用对苯溴马隆，轻松降尿酸

痛风是一种尿酸过度沉积导致的疾病，临床特征为急性发作的关节疼痛、红肿及组织损伤，主要治疗方式为改变饮食结构，应用降尿酸、消炎止痛及激素等药物。在降尿酸方面，《中国高尿酸血症与痛风诊疗指南（2019）》明确推荐别嘌醇、非布司他或苯溴马隆为痛风患者降尿酸治疗的一线用药（1B），并推荐别嘌醇或苯溴马隆为无症状高尿酸血症患者降尿酸治疗的一线用药。那么，你知道如何使用苯溴马隆吗？

把握时机，正确使用

当痛风性关节炎发作达到2次或以上，应立即开始降尿酸治疗。

当痛风性关节炎发作1次且同时合并下述任意一项，也应立即开始降尿酸治疗：年龄<40岁、血尿酸>480μmol/L、有痛风石或关节腔尿酸盐沉积证据、尿酸性肾石症或肾功能损害（肾小球滤过率eGFR<90ml/min）、高血压、糖耐量异常或糖尿病、血脂紊乱、肥胖、冠心病、卒中、心功能不全。

很多人认为尿酸升高会导致痛风发作，引起剧烈疼痛，那么降低尿酸就可以缓解痛风的疼痛。可实际上，如果在痛风急性发作时使用降尿酸药物，往往会使痛风的疼痛症状变得更严重。

这是因为，尿酸升高只是痛风的病理基础，却不是导致疼痛的主要原因。在关节内析出尿酸结晶所形成的痛风石产生的刺激，才是导致痛风疼痛的主要原因。使用降尿酸药物后，血液中的尿酸水平大幅降低，会促使痛风石表面溶解释放尿酸，反而会增加对局部组织的刺激，从而加重痛风疼痛的症状。所以在治疗痛风时，不能在急性发作期使用降尿酸药物，而是要先进行抗炎、镇痛治疗，在痛风发作的2～4周后，进入了发作间歇期，再开始使用降尿酸药物进行治疗。

同样的道理，如果在痛风发作间歇期使用降尿酸药物，也有可能诱使痛风发作。所以降尿酸药物在使用初期，通常与小剂量的止痛药物（如秋水仙碱、非甾体抗炎药或糖皮质激素）联用，以预防痛风急性发作。

但是，正在服用降尿酸药物时，如果出现痛风急性发作，可以继续服药，不建议停药。

促尿酸排泄，安全性高

目前降尿酸的一线药物有别嘌醇、非布司他、苯溴马隆等3种，其中别嘌醇与非布司他的作用是抑制尿酸生成，苯溴马隆的作用是促进尿酸排泄。因为非布司他有潜在的心血管风险，所以只推荐用于有痛风症状的高尿酸血症患者。别嘌醇、苯溴马隆可以用于无症状的高尿酸血症患者的降尿酸治疗。

别嘌醇疗效显著、价格低廉，但是在中国人群中有较高的超敏反应发生率，一旦发生超敏反应，死亡率可达30%。这是因为，在汉族人群中，携带与别嘌醇超敏反应相关的HLA-B*5801基因型的人口约占10%～20%，用药前建议进行基因检测。

人体中的尿酸是嘌呤的代谢产物，大约20%的嘌呤来源于饮食，80%的嘌呤来源于人体自身合成。出现高尿酸血症的主要原因是排泄减少，而不是生成增多。所以相较而言，中国人使用苯溴马隆更为安全和有效。

苯溴马隆是苯并呋喃衍生物，可以抑制肾近端小管尿酸盐转运蛋白1（URAT-1），抑制肾小管对尿酸的重吸收，促使尿酸通过尿液排泄，从而降低血尿酸水平。特别适用于肾尿酸排泄减少的高尿酸血症和痛风患者。

使用苯溴马隆的初期，尿液中会排出大量尿酸，为了减少可能出现的不良反应，宜从小剂量开始用药。在用于成人降尿酸治疗时，苯溴马隆建议从每日25mg开始，在2～4周后复查血尿酸，如果仍未达标，可增加至每日50mg，最大剂量为每日100mg。服用方法为每日1次，在早餐后口服，待血尿酸降至正常范围时改为最小有效剂量维持治疗，或遵医嘱用药。

苯溴马隆可用于轻中度肾功能异常或肾移植患者，eGFR为20～60ml/min者推荐剂量不超过每日50mg；eGFR<20ml/min或尿酸性肾石症患者禁用。

服用苯溴马隆期间，如果发生漏服，在发现后要马上补服；但是，如果即将到达下次服药时间，就在服药时间按正常剂量服用极可，不要一次性服用双倍剂量的药物。

长期降尿酸治疗是根治痛风的关键，痛风患者开始服用苯溴马隆后，在降尿酸初期（3～6个月），由于血尿酸水平的波动可引起关节处的痛风石或尿酸盐溶解，会导致部分患者的痛风症状反复发作。但继续治疗8～12个月，痛风发作频率可显著降低。

