医疗保障反贫困：理论逻辑、经验证据与政策优化

摘"要：医疗保障反贫困是现阶段我国医疗保障政策发展的核心任务之一。结合风险理论的视角，以政府为主的反贫困主体通过医疗保障，有效阻断健康风险与经济风险之间的因果互动，解决经济贫困的产生及其溢出问题。我国医疗保障反贫困经历了从“初步探索”到“规范发展”再到“优化转型”的演变历程，形成以医疗服务反贫困、医疗救助反贫困和医疗保险反贫困为主的三重政策体系，医疗保障反贫困政策措施不断健全、效率逐步提高、功能不断完善。但仍面临医疗保障反贫困政策体系转型挑战、制度改革优化挑战和政策功能提升挑战。当前，应明确医疗保障反贫困政策目标，健全医疗保障反贫困政策体系，提升医疗保障反贫困政策效能，推动医疗保障反贫困体系实现高质量发展。

关键词：医疗保障反贫困；医疗救助；医疗保险；医疗服务

中图分类号：C916""""文献标识码：A""""文章编号：1005-6378（2024）05-0027-13

DOI：10.3969/j.issn.1005-6378.2024.05.003

一、问题提出

贫困是一种社会物质生活和精神生活极度匮乏的综合现象，随着我国工业化和城镇化不断扩展，人口老龄化速度加快，我国社会生态环境日趋复杂、居民生活方式和疾病谱持续演化，低收入群体的健康风险显著增加，由此引发的因病致贫返贫成为我国反贫困政策体系亟待解决的重点问题。如何通过合理的反贫困措施，提高医疗保障制度服务能力，在提升人民健康水平的同时减少经济贫困现象，成为全面建设社会主义现代化国家阶段医疗保障事业发展的关键议题之一。

健康与贫困的互动是理解反贫困问题的重要渠道。一方面，贫困显著影响了我国各类群体的生理和心理健康。研究显示，贫困会显著增加老年人的认知退化和精神抑郁可能［1］。相较于其他收入层次的老年人，我国低保老年人的生理健康风险最高，健康脆弱性最强［2］。另一方面，因健康受损产生的经济负担和营养投资不足是我国儿童贫困的主要成因［3］。数据显示，未消除绝对贫困前，我国因病陷入贫困状态的群体占建档立卡贫困户的42%［4］。基于湖北省的研究表明，我国遭遇重大疾病的家庭发生支出型贫困的概率是没有遭遇重大疾病家庭的73.609倍，家庭医疗负担人数每增加1个，家庭陷入支出型贫困的概率上升56.4%［5］。疾病会显著降低家庭收入能力，致使家庭收入减少，陷入贫困状态［6-7］。在这种情况下，灾难性卫生支出、致贫性卫生支出和健康贫困脆弱性等指标成为重要的贫困衡量标准［8-9］。

医疗保障发挥了预防健康风险，打破健康与贫困互动的重要功能。经验证据显示，医疗保障显著降低了农村家庭的贫困脆弱性［10］。新农合、基本医疗保险、大病保险、医疗救助及商业医疗保险等不同类型医疗保险制度对因病致贫有较强的抑制作用［11］。其中，参加新农合可显著降低贫困脆弱性［12］，基本医疗保险和健康扶贫工作可降低城乡贫困家庭疾病经济负担［13-14］。扩大医疗保险覆盖范围和提高医疗保险保障水平可有效提升我国减贫效率和效能［15］。

当前，我国全面消除了绝对贫困，进入相对贫困长效治理的新发展阶段，但因病致贫返贫等经济贫困问题依然是我国医疗保障体系亟待解决的重点问题。如何通过改革现有医疗保障反贫困政策，有效应对新阶段的因病致贫返贫风险，提升困难群众的风险应对能力，建立长效减贫机制，成为新的工作重点。为进一步厘清医疗保障政策的减贫作用，全面阐释我国医疗保障体系降低经济贫困的运作逻辑，本研究以广义医保反贫困为研究核心，在现有医疗救助、基本医疗保险与大病保险为主的医保反贫政策体系之外，纳入医疗服务内容，结合风险理论的视角，系统整合医疗保障减贫的内涵界定与逻辑框架，重点分析我国医疗保障反贫困的发展历程与运行成效，提出我国医疗保障反贫困的主要挑战与改进路径。

