜外阻滞麻醉，将6F的输尿管导管置于结石侧，使尿液顺利排出，减轻肾积水症状。指导患者以斜侧卧位，在超声和X线联合引导下在患者12肋间下腋后线与肩胛下线做一穿刺点，用18号肾穿刺针穿刺，穿刺成功后，将针鞘沿针管方向向后退出，缓慢扩展穿刺通道，扩张肾瘘口到18F时，建立经皮肾通道。超声和X线联合引导下置入输尿管硬镜，用超声弹道碎石技术击碎较大的结石后，灌注泵注水冲出结石，用输尿管软镜查看肾盏内结石残留情况，如有残留用激光粉碎结石，清除后拔除输尿管导管，将16F肾造瘘管及双J管保留。对照组仅以X线引导下完成上述操作。

1.3 观察指标与评价标准

（1）手术情况。比较两组的穿刺次数、操作通道建立时间、操作通道建立成功率、术中出血量、手术时间等手术期间指标。（2）血清炎症应激指标。对两组术前及术后1 d清晨分别抽取空腹静脉血5 mL，离心半径10 cm，转速3 000 r/min，离心时间15 min，收集上清液。对两组分别检测术前及术后1 d的血清炎症因子，C反应蛋白（C reactive protein，CRP）、降钙素原（procalcitonin，PCT）及皮质醇（cortisol，Cor）水平。（3）血清肾功能指标。分别检测两组术前及术后1 d的血清肾功能指标，包括血尿素氮（blood urea nitrogen，BUN）、血清肌酐（serum creatinine，Scr）及血清中性粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白（neutrophil gelatinase associated lipocalin，NGAL）水平。（4）术后指标。比较两组的住院时间、输血率、并发症（疼痛、发热及血尿）发生率、首次结石清除率及总体结石清除率等术后指标。其中结石清除率参考文献[8]对残留结石进行评估：残石直径<4 mm为临床无意义，残石直径≥4 mm为存在结石残留。结石清除率计算如下：结石清除率=（总例数-结石残留例数）/总例数×100%。

1.4 统计学处理

采用SPSS 21.0统计学软件进行分析，两组符合正态分布的计量资料比较通过（x±s）进行统计学描述，组内手术前后比较及组间比较分别使用配对t检验及独立样本t检验；两组的计数资料采用以率（%）表示的字²检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组基线资料比较

对照组男30例，女10例；年龄22～63岁，平均（43.18±14.49）岁；结石患侧分布：左侧23例，右侧17例；平均直径（3.62±0.64） cm；轻度34例，中度6例。联合组男31例，女9例；年龄22～58岁，平均（40.35±10.11）岁；结石患侧分布：左侧21例，右侧19例；平均直径（3.59±0.71） cm；轻度31例，中度9例。两组基线资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

2.2 两组手术情况比较

联合组手术期间的穿刺次数、术中出血量均少于对照组，手术时间、操作通道建立时间均明显短于对照组，且操作通道建立成功率高于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05），见表1。

2.3 两组血清炎症应激指标比较

术前及术后1 d，两组的CRP水平比较，差异均无统计学意义（P>0.05）；术后1 d，两组CRP、Cor、PCT水平较治疗前均上升，且联合组Cor、PCT均低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表2。

2.4 两组血清肾功能指标比较

术前及术后1 d，两组的血清Scr比较，差异均无统计学意义（P>0.05）；术后1 d，两组BUN、Scr、NGAL水平较治疗前均升高，且联合组BUN、NGAL均低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表3。

2.5 两组的术后指标比较

联合组患者术后的并发症发生率、输血率均显著低于对照组，住院时间短于对照组，首次结石清除率较对照组高，差异均有统计学意义（P<0.05）；两组总体结石清除率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。见表4。

3 讨论

SC等复杂性肾结石为临床常见的泌尿外科疾病，其具有结石负荷大、结石分散、手术风险大、合并感染、术后并发症发生率高等特点，患者症状以腹痛等为主，严重可致感染，对患者生命安全造成严重威胁。该类结石发病后，及时对患者行使外科手术清除结石的治愈率较高。目前PCNL为主要治疗手段，而提高结石清除率、降低并发症发生率的关键在于快速、合理的引导通道建立及合适的体位选择。并已有研究结果表明，仅单独采用一种引导方式对SC等复杂性肾结石进行PCNL难以得到较好的诊疗效果^[9]。故为了集中超声和X射线两种方式各自优势，国内已有中心采用超声联合X线引导PCNL建立通道，监控执行穿刺和通道建立的整个过程^[10]。而目前常用的手术体位包括但不限于俯卧位、斜侧卧位、仰卧位及其改良体位等。已有研究表明，俯卧位PCNL为治疗肾结石术后的危险性因素之一^[11]。而目前尚缺乏对于斜侧卧位下超声联合X线引导PCNL治疗SC的相关研究，故本研究特对此进行观察比较。

