新时代医疗保障事业高质量发展的成就与启示

摘 要：进入新时代十年来，我国医保事业通过深化改革实现高质量发展，取得重要成就，包括医保顶层设计不断完善、基础性制度体系不断健全、战略性购买作用不断凸显、人民群众获得感不断增加等。成就的取得，得益于习近平新时代中国特色社会主义思想的科学指导。由此得到的深刻启示是：要坚持人民至上，聚焦人民健康发展医保事业；要坚持自信自立，立足我国国情完善医保制度；要坚持守正创新，把准正确方向强化制度改革；要坚持问题导向，勇于直面医保领域问题挑战；要坚持系统观念，推进医保各项改革协同联动；要坚持胸怀天下，努力为克服世界难题贡献中国经验。

关键词：医疗保障；成就；启示

中图分类号：R197 文献标志码：A 文章编号：1673-291X（2024）14-0146-04

习近平总书记在党的二十大报告中总结新时代十年伟大变革时指出，“我们深入贯彻以人民为中心的发展思想，在幼有所育、学有所教、劳有所得、病有所医、老有所养、住有所居、弱有所扶上持续用力，人民生活全方位改善。”[1]医疗保障作为实现病有所医的重要制度安排，在这十年中始终锚定党中央赋予的重大任务，全力改革、奋力攻坚，出台了一系列影响深远的政策措施，推动实现了高质量发展，积累和创造了丰富的改革经验，并且得到了许多重要启示。

一、新时代医疗保障事业改革的政策轨迹

进入新时代以来，医疗保障事业在党的领导下取得重大进展。围绕历次党的代表大会提出的目标要求，各项医保制度经历了不断的改革和完善，取得了高质量的发展成就其发展演变过程大体可分为以下两个阶段。

（一）健全全民医保体系（2012—2017年）

2012年党的十八大报告提出，“健全全民医保体系，建立重特大疾病保障和救助机制”“整合城乡居民基本医疗保险制度”“积极应对人口老龄化”。围绕这些目标要求，各部门制定颁布了多项政策，不断推动健全全民医保体系（见表1）。

（二）全面建立中国特色医疗保障制度（2017—2022年）

2017年，党的十九大报告在医疗保障事业前五年发展基础上，进一步提出“完善统一的城乡居民基本医疗保险制度和大病保险制度”“全面建立中国特色医疗保障制度”。围绕党中央提出的目标要求，更为全面、深入的改革措施相继启动（见表2）。

经过新时代十年改革，医保高质量发展取得了巨大成就。在此基础上，2022年党的二十大报告进一步提出“健全基本医疗保险筹资和待遇调整机制，推动基本医疗保险省级统筹”“促进多层次医疗保障有序衔接，完善大病保险和医疗救助制度，落实异地就医结算，建立长期护理保险制度，积极发展商业医疗保险”[1]。这意味着我国医疗保障事业将进入推动中国特色医疗保障制度更加成熟定型的新时期。

二、新时代医疗保障事业高质量发展的主要成就

党的十八大以来的十年，是医保改革力度最大、群众获得感最强、医保功能发挥最充分的十年，在这十年间，我国医保事业高质量发展取得了重要成就。

（一）医保顶层设计不断完善

国家医疗保障局的组建成立，标志着医保管理体制顶层设计的基本完善。过去分散在国家卫健委、人社部、民政部等部门的医疗保险、生育保险、药品和医疗服务价格管理、医疗救助等职责得到了全面整合，领导职能碎片化这一重大体制性缺陷得以解决。我国医疗保障改革与制度建设自此由部门分割、经办分割、资源分割、信息分割的旧格局，进入到统筹规划、集权管理、资源整合、信息一体、统一实施的新格局。

中共中央国务院《关于深化医疗保障制度改革的意见》的颁布，标志着医保发展路径顶层设计的基本完善。这是我国首个以中央名义印发的医保改革文件，为全面建立中国特色医疗保障制度描绘了蓝图[2]，明确了改革总体目标，从上而下凝聚起了深化医保改革的共识和意志。以往医保改革自下而上、渐进探索的历史局限性及路径依赖得以破除。《“十四五”全民医疗保障规划》则进一步为其后五年发展提出了更为具体的指标。从此，医保发展的理念、目标、路径更加清晰，开启了新时代中国特色医疗保障制度建设新征程。

（二）基础性制度体系不断健全

医疗保障的基础性制度问题主要有三方面：“钱怎么用出去”“钱怎么收上来”“钱怎么管理好”，由此涉及待遇保障体系、筹资运行体系、基金监管体系。

一是待遇保障体系更加公平适度。统一的城乡居民基本医疗保险和大病保险制度全面建成，医保待遇清单制度逐步建立，各地的医疗保障待遇差异不断走向统一，公平性明显提升[3]。城乡医疗救助制度不断完善，资助参保对象范围逐步扩展，救助待遇逐步提高[2]。改进医保个人账户，建立门诊统筹制度，强化了医保互助共济功能，提高了参保患者门诊待遇。