二、我国医疗保障反贫困的理论基础与逻辑框架

贫困是指个体缺乏满足基本生存需求的收入［16］，或教育、健康、住房和生活质量等多个维度低于社会平均水平的状态［17］。相较于其他群体，贫困群体往往面临更多的经济风险和健康风险，使风险成为分析贫困与反贫困的重要视角。风险是指在某一特定环境下或某一特定时间段内可测量的不确定性［18］。一方面，风险具有累积性与溢出性的重要特点。累积性是指多种风险因素之间的互动累积会显著增加个体或家庭陷入困难的状态［19］。溢出性是指某一主体的风险因素通过各种渠道影响到其他主体的过程［20］。受累积性与溢出性影响，风险会为各类群体带来损失，造成较强的负面影响。另一方面，风险又具有可管理性。可管理性是指主体通过保险等各种手段管理和控制风险的过程［21］。个人、家庭和社会层面的风险控制措施能够有效减少或抵消风险因素，从而降低主体面临风险的可能性。基于风险相关理论，可搭建多层整合的医疗保障反贫困运行机制（图1）。

第一，贫困被界定为个体贫困、家庭贫困与社会贫困三个层次。个体层面的贫困被界定为因健康风险和经济风险导致个人无法获取维持基本生存的资源，无法达到社会最低水平生存的状态。在不同经济发展水平下，贫困有着不同的衡量标准。家庭层面的贫困是指家庭层面健康风险与经济风险承担能力较差的状态。而社会层面的贫困是指社会范围内存在的基本生存资源不足，平均收入较低，影响资本积累与经济社会发展的状态。

第二，健康风险与经济风险是引致个体贫困、家庭贫困与社会贫困的主要风险因素。健康风险是指在从事劳动或生活过程中缺乏基本健康与营养资源导致健康受损的可能性。经济风险是指在从事劳动或生活过程中因收入过低或支出过高以至无法维持基本生存的可能性。一方面，经济风险与健康风险之间存在互动关系。经济风险会引致健康风险，如贫困导致家庭成员劳动能力降低以及疾病高发等。健康风险也会带来经济风险，如劳动力生病会导致收入下降和支出增加，提高陷入贫困的可能性。另一方面，经济风险与健康风险在不同贫困层面存在溢出的情况。个体层面健康风险和经济风险会导致个体处于贫困状态，进而提高家庭层面贫困可能与社会整体贫困水平。

第三，医疗保障反贫困政策体系是降低健康风险和经济风险的主要政策工具。医疗保障反贫困政策体系是指以政府为主体，为贫困群体提供医疗保险、医疗救助与医疗服务的政策安排。相较于狭义上以“医疗救助、大病保险与基本医疗保险”为主的反贫困政策，本研究认为应在解决个体的经济负担问题之外，将全面提升医疗卫生水平和服务能力作为医疗保障反贫困的重要目标之一。广义的医疗保障反贫困政策体系不仅涵盖对贫困群体的经济补偿，还包括对贫困群体的医疗卫生服务供给，能够有效提升预防性医疗卫生服务的覆盖面，减少各类群体因病致贫的风险，还能降低全社会的医疗支出压力，提高全体社会成员的健康水平与全社会的健康福祉。在该过程中，以政府为主的反贫困主体通过医疗保险、医疗救助与医疗服务降低个人层面、家庭层面、社会层面健康风险与经济风险。一方面，阻断了健康风险与经济风险之间的因果互动，显著降低因病致贫与因贫致病可能性。另一方面，在阻断不同层次贫困发生的基础上，也阻断了个体层面贫困向家庭层面与社会层面贫困的溢出与扩散。据此，从广义出发全面纳入医疗卫生服务的提供，是构建完善医疗保障反贫困政策体系的关键。

三、我国医疗保障反贫困的发展历程与运行成效

结合我国医疗保障反贫困政策体系运行机制与不同时期的医疗保障政策特征，我国医疗保障反贫困可分为“初步探索”“规范发展”和“优化转型”三个阶段，取得了显著的运行成效。

（一）我国医疗保障反贫困的发展历程

1.医疗保障反贫困政策初步探索阶段：1949—1978年。

新中国成立之初，我国经济社会发展水平较低，绝对贫困率较高，困难群体面临极大的健康风险与经济风险。为阻断风险之间的互动循环，降低城乡群体的贫困程度，我国在城市推进劳动保险与临时救济制度，在农村建立合作医疗与五保制度，为城乡困难群体提供基本医疗保障。与此同时，推进爱国卫生运动，扩大医疗卫生基础设施建设。

