尿毒症脑病基底节病变型1例报告

【摘要】 尿毒症脑病引起双侧基底节病变较为少见，以锥体外系运动障碍、注意力下降、意识障碍为主要表现，致残率和死亡率较高。报道1例表现为假性球麻痹的尿毒症脑病患者，并复习相关文献，总结该病的影像学特征，分析该病的发病机制，为以后的临床诊疗提供参考。

【关键词】 尿毒症脑病；双侧基底节病变；假性球麻痹

中图分类号 R747.9;R692.5 文献标识码 A 文章编号 1671-0223（2024）17--03

尿毒症并发中枢神经系统损害有着较高的致残率和死亡率，损害的部位广泛，临床表现多种多样，包括认知功能减退、尿毒症脑病、癫痫发作、扑翼样震颤、肌阵挛、不宁腿综合征、脑桥中央髓鞘溶解、中风以及锥体外系运动障碍性疾病等[1]。查阅文献发现，尿毒症脑病引起双侧基底节病变较为少见，现报告1例表现为假性球麻痹伴双侧基底节异常信号的非典型患者，并复习相关文献，为临床诊疗提供参考。

1 病历资料

患者女性，61岁，因吞咽困难1周于2023年7月16日入院。患者于1周前无明显诱因出现吞咽困难、吞咽费力、梗阻感、饮水呛咳、声音低沉、面部僵硬、表情少、伴全身乏力、四肢颤抖、不影响四肢活动。既往有2型糖尿病、糖尿病性肾病、慢性肾功能不全、慢性肾脏病4期、肾性贫血、高血压病3级及高危组、冠心病、慢性胃炎4年余，平时服用苯磺酸氨氯地平片、利格列汀片等药，血糖、血压控制不佳，3年前开始规律血液透析，每2周5次，曾行左眼人工晶体置入术，否认肝病、慢性支气管炎等病史，无传染病史，无输血史，无特殊毒物接触史。体格检查：体温36.0℃，脉搏60次/分，呼吸18次/分，血压154/89mmHg。心肺腹检查未见异常。神志清楚，理解力、计算力、记忆力正常，构音障碍，舌肌、下颌静止性震颤，双侧咽反射正常，余颅神经检查无异常。四肢肌力5级，肌张力稍增高，双侧指鼻试验、轮替试验、跟膝胫试验阴性，四肢及躯干深浅感觉无障碍，双侧病理征及脑膜刺激征均为阴性。辅助检查：血生化（白蛋白34.8g/L，尿素23.4mmol/L，肌酐743μmol/L，尿酸542μmol/L，钠134.3mmol/L，钾5.78mmol/L，氯92.9mmol/L，葡萄糖14.86mmol/L，甘油三酯1.85mmol/L）；肌钙蛋白T 67.3pg/ml，N端B型脑钠肽嵌体﹥35000pg/ml；甲状腺功能5项（总T3 0.69pmol/L，FT3 1.67 pmol/L，总T4 58.6 pmol/L）；糖化血红蛋白9.7%；动脉血气分析示PH7.07b3ce90c44f68e85f34ce23b486462230，PO2 127.4mmHg，PCO226.9mmHg，H+浓度50.2mmol/L，乳酸浓度4.1 mmol/L；血常规、肝功能、心肌酶、凝血功能、感染4项均正常。心电图示窦性心律，左室高电压，ST-T改变。心脏彩超示室间隔稍厚，左室壁运动欠协调，左心舒张功能减退。头颅CT示双侧基底节低密度灶，脑萎缩（见图1）。头MRI及MRA示双侧基底节对称性病变，长T1长T2信号，DWI高信号弥散受限，考虑中毒或缺氧性脑病；脑白质疏松，颅内多发小腔隙灶；大脑动脉硬化改变（见图2-图4）。肌电图示四肢感觉运动神经严重损害，以髓鞘脱失为主。入院诊断考虑尿毒症脑病，予以控制血压血糖，维生素B1片+甲钴胺片营养神经，调节肠道菌群，血液透析及血液灌流等治疗措施，吞咽症状明显改善出院。