二是筹资运行体系更加稳健高效。持续增加财政补贴，注重强化个人参保意识，使个人、单位、政府三方筹资缴费责任更加均衡。全面做实基本医疗保险市级统筹，并取得了明显的实质性进展，省级统筹稳健推进[3]，基本医疗保险统筹层次稳步提高。税务部门成为包括基本医疗保险在内的各种社会保险费唯一征收主体，终结了长达20年的社保征缴和税务征收并存的格局，有力促进了征管效率提升。

三是基金监管体系更加严密有力。伴随多部医保行政法规和规章的颁行，医保行政执法的标准化、规范化、法治化水平稳步提高。跨部门协同监管，合力推进反医保欺诈并取得显著成效。在建立完善举报奖励制度等长效机制的同时，加强和规范了智能监控和飞行检查等手段的使用，极大提升了医保基金监管效率。自2018年以来，累计检查医药机构318.9万家次，处理154.3万家次，追回医保基金771.3亿元，曝光典型案例24.5万件，评定184家医药企业失信等级并实施惩戒[4]，有力打击了欺诈骗保行为，维护了医保基金安全，守护住了百姓“救命钱”。

（三）战略性购买作用不断凸显

医保战略性购买涉及三个基本问题：“购买什么”“向谁购买”“如何购买（包括购买价格与购买方式）”，由此涉及医保药品目录调整、医药机构医保定点、药品耗材集中带量采购、医疗服务支付方式改革。

一是医保药品目录动态调整机制全面建立。自国家医保局成立以来，医保药品目录调整周期缩短至每年动态调整，累计将618个药品新增进入目录，使大批好药新药降价，惠及患者，至2022年的4年间累计为患者减负超4 600亿元。在很多治疗领域，我国的药品价格由原来的高地变为全球的洼地，并首次成为发达国家药品定价的参考[5]。

二是医保定点医药机构准入更加规范。多个行政规章和政策性文件的颁布，为医保经办管理服务走向规范化提供了具体的操作依据[3]。对符合条件的各类医药服务主体，包括新兴的互联网医疗、非公医疗机构和零售药店均一视同仁，扩大了定点医疗机构范围。

三是药品耗材集中带量采购成效明显。截至2022年底，国家组织集采的7批294种药品平均降价超50%，3批4类耗材平均降价超80%；叠加地方联盟集采，累计降低药耗费用超4 000亿元[4]。药品及耗材“带金销售”的空间持续被压缩，虚高价格得到全面治理。

四是医疗服务支付方式改革逐步深化。从过去单一的按项目付费，到按病种付费、按人头付费和实行总额预算制，再到DRG/DIP付费方式改革试点，不断深入推进适应不同医疗服务特点的多元复合式支付方式改革[2]，充分发挥医保支付对医疗服务行为的激励约束作用。目前，试点地区的医疗服务支付方式改革已基本达到预期的效果，医疗服务行为更加规范[6]，参保人、医保、医疗机构三方获益显著。

（四）人民群众获得感不断增加

医保覆盖更加全面。新时代十年中，我国建起了世界上最大的基本医疗保障体系。截至2022年，我国基本医疗保险参保人数已超13.6亿人，覆盖率稳定在95%以上[7]。长期护理保险制度试点稳步扩大，惠及超180万名失能群众[4]。

公共服务更加便捷。医疗保障信息化、标准化建设取得突破，跨省异地就医直接结算全面实施，医保公共服务能力加速提升。参保人办事“多头跑、来回跑”“网上不能办、异地不能办”等问题基本得到解决[3]，医保服务方式更多、更快、更灵活，人民群众对医保公共服务的体验满意度持续提升。

个人就医负担进一步减轻。药品集中带量采购价格平均降幅50%，高值医用耗材价格平均降幅超过80%。职工和城乡居民基本医疗保险政策范围内住院费用基金个人负担支付比例分别稳定在80%和70%左右，卫生总费用中个人卫生支出所占比重由2012年的34.34%下降到2021年的27.7%[8]。

服务大局作用进一步彰显。医保脱贫攻坚助力近千万户因病致贫家庭精准脱贫，综合帮扶政策累计为困难群众减负近6 000亿元，实现1亿多脱贫人口“基本医疗有保障”[4]，有效防止“因病致贫、因病返贫”现象的发生。面对突如其来的新冠疫情，围绕患者救治、疫苗接种和常态防疫三大任务，全力加大资金支持，确保患者不因费用问题影响就医，确保收治医院不因支付政策影响救治[6]，充分展现了医保服务国家大局的重要作用。

三、新时代医疗保障事业高质量发展的重要启示

党的二十大报告提出的“六个必须坚持”深刻阐释了习近平新时代中国特色社会主义思想的世界观和方法论。新时代我国医保事业实现高质量发展，正是得益于习近平新时代中国特色社会主义思想的科学指导，得益于始终坚持和运用其正确的立场、观点、方法。