首先，合作医疗制度与劳动保险制度初步发展。农村合作医疗是由集体经济和农民共同筹集资金的一种初级的医疗保健形式。20世纪70年代中期，我国绝大部分农村都实行合作医疗制度。1977年，全国85％的行政村实行了合作医疗，为农村居民提供了基本医疗保障［22］。城市劳动保险制度是降低城市工人的经济风险与健康风险的重要保险制度。1951年，政务院颁布了《中华人民共和国劳动保险条例》，提出工人与职员非因工残废救济费，为城市医疗保险发展提供了前期经验。1953年，政务院对《中华人民共和国劳动保险条例》进行了修订，提高了保险待遇标准，扩大了劳动保险的实施范围，规范了相关的医疗救助程序。其次，农村五保制度和城市救济制度初步建立。20世纪50年代起，我国建立了农村五保制度，为农村困难群体提供了基本的医疗救助。1956年，《一九五六年到一九六七年全国农业发展纲要（草案）》提出农业合作社应为鳏寡孤独的社员提供生活照料服务［23］。同年6月，第一届全国人民代表大会第三次会议通过的《高级农业生产合作社示范章程》也进行了类似规定。与此同时，20世纪50年代，我国城市建立了临时救济和定期定量救济制度，救助对象主要为无劳动能力、无生活来源、无法定赡养人和抚养人的城镇孤老、社会困难户等，保障了城市困难群体的基本医疗需求。最后，爱国卫生运动与基础医疗卫生设施建设逐步推进。一方面，我国大力推进爱国卫生运动，提升城乡群体健康风险意识。如1953年政务院发布《关于一九五三年继续开展爱国卫生运动的指示》，要求“大力进行卫生宣传教育，普及预防疾病知识”［24］。另一方面，我国大力推动卫生基础设施建设。1949—1979年间，我国医疗卫生机构数由3 670个增长到176 793个。其中，妇幼保健院由9个增长到2 559个，新建乡镇医院5万多所，卫生人员数量由54.10万人增长到773.80万人［25-26］，显著提高了基础医疗卫生设施建设水平，为医疗保障反贫困奠定基础。

2.医疗保障反贫困政策规范发展阶段：1979—2014年。

1979年起，我国进入了改革开放的新阶段，工业化和城镇化增加了城乡之间、地区之间的贫富差距，医疗保障反贫困政策体系亟待向规范化、正式化方向发展。该阶段，我国医疗保障反贫困主要通过城乡医疗救助制度、新型合作医疗与城镇医疗保险制度，以及规模化集中化的医疗卫生基础设施建设为主。

第一，农村合作医疗与城镇职工基本医疗保险制度不断完善。2003—2007年，经过初步探索后，我国相继建立了新型农村合作医疗制度、城镇职工基本医疗保险制度和城镇居民基本医疗保险制度，为城乡居民提供了较全面的医疗保障，显著降低了各类群体的健康风险与经济风险。第二，城乡医疗救助制度逐步规范。一方面，2003年《关于实施农村医疗救助的意见》要求“通过政府拨款和社会各界自愿捐助等多渠道筹资，对患大病农村五保户和贫困农民家庭实行医疗救助的制度”［27］，农村医疗救助制度逐步建立。另一方面，2003年《关于解决国有困难企业和关闭破产企业职工基本生活问题若干意见的通知》提出对暂时无力缴费、没有参加医疗保险的困难企业职工提供必要的医疗救助，城市医疗救助制度逐步建立。2009年《关于进一步完善城乡医疗救助制度的意见》出台，提出“建立起资金来源稳定，管理运行规范，救助效果明显，能够为困难群众提供方便、快捷服务的医疗救助制度”［28］。第三，医疗卫生基础设施建设规模化与集中化逐步提高。1984年，我国正式启动了中国农村贫困地区医疗卫生事业帮扶的工作。1991年，《关于改革和加强农村医疗卫生工作的请示》提出“把医疗卫生工作的重点放到农村，对于贫困地区的卫生事业建设，尤应予以必要的扶持”［29］。2011年，中共中央、国务院《关于打赢脱贫攻坚战的决定》提出“实施健康扶贫工程，保障贫困人口享有基本医疗卫生服务”［30］。该阶段，大规模扶贫开发国家行动与医疗卫生基础设施建设开始推进，贫困地区农村成为医疗卫生基础设施建设的重点。

3.医疗保障反贫困政策优化转型阶段：2015年至今。

党的十八大以来，中国特色社会主义进入新时代，我国医疗保障进入推动脱贫攻坚与防止因病致贫返贫的新发展阶段。城乡医疗保险制度、城乡医疗救助制度、以健康扶贫为抓手的专项扶贫政策是该阶段促进医疗保障反贫困的主要措施。