2 讨论

尿毒症脑病是指各种原因引起的肾脏病尿毒症期出现的神经精神异常，为内源性尿毒毒素所致，亦称为肾性脑病。该病由Richard Bright于1831年首次描述，常表现为意识模糊、昏迷等不同程度的意识障碍，严重影响患者的生活质量，死亡率高，逐渐引起临床重视[2]。患者早期可表现为疲劳、乏力、头晕、头痛、注意力不集中、睡眠障碍、记忆缺失、认知障碍，随着病情进展可出现寡言、淡漠、意识障碍等，而重症患者呈现出谵妄状态、木僵、昏迷、扑翼样震颤，甚至出现癫痫局灶性发作或全身大发作，也可表现为震颤、运动迟缓等帕金森样症状，但这些神经精神症状往往可逆[3]。目前发病率无法统计，亚洲人群常高发，考虑与种族和遗传因素均有关。尿毒症脑病的主要机制为细胞毒性损伤和神经递质传递障碍，研究发现代谢毒物及药物的蓄积、营养物质及能量代谢异常、脑组织的氧化应激损害、血脑屏障的破坏、脑微血管缺血性改变，兴奋性和抑制性神经递质的失衡是其主要致病因素[4]。

尿毒症脑病无特异性影像学表现，磁共振检查虽不能确诊，但具有重要的分类及辅助诊断价值。磁共振影像显示尿毒症脑病以皮质、皮质下病变、脑白质病变为主，累及双侧基底节病变少见，通常依据累及部位不同分为相应的亚型。皮质及皮质下病变型多由血压突然升高所致，典型表现为可逆性后部脑病综合征，患者以头痛、癫痫样发作、视觉障碍、意识模糊、谵妄甚至昏迷等高血压脑病症状为主，多表现为单侧或双侧大脑后部弥漫性片状长T1 长 T2信号灶，也可发生于小脑、脑干、胼胝体等部位，DWI多为等信号，ADC值一般以升高为主，提示血管源性水肿[5]。脑白质病变型一般无高血压、糖尿病，发病年龄轻，临床表现以运动障碍和意识障碍为主，可见累及双侧幕上白质的片状长T1 长T2信号灶，以半卵圆中心为主，DWI高信号，ADC值下降，提示细胞毒性水肿[6]。基底节病变型有其影像学特点，此型CT上表现为双侧基底节对称性低密度灶，MRI也表现为双侧基底节对称性T2像高信号灶，为细胞毒性或血管源性水肿所致，呈现出叉状征。这种高信号征在T2、FLAIR序列均较明显，其中内囊后肢及外囊出现一个高信号环状分界，向后延伸形成叉状外观，内囊后肢和外囊分别构成叉子的内侧臂和外侧臂，内外两臂之间夹着豆状核。叉状征也可见于糖尿病酮症酸中毒、有机酸血症、透析失衡综合征、二甲双胍中毒等，但往往是尿毒症脑病早期诊断的可靠征象[7]。该病例也表现出双侧基底节叉状征，没有药物滥用及毒物接触史，没有家族遗传史，考虑糖尿病肾病尿毒症所致，尿毒症脑病诊断可确立。磁共振DWI图像可以显示受累脑区水分子的流动性，从而区分细胞毒性和血管源性水肿，该患者DWI图像显示豆状核高信号而周围叉状边界低信号，提示细胞毒性和血管源性水肿同时存在。该患者基底节病变以水肿为主，未见神经细胞坏死，与文献描述一致，基底节坏死目前仅见于甲醛氰化物中毒、缺氧性脑病、溶血性尿毒症综合征等少数情况。基底节叉状征可单独出现，也可与脑白质病变、丘脑病变、大脑皮质病变同时出现，病灶的广泛分布预示着尿毒症脑病患者病情危重，预后更差[8]。

尿毒症脑病基底节型最早由中国台湾学者于2003年报道，12例尿毒症患者均有双侧基底节对称性病变，作者认为这是一种并不常见的新型临床综合征[9]。2010年美国学者在1例尿毒症患者的磁共振影像上发现了豆状核叉状征，尿毒症脑病基底节型才最终确立[10]。目前为止，全世界已有40余例公开报道，中国、韩国、日本报道最多，总体来说，以亚洲人多见，约占全部病例的90%以上，欧美白种人罕见。这些病例几乎均有糖尿病尿毒症，但也有非糖尿病肾病血液透析患者出现基底节叉状征的报道[11]。所有病例均表现为运动迟缓、步态冻结、肢体僵硬、震颤等帕金森样运动障碍，伴注意力下降、意识障碍等高级智能异常，病情的严重程度常取决于代谢紊乱的程度[12]。进一步的PET-CT检查发现这些患者基底节葡萄糖摄取率下降，多巴胺转运体功能正常，多巴胺分泌不受影响，提示与原发性帕金森病的致病机制完全不同。这些病例的临床症状和磁共振叉状征多数具有可逆性，最近日本的1例老年患者经过治疗后症状基本缓解，但磁共振复查显示基底节叉状征并未消失，提示疾病的异质性[13]。该病例以吞咽困难、构音障碍为主要表现，为假性球麻痹，考虑双侧皮质核束受损，与以前报道的病例明显不同，考虑与种族差异和个体变异有关。

