手术治疗糖尿病，可行吗

据专家估算，我国现有糖尿病患者已超过9000万。俗话说久病成医，许多糖尿病患者都能把糖尿病的治疗措施说上几条，比如生活上管住嘴迈开腿，比如糖尿病常用的药物二甲双胍、格列齐特、阿卡波糖等，以及各种剂型的胰岛素，乃至新型的GLP-1受体激动剂利拉鲁肽、司美格鲁肽等等。但可能只有少数人会提到手术治疗，真正采取手术治疗糖尿病的患者则更少。手术治疗糖尿病从何而来，又道理何在？哪些人群适宜选择？效果如何？安全性如何？手术有无弊端？笔者将就以上问题，对手术治疗糖尿病的有关问题逐一解答。

1.手术治疗糖尿病从何而来？

手术治疗糖尿病，其实是医生在观察进行手术治疗的肥胖患者时得到的意外收获。在上个世纪80、90年代，欧美的肥胖问题已经非常严重，一部分肥胖程度大的患者会采取手术治疗肥胖，这里的手术主要是将胃肠道改道以使部分小肠不吸收食物的转流手术。医生观察发现，对于转流手术的患者，不仅肥胖情况得到了极大改善，原有糖尿病患者的血糖也得到了很好的改善，甚至相当一部分患者得到了糖尿病的完全缓解，既不吃药、不注射胰岛素，血糖也基本恢复正常。这一重要成果极大地鼓舞了外科医生，糖尿病这一主要依赖内科治疗的疾病，从此开辟了一个新的战场。至2009年美国糖尿病协会ADA（目前仍是糖尿病诊治领域的权威机构）将胃转流术治疗2型糖尿病写入了它的治疗指南，从此糖尿病的手术治疗在世界各地逐步推广。而我国开展此类手术是在本世纪第一个10年间，近年来随着信息传播途径的便捷化，了解糖尿病手术治疗的患者也逐渐增加，呈现了蓬勃发展的态势。

2.手术治疗糖尿病的原理是什么？

首先，目前可以采用手术治疗的糖尿病主要是2型糖尿病，在我国，这类糖尿病占糖尿病总数的95%。这些患者往往有家族遗传病史，体型往往偏胖，病情往往进展缓慢、隐匿，患者体内逐步产生胰岛素抵抗，身体对胰岛素敏感性降低，胰岛素虽然可以分泌，但达不到原来的效用。与之相对的1型糖尿病，是因为一些基因突变导致胰岛功能衰竭，往往年龄较小即可发病，往往体型较瘦，起病时就可以出现酮症酸中毒等严重情况，这类患者需要依赖胰岛素治疗，故又称胰岛素依赖型糖尿病。

上面说到的转流手术，使部分胃、十二指肠、起始段的小肠不再吸收食物，而这部分消化道的旷置，减少食物对上消化道的刺激，会减少一部分胰岛素抵抗因子的释放，从而减轻2型糖尿病的根源——胰岛素抵抗。这是手术原理的所谓“前肠理论”。另外因为旷置了上消化道的一部分，消化不全的食物刺激回肠（小肠的后半段）分泌胰高血糖素样肽-1（GLP-1），这类物质会通过肠道-胰腺轴，调节增加胰岛素的合成、释放，从而改善血糖，也即手术原理的“后肠理论”。近年应用火爆的利拉鲁肽等药物，就属于GLP-1的受体激动剂，其实类似的物质在人体内就可以自然产生。当然不可否认的是，胃肠道手术后患者进食量减少，肥胖好转，摄入的直接减少也是改善血糖的重要原因。所以目前也有采用将胃缩小的手术来控制患者摄入，达到治疗糖尿病目的的，如袖状胃切除术（将胃切成袖子形或叫作香蕉形），虽然降糖效果较转流手术差，但也可以取得一定效果。

3.哪些患者适宜采取手术治疗糖尿病？效果如何？

第一，必须是明确诊断为2型糖尿病的患者。虽然1型糖尿病和2型糖尿病的表现有较大差异，但也必须在专业机构明确诊断，1型糖尿病属于此类手术的禁忌证，禁忌证的意思就是不可以采取手术治疗的。