第一，城乡医疗保险、大病保险和重特大疾病医疗救助加强衔接。2015年，我国全面实施城乡居民大病保险，与医疗救助等制度紧密衔接，有效预防城乡居民因病致贫返贫风险，发挥托底保障功能。2016—2017年，我国对现有城镇居民医保和新农合所有应参保人员的基本医疗保障制度进行整合，提出“对经大病保险报销后仍有困难的低保对象、特困人员、建档立卡贫困人口、低收入重度残疾人等困难群众实施重特大疾病医疗救助”［31］。第二，城乡医疗救助制度与疾病应急救助逐步整合。2013年，我国建立疾病应急救助制度，提出“分级设立疾病应急救助基金，对无法查明身份患者所发生的急救费用和身份明确但无力缴费的患者所拖欠的急救费用进行支付”［32］。2015—2017年，我国提出整合城乡医疗救助制度，资助参保参合，全面开展重特大疾病医疗救助工作的目标，加强大病保险和医疗救助两项制度在对象范围、支付政策、经办服务、监督管理等方面的衔接，使城乡医疗救助的统一性进一步增强。第三，专项扶贫与医疗卫生基础设施建设有序开展。2015年后，我国陆续出台《关于实施健康扶贫工程的指导意见》《健康扶贫三年攻坚行动实施方案》等文件，提出加快贫困地区医疗卫生服务体系标准化建设、降低贫困人口医疗费用负担等具体措施。随着2020年我国消除绝对贫困，进入相对贫困治理的新发展阶段，我国扶贫的重心出现变化，防止因病致贫返贫成为现阶段巩固基本医疗保障成果，推进健康乡村建设的重点工作。除此之外，我国不断优化医疗卫生基础设施建设，为新阶段防止因病致贫返贫、提升医疗保障反贫困政策效能奠定基础。

（二）我国医疗保障反贫困的运行成效

结合医疗保障反贫困运作机制框架与我国医疗保障反贫困发展过程，可发现随着我国医疗保障反贫困政策逐步发展，我国医保反贫政策措施不断健全，医保反贫政策力度逐步加强，两类风险抵抗能力不断提升。

1.医保反贫政策措施不断健全，三重制度体系逐步建立。

当前，我国医保反贫体系不断健全，医疗保障反贫困对象、主体与政策类型逐步明确。其中，我国医疗保障反贫困的对象主要是指经济风险与健康风险影响下的经济贫困群体，如低收入家庭、残疾贫困群体、贫困老年人等。我国医疗保障反贫困政策的主体主要是以政府为主的公共部门，如医疗保障局、卫生健康委员会等。除公共部门外，市场与社会主体也参与了医疗保障反贫困服务的提供。

从保障政策类型来看，我国医疗保障反贫困主要包含三方面内容。第一，医疗服务反贫困。医疗服务反贫困主要指通过建设医疗卫生基础设施，提升医疗卫生服务水平，以全面提高低收入群体卫生安全的政策。如乡镇卫生院建设、卫生技术人员培养等。第二，医疗救助反贫困。医疗救助反贫困是指国家和社会针对没有经济能力治疗疾病的家庭实施的医疗帮助和支持服务，如医疗救助、疾病应急救助、慈善救助等。第三，医疗保险反贫困。医疗保险反贫困主要是指通过为各类贫困群体建立全覆盖的医疗保险、大病保险、长期护理保险和商业医疗保险等，以降低各类贫困群体的健康风险和经济风险的制度安排。三者结合，形成我国医疗保障反贫困的三重政策体系。其中，医疗服务反贫困以普遍式医疗服务设施建设与医疗卫生人才队伍建设为基础，以扶贫式医疗服务设施建设与医疗卫生人才队伍建设为重点；医疗救助反贫困以城乡医疗救助制度、疾病应急救助制度和大病救助制度为主体，以慈善救助为补充；医疗保险反贫困以城镇职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险为主体，以大病保险、长期护理保险、商业医疗保险为补充。当前我国医疗保障反贫困体系如表1所示。

2.医保反贫政策规模逐渐扩大，政策整合衔接逐步加强。

一方面，我国医疗保险反贫困政策运行效率逐步提升。资助参保与直接救助规模不断扩大，医疗救助资金不断增长。在对个人缴费确有困难的群众给予分类资助，全额资助特困人员，定额资助低保对象和返贫致贫人口，确保灵活就业群体及时参保、应保尽保之外，我国还通过大病保险等补充性措施为贫困群体提供补充医疗保障，参保人发生高额医疗费用时，由大病保险、惠民保等商业医疗保险以及互助保险等进行补充保障。数据显示，2005—2023年，我国医疗救助资金支出不断上涨，从13.8亿元增长到745亿元。2022年，我国医疗救助资助参保人数达到8 186万人次，直接救助人次达到11 829万人次。2023年，我国医疗救助总人次达到2.5亿，全面覆盖了城乡贫困群体与特殊困难群体，降低了贫困群体的医疗费用支出，有效缓解了城乡困难群体的贫困状况（表2）［25］。除此之外，我国妇女、儿童、老人和残疾人等特殊困难对象也被纳入保障范围。如2020年，我国贫困残疾人全部纳入基本医疗保险和大病保险范围，54.7万贫困残疾人得到医疗救助服务，2 400多万残疾人享受了困难残疾人生活补贴和重度残疾人护理补贴，65.3万户贫困重度残疾人家庭完成无障碍改造［26］。