本研究结果显示，联合组患者手术期间的穿刺次数、手术出血量相较于对照组次数均少；且联合组操作通道建立成功率明显高于对照组；联合组的操作通道建立时间及手术时间均显著短于对照组，与王小军等^[12]的研究相似。对于复杂性结石以PCNL法治疗，要求通过目标肾盏进入肾盂的同时，还须兼顾其他肾盏的安全性，此外，经皮肾镜在肾中的操作幅度过大引起的周围器官组织受损伤、出血严重、操作视野被遮挡等情况也对手术的时间、成功率有重要影响，故以快速、合理的引导方式建立通道成为手术的关键^[13-14]。目前常用的引导方式有X线或超声引导。舒铁环等^[15]的研究显示，X线图像以二维平面形式显示，对于肾实质厚度，穿刺角度、方向，周围器官分布等显示效果一般，无法准确定位结石垂直深度，穿刺选择主要受临床经验影响。而超声检测具有机器小巧、移动操作灵活，且对患者辐射危害低等特点^[16]。可以提供实时的穿刺通道三维信息，为医师动态显示患者肾脏各器官位置及与结石间关系，提高了手术过程的穿刺精准性，从而使得通道建立效率更高^[17]。表明相较于单一的X线引导，超声联合X线更能快速寻找目标肾盏并建立通道进行穿刺手术，提高清除结石的成功率。另外，本研究结果显示，联合组患者术后的并发症发生率、首次结石清除率、输血率均显著低于对照组，住院时间短于对照组，与汪海龙等^[18]的研究结果相近。提示在超声联合X线引导PCNL治疗中对SC的清除更安全有效、对术后产生的负面影响较小，更利于促进患者康复。

此外，本研究中，术前及术后1 d，两组的CRP水平均无明显差异；但术后1 d联合组PCT、Cor、BUN、NGAL水平均有显著上升，且联合组均低于对照组，与冯敏等^[19]的研究结果相近。Cor作为重要的血清炎症应激指标之一，是由机体肾上腺皮质束状带合成的一种激素，因其高特异性及敏感性在临床上应用广泛^[20]。PCNL为创伤性手术，可激活患者体内的氧化应激系统，使得大量氧化自由基的生成，导致患者体内Cor水平的激增。而BUN、NGAL是评价肾功能损害的部分重要指标，BUN及NGAL水平越高表明患者肾功能越差。BUN是机体蛋白质代谢产物主要末端产物，当肾功能患者肾小球滤过率下降到正常的50%以下时，血尿素氮的浓度会迅速升高。NGAL是一种急性期反应蛋白，其在肾功能异常患者的肾小管上皮细胞中表达水平较高，能加快肾小管间质浸润的中性粒细胞凋亡及降低肾组织的炎症反应，从而降低肾小球的超滤作用，诱导滤过率下降^[21]。本研究结果提示超声联合X线引导复杂性结石手术的进行能保证术后患者肾脏器官基本功能完整性，且术后引起炎症反应相对较轻。

综上所述，侧卧位下超声联合X线引导PCNL治疗SC效果显著，相较于单一的X线引导治疗精准度更高、出血量少且手术时间更短，可提高结石清除效率，有效降低患者术后并发症发生率。

参考文献

[1]陈海华.超声引导下多通道经皮肾镜术治疗肾鹿角形结石临床研究[J/OL].临床医药文献电子杂志，2018，5（75）：86，88.https：//link.cnki.net/doi/10.16281/j.cnki.jocml.2018.75.058.

[2]廖尚范，卢东明，吴宗强，等.经皮肾穿刺输尿管镜碎石术治疗无积水型肾鹿角形结石[J].中国现代医生，2016，54（18）：49-52.