（一）坚持人民至上，聚焦人民健康发展医保事业

习近平总书记指出，“我们建立全民医保制度的根本目的，就是要解除全体人民的疾病医疗后顾之忧。”回顾新时代医保事业的各个发展时期，无不始终坚持以人民健康为根本价值立场，坚持把保障人民的基本医疗需求和健康权益作为医保事业建设、改革、发展的基本立足点和落脚点，紧扣群众“急难愁盼”问题，坚持应保尽保，不断丰富医保政策供给，确保“病有所医”“医有所保”“弱有所扶”的使命目标得以不断实现。

（二）坚持自信自立，立足中国国情完善医保制度

医疗保障制度是解决民生问题的一项重要制度安排和政策工具，只有与基本国情相适应，与每一个发展阶段的生产力水平和经济发展相适应，才有存在的可能和发展的空间，才能立得住、推得开、走得远[9]。我国发展任务重、地域差距大、需求层次多、老龄化速度快等国情，决定了我国医保制度不能照套照搬西方福利国家模式，而应当以经济发展与社会福利的均衡为目标，尽力而为、量力而行，构建一个公平适度、责任均衡、具有可持续性的制度模式。正是基于这一国情，我们成功构建了多层次医疗保障制度框架，构筑了世界最大的医疗保障体系，切实增强了人民群众的获得感、幸福感。

（三）坚持守正创新，把准正确方向强化制度改革

守正与创新相辅相成。我们党高度重视人民健康，把医疗保障作为减轻群众就医负担、增进民生福祉、维护社会和谐稳定的重大制度安排，为医保发展指明了方向。沿着这一明确指向，新时代医保事业以创新为第一动力，不断推动制度改革。十八大以来的十年医保史，就是一部制度创新的改革史，一系列创新制度、创新做法在不断探索中发展成熟，帮助我们解决了长期想解决而没能解决的问题，使创新这一“关键变量”转化为了发展的“最大增量”。

（四）坚持问题导向，勇于直面医保领域问题挑战

习近平总书记指出，“中国共产党人干革命、搞建设、抓改革，从来都是为了解决中国的现实问题。”新时代医疗保障工作始终坚持问题导向，广泛进行调研和评估，了解实际问题和需求，以此为基础不断寻求改进和创新。在未来发展中，必将面临更多挑战，如快速老龄化带来的医疗保障压力、疾病谱变化增加的医疗保障复杂性，等等。这些都需要我们继续坚持以问题为导向，以问题来倒逼改革，以问题解决来推动升级，从而不断提升人民健康水平。

（五）坚持系统观念，推进医保各项改革协同联动

推进改革发展、调整利益关系往往牵一发而动全身。在思考和谋划医疗保障事业发展时，我们注重把握医保各方面之间、医保和医药卫生等其他相关领域之间改革的联系，统筹谋划形成合力[6]。未来，医保自身改革和“三医联动”改革还将进一步深化，必须更加注重改革的系统性、整体性、协同性，才能突破单一层面的局部改革，提升改革整体效益。

（六）坚持胸怀天下，努力为世界难题贡献中国经验

多年来，我国医保改革在不断跟踪研究各国医保改革经验基础上，结合自身国情和实践，探索出一条具有中国特色的医保高质量发展之路，既成功推进了中国卫生健康事业，又为世界各国突破一系列世界性难题做出了有价值的探索。在实现全体国民“基本医疗有保障”、应对重大公共卫生事件、帮助因病致贫返贫家庭脱贫、运用战略性购买攻克虚高药价等方面，我国医保均进行了成功的实践，为其他国家提升卫生健康水平提供了有益的经验支撑。

参考文献：

[1] 习近平.高举中国特色社会主义伟大旗帜 为全面建设社会主义现代化国家而团结奋斗：在中国共产党第二十次全国代表大会上的报告[M].北京：人民出版社，2022：10.

[2] 毛宗福，胡博睿，侯宜坦.关于“十四五”期间全民医保制度改革的思考[J].中国医疗保险，2021（4）：9-14.

[3] 郑功成.全面深化医保改革：进展、挑战与纵深推进[J].行政管理改革，2021（10）：12-25.

[4] 国家医保局官网.全国医疗保障工作会议在京召开[EB/OL].http：//www.nhsa.gov.cn/art/2023/1/13/art_14_10045.html，2023-01-13.

[5] 吴佳佳.加速新药准入 鼓励行业创新：解读新版国家医保药品目录[N].经济日报，2023-01-21（4）.

[6] 龙雨曦，袁向东，黎浩.我国医保支付改革下按病种分值付费的探讨与建议[J].中国卫生质量管理，2022，29（4）：18-20，29.

[7] 中共国家医疗保障局党组.写好医疗保障高质量发展的时代答卷[J].求是，2022（8）：28-32.

[8] 国家卫健委.2021年我国卫生健康事业发展统计公报[EB/OL]．http：//www.gov.cn/xinwen/2022-07/12/content_5700670.htm，2022-07-12.

[9] 王东进.与时偕行的中国医疗保障制度（上）[J].中国医疗保险，2019（8）：1-5.

[责任编辑 妤 文]