DRG联合住院病案首页标准化控制对普外科病案缺陷的影响

摘 要：目的：探究DRG条件下联合住院病案首页标准化控制对普外科缺陷指标的影响。方法：选取吕梁市人民医院DRG联合住院病案首页标准化控制前后住院病案各1200份，对比分析DRG联合住院病案首页标准化控制前后普外科病例缺陷变化情况。结果：DRG分组下病案首页标准化控制后，普外科病案首页缺陷率为4.83%，DRG分组下病案首页标准化控制前缺陷率为20.25%，两组对比差异显著（P＜0.05）；对两组7项主要缺陷类型进行对比，标准化控制后各缺陷类型发生率均较标准化控制前更低，差异具有统计学意义（P＜0.05）；标准化控制后患者病案首页基本信息、住院过程和诊疗信息产生数据错误的概率明显降低（P＜0.05）。结论：DRG与住院病案首页标准化控制相结合，可显著改善普外科病案首页填写质量以及病案管理水平，为病案首页质控提供依据，可推广应用。

关键词：DRG，住院病案首页，标准化控制，缺陷率，普外科

DOI编码：10.3969/j.issn.1002-5944.2024.14.046

0 引 言

疾病诊断相关分组（diagnosis related groups，DRG）支付是目前较为公认的先进与科学相结合的支付方式之一。DRG作为一项复杂技术，需临床经验与统计校验相结合，遵循“临床特征相似，资源消耗相近”原则，基于临床诊断分类、技术操作，对疾病诊断、手术操作等实现DRG逐类细化[1]。DRGs本质是一种数据统计分析工具，可根据病案首页中患者年龄、疾病诊断、手术操作、并发症以及治疗过程等因素进行疾病分组，病案首页填写质量直接关系DRGs数据提取质量[2]。住院病案首页是整个住院病例的浓缩，其中首页数据是医院管理基础，也是DRGs的重要依据，标准化控制就是住院病历需规范进行填写。因此，对住院病案首页进行标准化控制是医院质控工作的重中之重[3]。本研究旨在探究DRG与住院病案首页标准化控制后对普外科缺陷相关指标的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年1月1日—2023年12月31日吕梁市人民医院住院病案首页，采取质量控制前1200份（标准化控制前）以及采取标准化控制后1200份（标准化控制后），对比分析DRG结合病案首页标准化控制对医院普外科病例相关缺陷指标的影响。

1.2 质控方法

DRG联合住院病案首页标准化控制前病例一般采取常规管理措施，病案首页按照常规方法填写，填写人员主要为临床主治医师。根据医院规章制度对病案资料、信息档案等资料进行日常归纳、分类和整理，定期检查确保档案未损毁、丢失，按照规定流程进行借阅登记管理。

采用D RG联合住院病案首页标准化控制。DRGs分组：（1）根据病人入院时主要疾病进入主要诊断分类组（MDC）。（2）根据住院期间是否接受手术室手术和操作分为外科手术组（ADRG）、非手术操作组（ADRG）和内科诊断组（ADRG）。（3）患者接受外科手术与主要疾病一致则根据手术操作项目细分，形成外科手术操作DRGs组；否则进入与手术操作不匹配的非手术操作DRGs组；根据病人主要诊断细分，形成内科诊断DRGs组。

病案首页标准化控制具体内容：（1）建立标准统一的“住院病案首页质量控制系统”，主要包括填写质控，按照规范性、完整性、逻辑性原则对填写内容进行质量控制；病案控制通过内置过万条编码质控条件，对疾病或手术操作等进行控制；医保控制，编码自动映射，提供医保结算清单质控；对未入组病案、低风险死亡等风险病案进行预警分析。（2）运用DRGs引导临床主医师主动提高首页质量、增强专科实力。培训临床医师充分认识病案首页重要性，强化临床基本功，牢记“诊断有依据、治疗有理由”，遵循病案首页信息与病历内容一致性。（3）优化住院病案首页信息形成流程。编码人员应将数据信息完整正确进行编码、分类，使用编码不断加强学习，完善系统审核人工质控系统。临床医师应与编码人员积极沟通交流和合作。（4）构建住院病案首页信息化质量监控体系。从完整性、合理性、规范性多角度持续监督病案填写质量，有效降低病案缺陷，提高医院综合管理质量，实现闭环管理。（5）常态化、制度化病案质量管理，逐步形成疾病与手术操作编码标准化管理，保证数据接口统一，传送无误，提高病案首页数据填报质量达到DRG要求。

1.3 观察指标

统计标准化控制前后住院病案首页缺陷情况，包括缺陷率与主要缺陷内容等，病案首页诊断和手术操作相关问题均视为缺陷。缺陷内容包括主要诊断选择错误或名称不规范、诊断无法入组、手术及操作名称不规范或漏填、入院病情选择错误以及项目填写不全。缺陷率=（缺陷病例数/抽查病历数）×100%。统计病案首页主要类型数据填写错误率，包括基本信息、住院过程和诊疗信息三部分，未规范填写、填写内容与事实不符、内容违反逻辑关系均视为错填。

1.4 统计学分析

本次研究数据均由SP SS 26.0统计学软件分析。符合正态分布时计量资料标准差（x±s ）形式表示，t 检验；计数资料以百分率（n，%）表示，χ2检验。Plt;0.05代表具有统计学意义。

2 结 果

2.1 填写缺陷率

标准化控制后病案首页缺陷例数58例，缺陷率为4.83%，显著低于标准化控制前缺陷例数243（20.25%），差异具有统计学意义（P lt;0.05），详细数据见表1。