[3]刘斌，邓汪东，丘济万.单通道微创经皮肾镜碎石取石术联合输尿管软镜碎石取石术在斜仰卧截石位下治疗鹿角形结石的临床价值分析[J].吉林医学，2022，43（8）：2228-2229.

[4]韦晓城.PCNL和开放手术治疗复杂性肾结石的效果对比及对患者肾功能的影响[J].中外医学研究，2019，17（10）：123-124.

[5]王县平，杨锋，严海员，等.细针一步穿刺法在经皮肾镜治疗鹿角型肾结石中的应用效果分析[J].现代诊断与治疗，2017，28（11）：1965-1967.

[6]张剑歌，周立权.经皮肾镜取石术手术体位的研究进展[J].微创泌尿外科杂志，2021，10（3）：202-209.

[7]那彦群，叶章群，孙颖浩.中国泌尿外科疾病诊断治疗指南手册：2014版[M].北京：人民卫生出版社，2014：166.

[8]张志甫，廖科诚，卢国平，等.单通道微创经皮肾镜联合逆行输尿管软镜治疗鹿角形肾结石的临床研究[J].右江民族医学院学报，2022，44（3）：423-426，452.

[9]王大明，丁德茂，谢栋栋，等. 超声联合内镜与联合X线引导经皮肾镜取石术治疗复杂性肾结石有效性的对比研究[J].中华泌尿外科杂志，2023，44（3）：173-179.

[10] ZHU W，LI J，YUAN J，et al.A prospective and randomised trial comparing fluoroscopic， total ultrasonographic， and combined guidance for renal access in mini-percutaneous nephrolithotomy[J].BJU Int，2017，119（4）：612-618.

[11]于民，刘灏，李娜.不同体位经皮肾镜取石术治疗肾结石的效果及其并发症危险因素分析[J].河南医学研究，2023，32（5）：898-901.

[12]王小军，张旭，雷美，等.超声引导下标准通道经皮肾镜取石术治疗鹿角形肾结石的效果研究[J].影像科学与光化学，2021，39（3）：412-416.

[13]张在青，陈波.X线引导硬膜外腔神经根松解联合注射药物治疗腰椎间盘突出症疗效观察[J].中国疼痛医学杂志，2019，25（9）：715-717.

[14]王雷，王孝辉，李无阴.超声与C臂X线机引导闭合复位穿针固定治疗掌指骨骨折的疗效比较[J].中国修复重建外科杂志，2017，31（10）：1179-1183.

[15]舒铁环，李力，向桂桥，等.两种体位对微创经皮肾镜取石术中腹内压及出血量的影响[J].中国内镜杂志，2012，18（3）：249-251.

[16]苏博兴，胡卫国，肖博，等.超声引导下针状肾镜联合输尿管软镜治疗小负荷复杂肾结石的有效性和安全性分析[J].中华泌尿外科杂志，2023，44（5）：337-341.

[17]高小峰.超声引导经皮肾镜大功率钬激光碎石术治疗鹿角形肾结石[J].中华泌尿外科杂志，2022，43（10）：757.

[18]汪海龙，张宗平，王安果，等.X线与超声在经皮肾镜治疗复杂性肾结石中的应用比较[J/OL].中华腔镜泌尿外科杂志：电子版，2019，13（2）：108-111.https：//kns.cnki.net/kcms2/article/abstract？v=sAMp-nZqXjyIVq6sqU5WMLy-Y19X1_ukzgiX-LOvfJJ2HjOyz-omdwqNFepWCF-5mkdfhJtbwfbLjpI24zKUwhQ-JBA82_-5uAL_ReU74D3NtxiTOvCX9z6cZkC6Oh4fnB_GUsGR6kcPAxf2m6uglUzd-hE4kPA5QmWLix4-dgpOXeJcyjLVtJxmLxxBUJA3RN3ENqRl9C4=&uniplatform=NZKPT&language=CHS.

[19]冯敏，周芸.超声结合X线引导下不同术式经皮肾镜治疗鹿角型肾结石的疗效分析[J].贵州医药，2021，45（5）：754-756.

[20]吴永定，冯源发，邓煜麟，等.钾通道四聚结构域17在肾透明细胞癌中的表达及其临床意义[J].中华实验外科杂志，2022，39（12）：2323-2327.

[21]唐姣琪，邓跃林.中性粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白在急性肾损伤中的最新进展[J].中国急救医学，2019，39（12）：1192-1196.