在使用苯溴马隆时，同时服用小剂量秋水仙碱（每天0.5～1.0mg），至少维持用药3～6个月，可以显著减少痛风发作。不能耐受秋水仙碱的人，可以使用小剂量的非甾体抗炎药（如萘普生每次250mg，每天2次口服；吲哚美辛每次50mg，每天2次口服）或是糖皮质激素（如强的松每天5～10mg口服）预防痛风发作，用药需要至少维持3～6个月。

在血尿酸<360μmol/L，痛风症状完全消失后可以尝试逐渐减量并停药；如果尿酸再次升高可以再次服用苯溴马隆。不过，原发性高尿酸血症很难完全治愈，大多数的患者需要在医生指导下，长期使用小剂量的苯溴马隆维持治疗。

苯溴马隆对18岁以下青少年用药的安全性和有效性尚未研究，故不推荐青少年使用。老年人的生理机能下降，需要减量用药或遵医嘱。

注意2点，疗效更佳

使用苯溴马隆治疗初期，大量尿酸会通过尿液排泄，如果尿量过少，就容易导致尿酸在尿液中过度饱和，从而析出结晶对泌尿系统造成损害。所以在服药期间需要大量饮水（建议每日饮水量在1.5～2升以上），以保证充足的尿量，增加尿酸的溶解，避免尿酸结晶的形成。

建议高尿酸血症和痛风患者应用简易尿液pH仪定期检测晨尿的酸碱度（pH值），尤其是服用苯溴马隆的时候，因为当尿液呈现酸性（pH值<6.0时），尿酸在尿液中的溶解度降低，容易出现尿酸结晶以及尿酸性肾结石。

如果尿液pH值<6.0，可以在医生指导下使用碳酸氢钠、枸橼酸盐制剂等药物碱化尿液，以增加尿酸在尿液中的溶解度，降低尿酸结晶和尿酸性肾结石的发生风险，还可以促进已经形成的尿酸结晶和尿酸性肾结石的溶解。需要注意的是，当尿液碱性过高时（pH值>7.0），虽然可以增加尿酸的溶解度，但是也会增加钙盐结石的发生率，因此推荐高尿酸血症与痛风患者的最佳晨尿pH值控制在6.2～6.9之间。

碳酸氢钠适用于慢性肾功能不全合并代谢性酸中毒患者，碱化尿液的剂量为每次 0.5～1.0g，每天3次口服，须与其他药物至少间隔1～2小时。不良反应主要为胀气、胃肠道不适，但通常较轻微，不影响用药。需要注意的是，碳酸氢钠会导致钠离子摄入增多，有可能对血压造成影响，所以服用碳酸氢钠的时候，需要在饮食中减少食盐的摄入。如果每天服用3g碳酸氢钠，饮食中就需要减掉2g左右的食盐。另外，血中碳酸氢根浓度>26mmol/ L将增加心力衰竭的风险，血碳酸氢根浓度<22mmol/L则增加肾脏疾病的风险。因此，在长期使用碳酸氢钠碱化尿液过程中，血中碳酸氢根浓度应该维持在22～26mmol/L。

枸橼酸盐制剂主要用于尿酸性肾结石、胱氨酸结石及低枸橼酸尿患者。使用时根据晨尿pH值确定用量，通常用量在每天9～10g，用药时间为2～3个月。第一次使用前需检查肾功能和电解质，当与保钾利尿剂（如螺内酯、氨苯蝶啶、阿米洛利等）、血管紧张素转换酶抑制剂（普利类降压药）、非甾体类抗炎药联用时，易引起高钾血症，注意监测血钾。禁用于急慢性肾功能衰竭、严重酸碱平衡失调、慢性泌尿道尿素分解菌感染及氯化钠绝对禁用患者。

加强监测，积极应对

苯溴马隆虽然是很好的降尿酸药物，但也有它的禁忌——

1.对苯溴马隆制剂及其辅料过敏者禁用；孕妇、备孕妇女及哺乳期妇女禁用；肾积水、多囊肾、海绵肾等导致尿液排出障碍的疾病禁用；中至重度肾功能损害者（eGFR低于20ml/min）以及患有肾结石的患者禁用；不推荐儿童使用。

2.嘌呤代谢酶异常、血液病或体重急剧下降引起的尿酸大量产生或过度排泄是相对禁忌。

3.苯溴马隆在白种人中有引起爆发性肝坏死的报道，但在亚裔人中罕见报道。建议在使用过程中密切监测肝功能，发现异常时停止用药，并采取相应措施。在合并慢性肝病患者中应谨慎使用苯溴马隆。