另一方面，我国医疗保障反贫政策衔接性不断增强。当前，我国形成了以一体化个人参保模式、分级化家庭救助模式和集中化社会扶贫模式为主的整合性医疗保障反贫困政策。第一，我国按照“先保险后救助”的原则，建立了一体化个人参保模式。首先由城乡居民医疗保险或城镇职工基本医疗保险进行支付，其次由惠民保等商业健康险与互助保险进行支付，在支付后个人或家庭负担仍然过重的情况下，由大病保险对个人负担部分的费用进行支付。通过资助困难群体参加各类医疗保险，显著降低各类困难群体健康风险与经济风险。第二，实施圈层化家庭救助。在实施一体化参保模式之后，若个人或家庭依然无力负担医疗费用或因突发情况引致短期高额医疗费用，则由城乡医疗救助、疾病应急救助与大病救助、慈善救助等进行救助。主要采取分类保障的救助措施，医疗保障反贫困对象可根据政策分为低保家庭、低保边缘家庭和支出型困难家庭等，针对不同圈层对象提供不同的救助服务。第三，推动集中化社会扶贫模式。一方面，通过社会层面卫生基础设施建设，提升农村贫困人口医疗保障水平和贫困地区医疗卫生服务能力。另一方面，以贫困地区和农村贫困人口为扶助对象，针对重点地区、重点人群、重点病种的因病致贫和因病返贫问题，推行健康扶贫政策，全面提高农村贫困人口健康水平。三类医疗保障反贫困政策在对象上层层递进，在内容上互为补充，不仅有效阻断了经济风险与健康风险及其互动，还有效阻断了个体、家庭与社会层面的贫困问题及贫困在不同层次的溢出问题。

3.医保反贫政策功能不断提升，经济健康风险逐步下降。

一方面，贫困群体健康风险逐步降低。改革开放后，我国城乡医疗救助制度逐步成形，以基本医疗保险为主体、大病医疗保险为补充的医疗保险覆盖面不断扩大，各类卫生基础设施建设逐步开展，人民健康水平显著上升。党的十八大以来，我国全面实施“健康中国”战略，推进健康扶贫工程，使卫生健康理念从“以治病为中心”向“以人民健康为中心”转型，实施农村妇女增补叶酸预防神经管缺陷、贫困地区儿童营养改善等项目，加强疾病预防控制和健康促进，贫困地区群众健康状况逐步改善，贫困儿童营养状况得到大幅度改善，显著降低了贫困群体健康风险［33］。2020年，我国人均预期寿命增长到77.93岁（图2）。另一方面，贫困群体经济风险显著下降。当前，我国已经形成了基本医保、大病保险、医疗救助、疾病应急救助、商业健康保险及慈善救助等制度间互补联动的医疗保障反贫困体系。从保障对象可以享受的范围进行划分，贫困群体可以享受最充分多元的医疗保障反贫困服务。首先，城乡医疗救助为最低生活保障家庭成员和特困供养人员等提供门诊救助服务和经保险报销后的住院救助服务，并资助低收入家庭参保参合。其次，大病救助对低收入家庭保险支付、医疗救助支付后仍然无力承担的高额费用进行支付。最后，疾病应急救助对无法查明身份患者所发生的急救费用和身份明确但无力缴费的患者所拖欠的急救费用进行保障。除此之外，我国还存在由市场与社会提供的其他医疗救助等。当前，医疗保障反贫困政策实现梯次减负，累计惠及农村低收入人口就医4.5亿人次，减轻医疗费用负担近4 600亿元［34］。

四、我国医疗保障反贫困的问题挑战与优化路径

当前，我国已经建立以医疗救助反贫困、医疗保险反贫困、医疗服务反贫困为主的政策体系，在提升贫困群体健康水平、保障特殊群体健康安全、提高贫困地区医疗服务能力方面发挥了重要作用，取得了显著的实施成效。但随着我国消除绝对贫困，进入相对贫困的长效治理阶段，我国医疗保障反贫困的环境快速变化，医疗保障反贫困的核心目标与重点任务也逐步向防止因病致贫返贫调整。这使得我国医疗保障反贫困面临新的问题挑战，需结合当前我国医疗保障反贫困面临的主要问题，提出未来医疗保障反贫困政策体系发展的改进路径。

（一）我国医疗保障反贫困的问题挑战

当前，我国医疗保障反贫困政策体系逐步健全，取得了显著的运行成效，但仍面临医疗保障反贫困政策方向转型、制度改革优化和政策功能提升等诸多挑战。

1.反贫困政策环境急剧变迁，面临政策方向转型挑战。

党的十八大以来，我国全面消除绝对贫困，进入相对贫困治理的新发展阶段。随着老龄化趋势加剧、新业态数字化持续发展，以及医疗服务技术的不断进步，当前医疗保障反贫困环境急剧变化，进入增质提效的高质量发展阶段。