尿毒症脑病基底节型普遍合并有严重酸中毒，目前认为代谢性酸中毒是基底节叉状征形成的主要机制。糖尿病尿毒症引起脑血管调节异常，内皮细胞功能障碍，血脑屏障通透性增加，脑细胞间质水肿，同时脑组织缺血缺氧，处于无氧代谢状态，产生酸中毒，其中以基底节对缺血缺氧及代谢损伤最为敏感，损伤最为显著[10]。基底节神经元与周围脑白质中星形胶质细胞对代谢损伤的敏感程度不同，二者在机体代谢性酸中毒状态下乳酸代谢产生差异，从而形成其独特的影像学叉状征[14]。本例患者血乳酸严重升高，对其采取连续血液灌流配合血液透析，取得了较好的临床效果。因此，治疗乳酸酸中毒是基底节型尿毒症脑病患者取得良好预后的关键。

综上所述，尿毒症脑病是一种严重的中枢神经系统并发症，常缺乏特异性的临床和影像学表现，依据磁共振所累及的部位分为3型，其中基底节病变型较为少见，基底节叉状征有助于早期诊断，代谢性酸中毒是叉状征形成的主要机制，血液透析仍是目前最主要的治疗手段。

3 参考文献

[1] Hamed SA. Neurologic conditions and disorders of uremic syndrome of chronic kidney disease：Presentations， causes， and treatment strategies[J]. Expert Rev Clin Pharmacol，2019，12（1）：61-90.

[2] Seifter JL，Samuels MA.Uremic encephalopathy and other brain disorders associated with renal failure[J]. Semin Neurol，2011，31（2）：139-143.

[3] Murray AM，Bell EJ，Tupper DE，et al.The Brain in Kidney Disease （BRINK） cohort study：Design and baseline cognitive function[J].Am J Kidney Dis，2016，67（4）：593-600.

[4] Rosner MH， Husain-Syed F， Reis T， et al. Uremic encephalopathy[J]. Kidney Int，2022，101（2）：227-241.

[5] Ermeidi E，Balafa O，Spanos G，et al.Posterior reversible encephalopathy syndrome： A noteworthy syndrome in end-stage renal disease patients[J].Nephron Clin Pract，2013，123（3-4）：180-184.

[6] Camara-Lemarroy CR，Flores-Cantu H，Gonzalez-Velazquez CD，et al.Bilateral cytotoxic edema of the centrum semiovale in uremic encephalopathy[J]. J Neurol Sci，2014，345（1-2）：260-261.

[7] Fabiani G，Teive HA，Munhoz RP.Lentiform fork sign and fluctuating， reversible parkinsonism in a patient with uremic encephalopathy[J].Mov Disord，2013，28（8）：1053.

[8] Sakurai K，Ikenouchi H，Yamamoto N，et al.Uremic encephalopathy presenting with unilateral destructive leukoencephalopathy successfully treated with hemodialysis[J]. Intern Med，2023，62（9）：1351-1353.

[9] Wang HC，Cheng SJ.The syndrome of acute bilateral basal ganglia lesions in diabetic uremic patients[J]. J Neurol，2003，250（8）：948-955.

[10] Kumar G，Goyal MK.Lentiform Fork sign：A unique MRI picture.Is metabolic acidosis responsible[J] Clin Neurol Neurosurg，2010，112（9）：805-812.

[11] Gong WY， Li SS， Yu ZC， Wu HW，et al. Syndrome of uremic encephalopathy and bilateral basal ganglia lesions in non-diabetic hemodialysis patient：A case report[J].BMC Nephrol，2018，19（1）：370.

[12] Park JW，Kim SU，Choi JY，et al.Reversible parkinsonism with lentiform fork sign as an initial and dominant manifestation of uremic encephalopathy[J].J Neurol Sci， 2015，357（1-2）：343-344.

[13] Ali A，Arif S，Khan M，et al.An irreversible radiological finding of lentiform fork sign in a patient with uremic encephalopathy： A case report[J]. Cureus，2023，15（9）：e44850.

[14] Kim DM，Lee IH，Song CJ.Uremic encephalopathy：MR imaging findings and clinical correlation[J]. AJNR Am J Neuroradiol，2016，37（9）：1604-1609.

[2024-04-18收稿]