明确了2型糖尿病也不代表一定可以采取手术治疗。一般来说，需要评估预计患者手术后可以取得比较好的效果，才适宜采取手术治疗。对于如何评估，哪些情况的患者术后效果好，多年来专家们取得如下一些共识、结论——

（1）年龄上，要求处于15～65岁的患者。15岁以下的，主要因患者有生长发育需求，手术对一部分营养素吸收有较大影响，故不宜采取手术治疗。也许有读者有疑问，15岁也会有2型糖尿病吗？是的，笔者工作中已接触不少10余岁就出现2型糖尿病的青少年，可见目前糖尿病形势的严峻。而对于65岁以上的中老年患者，往往胰岛功能已不佳，即使进行手术，可能也达不到很好的疗效，且年龄偏大的患者，手术及术后营养相关并发症的风险较高，故多不宜采取手术治疗。

（2）对于糖尿病患病时间，发病时间越短效果越好，发病时间较长的2型糖尿病患者，有一些胰岛功能也逐渐衰竭，呈现类似1型糖尿病的病理状态，故效果也较差。目前专家共识为糖尿病病史15年以内的可以考虑手术。当然，如果考虑手术的患者，医生还要检查患者的胰岛功能，比如让患者摄入一定量糖后，间隔半小时、一小时检测患者血糖、胰岛素等指标，具体评估患者胰岛功能，胰岛功能越好，手术效果越好。

（3）一般来说，肥胖程度越大的患者，手术效果越好，因为患者肥胖程度往往与胰岛素抵抗程度相关。对于不同国家地区，肥胖程度的界定有所区别，对于我国人群，BMI大于32.5的患者推荐手术治疗；BMI大于28的，合并一些异常、血压异常、腹围增大明显的情况，也可以考虑手术；对于BMI小于27.5的，则需慎重选择手术。

另外还有一些对患者的特殊要求，比如有胃肿瘤的高危风险的患者，因转流手术后难以进行胃镜检查，故不宜采取转流手术，可考虑其他手术方式。因患者手术后早期对饮食要求较多，这需要患者有较好的依从性。此类手术多采取全麻腹腔镜手术，对患者一般状态、心肺功能也有一定要求。

在经过评估后，如果符合以上手术要求的患者，手术的有效率是较高的，一些研究中糖尿病缓解率能达到80%～90%或更高。当然，其中有一部分患者糖尿病可以达到完全缓解，即完全脱离药物，血糖基本正常；也有一部分血糖有较大改善，但仍需配合部分药物治疗，以达到血糖的目标值。对于如何在术前预测哪些患者能达到完全缓解，国际、国内也提出了一些预测方法，但尚无统一标准，在此不作赘述。

4.手术的安全性如何？有哪些不良反应？

对于任何一种手术，除了有效性，更重要的是其安全性。目前糖尿病手术的安全性总体较高，手术后的短期风险主要包括手术的出血、胃肠吻合口瘘、术后肠梗阻、术后血栓形成、肺部感染、呼吸系统并发症等，这些风险的发生率多小于5%。

长期而言，手术后确实存在一些不良反应或生活上的不适。比如手术后进食不适，进食量减少，进食快或进食某些食物后恶心、呕吐。因食物消化不全，患者排便次数增加、排气较多，有的患者觉排气臭味较明显。转流手术对于一些维生素，如B族维生素，和钙、铁、锌等离子的吸收有影响，有些患者会出现乏力等表现，需要口服补充这些营养物质。女性患者手术后1～2年可出现静止期脱发，长出的头发比较容易脱落，但不会造成“秃顶”，体重稳定后会逐步好转。以上这类远期不良反应可以通过药物、进食调节等改善，但确实会造成一定生活上的不适。

以上是对糖尿病手术治疗的一些概况的介绍，此类手术在国内很多医院都有开展，术式繁多，如有此类需求的患者可以进一步去了解、选择。希望以上的介绍足够客观，通俗易懂，能对广大糖尿病患者的治疗提供一些帮助。