首先，我国从过去集中解决绝对贫困的问题，逐步进入相对贫困长效治理的新发展阶段。2020年，我国成功消除了绝对贫困，实现了历史性的重大成就。然而，与此同时，以健康贫困为代表的相对贫困问题依然存在。这意味着健康贫困等多维贫困视角和相对贫困视角将成为我国下阶段医疗保障反贫困政策制定的重要出发点。其次，我国社会人口环境发生显著变化。我国不仅是世界上老年人口规模最大的国家之一，同时也是老龄化速度最快的国家之一。到2022年底，我国65岁以上的老年人已接近2.1亿，其中78%以上的老年人至少患有一种慢性病，失能老年人的数量也在持续增加。这些情况显著增加了老年贫困的风险，使老龄化成为我国医疗保障反贫困工作面临的重要挑战。如何应对老年人群体日益增加的健康需求，为老年贫困人口提供有效的健康保障成为下一步发展的重点。最后，随着我国医疗保障政策的发展，我国的健康治理思路也在不断发生变化。由原本的基本健康服务供给模式逐渐向“全生命周期”健康服务供给模式转变，旨在为从出生到老年的各个阶段提供全面的健康保障服务。然而，当前我国医疗保障制度的发展仍存在不平衡不充分的问题。这不仅体现在不同制度、地域或人群之间的待遇保障水平存在差异，也表现在医疗保障供给存在不足不均的问题。这使得基于“全生命周期”健康服务供给思路，实现医疗保障供需均衡，提升贫困群体健康服务效能，成为新时期医疗保障反贫困政策优化的重要挑战。

2.反贫困政策体系存在问题，面临制度改革优化挑战。

当前，我国医疗保障反贫困已经形成了较为完善的政策体系，发挥了重要的减贫作用。但从政策体系建设上来说，我国医疗保障反贫困政策仍然存在政策内容重叠交叉，政策主体责任模糊，政策对象整合度不足的情况。

首先，政策内容重叠交叉。我国已经形成了制度间的互补联动的政策体系。但政策分支繁多、覆盖范围交叉，保险与保险之间、救助与救助之间、保险与救助之间的协调联动关系还存在不足，导致保险经办管理、基金绩效管理、待遇保障管理等方面存在问题。如何建立合理的医保支付流程，在满足困难群体基本需求的基础上，实现制度之间的协调联动和统筹管理成为重点问题。其次，政策主体责任模糊。当前，政府、市场与社会是当前我国医疗保障反贫困政策体系的主要供给主体。政府承担提供基本医疗保险、城乡医疗救助、普惠式和扶贫式医疗卫生基础设施建设的重要支出责任与供给责任，市场和社会承担医疗保障减贫服务的补充供给责任。但当前，部分保险与救助存在主体责任模糊的情况，如大病保险是否能代替基本医疗保险发挥基础性保障功能，是否应发展以商业保险为主体的惠民保等。最后，政策对象保障整合度不足。当前，我国医疗保障反贫困政策的核心保障对象是城乡低收入家庭、残疾人、老年人、妇女儿童等特殊群体。从民政部门的定义来看，《关于改革完善社会救助制度的意见》按照救助对象的困难程度和致贫原因分为收入型困难群体、支出型困难群体以及临时遇困对象三个救助圈层；从农业农村部与乡村振兴局的定义来看，贫困群体被定义为脱贫不稳定户、防止返贫监测对象和突发严重困难事故对象三类。而医保部门则将低保对象、特困人员、低保边缘家庭成员、防返贫监测对象、刚性支出困难家庭中符合条件的大病患者（因病致贫重病患者）纳入保障范围。由于部门间界定存在交叉包含情况，医保反贫困政策对象之间还未形成系统化、整合化的划分方式，无法进一步规范政策范围。

3.反贫困政策运行成效不足，面临政策功能提升挑战。

党的十八大以来，我国医疗保障反贫困政策体系在减少健康贫困方面发挥了巨大的作用，健康扶贫工作取得积极成效，建立了全国防止因病返贫动态监测系统，对易返贫致贫人口开展动态监测，开展多项对口帮扶措施，全面提升了贫困地区医疗卫生服务能力。但仍然存在医疗救助资金投入不足、医疗保险保障范围有限、医疗服务供给能力欠缺等问题。