4.苯溴马隆需要肾功能正常，才能排出尿酸，肾功能下降者，苯溴马隆的药效也会下降，而且更容易加重对肾脏的损伤。为了安全，肾功能下降的人，即使eGFR高于20ml/ min，也需要谨慎使用苯溴马隆。

药物的不良反应主要有——

1.有时会出现肠胃不适感，如恶心、呕吐、胃内饱胀感和腹泻等消化系统症状。极少出现荨麻疹（风疹）。在个别情况下还会出现眼结膜发炎（结膜炎），短时间的阳痿，变态性的局部皮肤湿疹（皮疹），头疼和尿意频增感。

2.肝功能异常，谷草转氨酶、谷丙转氨酶及碱性磷酸酶升高。某些情况下还要观察是否加重了肝病（细胞溶解性肝炎）。

3.据报道，服用苯溴马隆还有瘙痒感、颜面发红、红斑、光过敏症、浮肿、心窝部不适感等不良反应发生。

用药期间还要注意药物的相互作用——

1.水杨酸制剂（如阿司匹林）、苯磺唑酮会减弱苯溴马隆的促进尿酸排泄作用。

2.抗结核药物中的吡嗪酰胺会抑制肾小管中尿酸的分泌，与苯溴马隆联用后，会使苯溴马隆降尿酸作用降低。

3.苯溴马隆会干扰CYP2C9酶的代谢，可能会影响香豆素类抗凝药物（如华法林、双香豆素、醋硝香豆素）的代谢，从而使抗凝作用增强，使出血风险增加。在两者联合用药时，需要监测凝血酶原时间，还要严密观察口腔黏膜、鼻腔、皮下出血及大便隐血、血尿等情况，发现出血倾向要及时就医。

4.苯溴马隆应避免同其他有潜在肝毒性的药物合并使用。

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患了痛风，一定要认真治疗，除了使用药物，在生活中也要多加注意。

1.饮食控制

急性痛风性关节炎在发作时常有诱因，多在饮酒、进食高嘌呤食物等情况下发作。所以痛风患者，需要注意控制饮食，少吃高嘌呤食物。

痛风患者每日肉类摄入量不宜超过100g，摄入肉类主要以白肉为主（如非哺乳类动物，包括鸡、鸭、鹅和淡水鱼等），红肉（如哺乳动物，包括牛、羊、猪和兔等）的嘌呤含量较高，要少食用。动物内脏如肝、肾、心等，其嘌呤含量普遍高于普通肉类，不能食用。因肥肉含有大量脂肪和胆固醇，易引起肥胖及加重尿酸代谢紊乱，故进食肉类宜以瘦肉为主。应尽量进食新鲜肉类，烹饪时，提倡水煮后弃汤食用，油炸、煎制、卤制或火锅等烹饪方式均不提倡。

在选择水果时，要注意避免进食糖分（尤其是果糖）含量高的水果，如苹果、橙、龙眼、荔枝、柚子、柿子和石榴等。相对而言，柠檬、樱桃和橄榄等对控制血尿酸有益。西瓜、椰子、葡萄、草莓、李子和桃等可适量食用。绝大多数瓜类、块茎、块根类及大多数叶菜类蔬菜，均为低嘌呤食物，建议食用。不宜多食香菇、草菇、芦笋、紫菜、海带及粮食胚芽等嘌呤含量较高的植物性食品。？

虽然水产品的嘌呤含量较高，但吃鱼的整体健康益处可能超过痛风的风险，所以在控制好血尿酸的基础上，可以适量食用新鲜鱼类，避免食用小鱼干、鱼罐头之类的加工产品。

2.多喝水、少喝酒、适量喝咖啡

如果没有限制饮水的心、肾方面的疾病，可以多喝水保持尿量，有助尿酸的排泄，同时也能预防服用降尿酸药物的不良反应。每天饮水总量建议在2000ml以上，但不要一次性饮水过多，避免加重循环系统的负担。正确的喝水方式，把一天的饮水量分为8次或是10次，定时定量地小口慢饮，不要等到感觉干渴再去喝水。

酒精是导致痛风发作的风险因素之一，有痛风的人要避免喝酒，包括烈性酒与低度的啤酒。

研究显示，适度喝咖啡可以减少痛风发作的风险。

3.适度运动和控制体重

痛风患者应选择低、中强度的有氧运动，如慢跑、太极拳等，避免剧烈运动。因为剧烈运动可使出汗增加，血容量、肾血流量减少，尿酸排泄减少，有可能诱使痛风发作。建议每周运动4～5次，每次30～60分钟。如果有心、肺疾病，应适度降低运动强度和缩短运动时间。室外运动时要注意保暖，洗澡水温也不要过低，避免低温诱使痛风发作。

在痛风急性期要以休息为主，中断锻炼，有利于炎症的消退。

肥胖是患痛风的危险因素之一，减轻体重可降低血尿酸水平，并对减少痛风发作有益处。调整饮食和适度运动有助于体重的控制。