2.2 缺陷改进情况

标准化控制前、标准化控制后各有1200例病案首页，两组各项缺陷类型对比差异显著。标准化控制后各项缺陷类型发生率均小于标准化控制前，具有统计学意义（Plt;0.05），其中标准化控制后主要缺陷类型为诊断无法入组、入院病情选择错误、项目填写不全，分别为11例、13例、11例，详细数据见表2。

2.3 病案首页数据错误率

标准化控制后，患者基本信息、住院过程以及诊疗信息数据错误率均较标准化控制前大幅度降低（Plt;0.05），详细数据见表3。

3 讨 论

近年来，随着人们对医疗管理质量要求的提高，病案首页质量管理的重要性以及对病案管理人员的要求也逐步提高。对住院病案首页标准化控制，能够有效提高医院数据管理质量，减少管理过程中产生问题与错误，提升医院服务质量[4]。

为更好地进行标准化控制，要对影响病案首页质量的因素进行分析，主要影响因素：（1）临床医师原因。临床医师是病案首页信息最主要的填写者，部分医师对主要诊断、主要手术操作选择原则不熟悉或临床经验较少，病案首页填写经验不足均会导致病案首页信息产生缺陷；另一部分原因在于临床医师大部分精力集中在诊疗与手术操作上，书写病例时间不充足或不够重视[5]。（2）编码员原因，编码员不是医院临床医师，对于医学专业知识了解相对较少，深入各临床科室与医生交流专业知识与经验的机会也较少，若未得到及时专业培训，会导致编码员对实际病案填写规范以及细节掌握不到位[6]。（3）管理原因，因临床医师与编码员重视程度不够，缺乏首页填写规范化培训，主要疾病、手术操作名称与规范以及操作编码库未及时更新，科室主任监督不到位以及新诊疗技术无法顺利找到编码等，导致病案首页出现缺陷。（4）缺乏信息化支持。未实现计算机智能提醒、逻辑错误自动校验以及系统化质控等。

由于以上原因易导致住院病案首页出现问题，故应采取标准化控制。（1）病案首页填写规范培训。无论临床资深医师还是新晋医师均应进行首页填写规范化培训。不同科室之间每月进行交流，总结病案首页填写过程中如主要诊断、诊断名称等常见可能出现的问题，沟通后提高医师对临床主要诊断选择的正确性。（2）编码员培训。编码专业知识结合DRGs医保支付政策要求，学习普外科疾病分类编码注意事项。除培训编码专业知识外，选择普外科具体病例，针对具体病例进行解读分析，着重学习特殊类型疾病的特殊编码规则。（3）病案首页质量监督。编码员可对已完成普外科病案首页进行抽检，分析病案首页存在的问题与不足，同时对具体问题进行分类总结记录，重点检查主要诊断选择是否正确，每季度公开发布一次，以起到监督作用。编码员之间建立互相监督制度，编码员可对编码质量进行互查，督促编码员提高编码质量。（4）采用先进信息系统支持及时更新普外科相关疾病编码库，添加特殊疾病编码规则以及信息化质控项目，减少人工质控负担。

本研究结果显示，标准化控制后缺陷例数降低为58例，缺陷率为4.83%，显著低于标准化控制前20.25%（Plt;0.05）。从缺陷改善状况来看，主要诊断选择错误、手术及操作名称不规范产生概率明显降低。诊断无法入组、入院病情选择错误、项目填写不全等在改正前产生错误概率较大，改正后均不同程度降低，诊断无法入组为11例（0.92%），入院病情选择错误为13例（1.08%），项目填写不全为11例（0.92%），与改进前数据对比（Plt;0.05）。DRG联合标准化控制后，住院病案首页基本信息错误率也显著降低，患者基本信息错误率为5.83%、住院信息过程错误率为3.92%，以及诊疗信息错误率为18.00%（Plt;0.05）。

综上所述，在DRG基础上采用住院病案首页标准化控制，普外科病案首页填写质量与病案管理水平显著提高，为丰富住院病案首页质控提供理论依据，具有重要临床意义，值得推广应用。

参考文献

[1]吴学智，李捷，邓淑娟，等.DRG付费改革对攀枝花市某三甲医院普外科医保患者费用的调控效果分析[J].医学与社会，2022，35（3）：76-79.

[2]邓娇，喻敏，桂记龙.DRG联合住院病案首页数据质控在骨科高质量发展中的应用[J].中国病案，2023，24（7）：39-41.

[3]吴雄伟，林孟波.福建省某三甲医院住院病案首页手术数据质控效果分析[J].中国病案，2023，24（7）：18-21.

[4]斯琴，刘才华，卢武红.基于住院病案首页出院诊断与手术操作质控分析[J].中国病案，2020，21（4）：13-15.

[5]郁济， 王晓颖. 规范化管理住院病案首页信息在D R G s准确分组中的应用价值[ J ] .国际医药卫生导报，2023，29（22）：3250-3253.

[6]张佳.探讨住院病案首页填写实施规范化管理对DRGs绩效评价效果的影响[J].中国保健营养，2023，33（10）：91-93.

作者简介

王新芳，硕士研究生，副主任医师，研究方向为医院管理。

（责任编辑：刘宪银）

基金项目：本文受吕梁市软科学研究项目“医保按疾病诊断相关分组付费政策下病案首页质量控制模式研究”（项目编号：2021RKX-2-45）资助。