首先，医疗救助资金投入不足。尽管近年来医疗救助资金不断增加，但地方医疗救助资金的投入依然存在不足不均的问题。部分地区的医疗救助资金仍依靠县级统筹，这导致了不同地区之间的资金投入差异较大。在这样的情况下，困难群体的医疗自付费用和就医成本较高，医疗压力大幅增加，使得现行制度对贫困群体和重大疾病患者的保障不足，整体救助水平偏低，难以满足贫困群体的医疗保障需求。特别是随着我国老龄化速度的加快，失能老年人的长期护理保障问题也日益突出，除了基本医疗费用之外，长期护理费用逐渐成为新的负担。其次，医疗保险的保障范围有限。2022年，我国医疗救助资助参保人数达到8 186万人次，贫困群体的参保率稳定在99%以上，城乡困难群众的住院和门诊实际报销比例高于80%。然而，由于医保目录支付范围的限制，我国基本医疗保险和大病保险对目录外费用的保障能力较低，重病困难群体的风险抵抗能力较弱。此外，异地就医也进一步增加了困难群体参保和就医的难度，跨区域医疗费用报销和治疗的便利性仍需提高。最后，医疗服务供给能力欠缺。目前，我国公共医疗服务的供给能力虽然在持续提升，但城乡之间和地区之间的差异依然显著。农村地区的医疗服务供给能力相对较低，特别是西部地区的医疗服务供给能力不足。医疗资源主要集中在东部发达城市，然而，大量贫困人口居住在西部农村地区，随着老龄化问题的加剧，医疗资源分布不均和供需不平衡的问题会更加突出。

（二）我国医疗保障反贫困的改进路径

为应对我国政策方向转型挑战、制度改革优化挑战与政策功能提升挑战，当前应着力健全医疗保障反贫困政策体系，明确现阶段防止因病致贫返贫机制建设的发展目标，全力优化医疗保障反贫困政策体系，提升制度运行效率与效能。

1.明确医疗保障反贫困政策目标，完善防止因病致贫返贫机制建设。

党的二十大指出，社会保障是保障和改善民生、维护社会公平、增进人民福祉的基本制度保障，是促进经济社会发展、实现广大人民群众共享改革发展成果的重要制度安排，作为社会保障的重要组成部分，防止因病致贫返贫机制建设是现阶段医疗保障反贫困的核心目标之一。一方面，防止因病致贫返贫机制建设是巩固上阶段医保脱贫攻坚成果的重要安排。2021年，我国全面消除绝对贫困，进入相对贫困治理的发展阶段。2022年，我国开始推动完善高额费用负担患者主动发现、动态监测、信息共享、精准帮扶机制建设。建立健全防范化解因病返贫致贫长效机制，守住防止规模性返贫底线，扎实推动共同富裕，助力推进乡村全面振兴，成为新发展阶段医疗保障反贫困的重要目标。另一方面，防止因病致贫返贫机制建设是顺应当前社会经济环境变迁的必然选择。当前，我国医疗保障反贫困面临老龄化加剧，医疗技术进步、互联网新业态发展、医疗需求持续扩大，就诊人次持续提高的整体趋势。与此同时，我国医疗保障制度发展不平衡不充分问题开始扩大，不同制度之间、地区之间、人群之间的保障存在差异，尤其是困难群体的保障稍显不足，高额费用负担患者的数量持续上升，支出型贫困现象成为医保关注重点。受此影响，推动防止因病致贫返贫机制建设，有效缓解因病返贫问题，提升医保体系的公平性和可持续性，促进社会经济的健康发展，成为当前医疗保障反贫困政策体系的重要目标。

2.健全医疗保障反贫困政策体系，优化三重医保反贫政策运行管理。

首先，着力健全医疗保险反贫困政策的衔接整合程度。一方面，加强基本医疗保险与医疗救助的衔接整合，推动医疗救助与大病保险协调共进。加强基础医疗服务设施建设与医疗救助、医疗保险制度之间的互动，为低保、低边与其他各类困难群体提供层次有序、保障充分的医疗救助服务和医疗卫生服务，降低困难群体医疗保障负担。另一方面，提高基本医疗保险、大病保险、长期护理保险、商业医疗保险之间的衔接整合，加强医疗保障服务经办管理、基金绩效管理和待遇保障管理，发挥基本医疗保险的基础保障功能、大病保险的特重病保障功能、长期护理保险的整合照护功能。其次，明确医疗保障反贫困主体责任。当前，应重点发挥政府医疗保障反贫困主导作用，发动市场与社会力量积极参与医疗保障反贫困事业发展。一方面，着力发挥政府医疗保障反贫困主导作用。逐步提升政府的医疗救助、医疗保险与医疗服务费用投入，提升医疗保障反贫困政策效率，提高医疗保障经办服务管理水平。另一方面，重点发挥市场与社会力量参与医疗保障反贫困事业发展。鼓励发展慈善救助，促进互联网信息平台参与医疗反贫困资源共享，推动医疗救助领域社会工作服务和志愿服务加快发展。除此之外，鼓励医疗互助保险和商业健康保险发展。支持商业保险机构在商业健康保险等产品定价方面对困难群体逐步倾斜，扩大商业健康保险等补充性医疗保险的反贫困效能；鼓励社会力量与市场参与巩固医疗服务提供，提升社会整体医疗服务能力。最后，规范医疗保障反贫困对象范围。一方面，参考民政部门、农业农村与乡村振兴部门对医疗保障反贫困对象的界定，明确医保主管部门的医疗保障反贫困保障对象主要为低保、特困、低边等医疗救助反贫困对象与易致贫返贫人口，并对不同层次的困难群体设立分类征缴、差别待遇的保障政策。如对全额资助参保的困难群体实行免征代缴，对定额资助参保的困难群体实行差额征缴等。另一方面，提高医疗保障反贫困对象识别效率，完善困难群体动态监测信息系统建设，提高监测预警的精准度。

3.提升医疗保障反贫困政策效能，降低各类困难群体经济健康风险。

首先，重点发挥医疗保险反贫困的“保基本”功能。一方面，扩大国家资助困难群众参加城乡居民基本医疗保险范围，将各类困难群体全部纳入基本医疗保险、大病保险和长期护理保险保障，提供住院保障与门诊报销双重服务。另一方面，鼓励有条件地区将各类困难群体纳入惠民保、商业健康保险，发挥补充性医疗保险对困难群体的保障作用。持续开展好高额医疗费用负担患者监测预警，通过加强与市场商业保险的衔接，提升贫困群体中大病重病患者的医保目录外保障水平，解决医疗保险保障范围有限的问题。其次，持续发挥医疗救助反贫困的“兜底线”功能。一方面，提高医疗救助资金投入，加大医疗救助资金对农村地区、西部地区的投入倾斜。把握脱贫攻坚期健康扶贫资金向医疗救助资金的转移过渡，合理使用医疗救助资金，针对特困人员、低保对象、符合条件的防止返贫监测对象实施精准监测、动态协调医疗救助资金使用。另一方面，进一步提升城乡医疗救助制度保障水平，健全疾病应急救助与大病救助的保障范围，扩大重特大疾病救助覆盖面，根据不同贫困状况设置不同医疗救助比例。鼓励社会力量与市场参与医疗救助服务提供，加大临时救助和慈善帮扶力度，提升社会整体救助能力。最后，发挥医疗服务反贫困的“促发展”功能。一方面，针对农村和西部等资源不足的低收入地区，着力提升医疗保障公共服务供给能力，协同补齐农村医疗卫生服务的短板，在现有普惠式基础医疗基础设施建设的基础上，逐步提高低收入地区医疗卫生服务质量。另一方面，针对当前面临的老龄化发展趋势，应着重发展医养结合和长期护理等公共养老服务，加强老年医疗服务质量管理，完善低收入地区医养结合基层服务网络。结合医疗保险反贫困、医疗救助反贫困与医疗服务反贫困三重保障体系，有效提高医疗保障反贫困政策实施效能，降低贫困群体的健康风险与经济风险，提升个人、家庭与社会层面的风险抵抗能力。

本文结合风险理论视角，构建了医疗保障反贫困分析框架，阐述了经济风险与健康风险互动影响下个体、家庭与社会贫困的产生与溢出现象，分析了医疗保障反贫困政策体系降低贫困产生与溢出的运作逻辑。与此同时，基于医疗保障反贫困分析框架，全面梳理了我国医疗保障反贫困政策体系的发展历程与运行成效，提出当前我国医疗保障反贫困政策体系面临的问题挑战与优化路径。由于本文关注医疗保障反贫困议题，理论视角与定位较为宏观，较难聚焦细微之处，有待将来作进一步的研究。

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（责任编辑"吴"姣）

Medical Insurance for Poverty Alleviation：Theoretical Logic，Empirical Evidence，and Policy Optimization

HU Hongwei，CHEN Yilin

（School of Public Administration and Policy，Renmin University of China，Beijing 100872，China）

Abstract：Medical security for poverty alleviation is one of the core missions in the development of China，s medical security policy at the current stage.Based on the theory of risk，the government-led anti-poverty efforts effectively interrupt the causal interaction between health risks and economic risks，as well as the issues of economic poverty and its spillover effects through medical security.China，s medical security for poverty alleviation has evolved from “initial exploration” to “standardized development” and then to “optimized transformation”，forming a three-level policy system focused on poverty alleviation through medical service，medical assistance，and medical insurance.The anti-poverty measures in healthcare have been continuously improved，with increasing efficiency and functions，and the functions of the medical insurance anti-poverty policy have been continuously enhanced.However，challenges remain in the transformation of the healthcare anti-poverty policy system，the optimization of institutional reforms，and the enhancement of policy functions.Currently，it is crucial to clarify the objectives of healthcare anti-poverty policies，improve the policy system，enhance the effectiveness of these policies，and promote the high-quality development of the healthcare anti-poverty system.

Key words：medical security for poverty alleviation;medical assistance;medical insurance;medical service