超滤治疗老年心力衰竭合并衰弱患者的有效性及安全性

徐斌 诸赟 陈浩 朱红俊 高枫 夏丛奕 钟玲 苏伟

基金项目：无锡市中医药管理局科技项目重点项目（ZYZD01）；无锡市科技发展指导性计划（医疗卫生）项目（CSZON1618）；无锡市“太湖人才计划”医疗卫生高层次人才项目（2020年度）

作者单位：无锡市中医医院心血管内科（邮编214071）

作者简介：徐斌（1982），男，主治医师，主要从事心力衰竭基础与临床方面研究。E-mail：15251513890@139.com

△通信作者 E-mail：jysuwei1@163.com

摘要：目的 探讨超滤治疗老年心力衰竭（心衰）合并衰弱患者的有效性及安全性。方法 88例老年心衰合并衰弱的住院患者随机分为常规组和超滤组，各44例。常规组给予药物治疗，超滤组在药物治疗的基础上进行超滤治疗，但在超滤治疗期间不使用利尿剂。比较2组疗效评价指标：治疗48 h后患者体质量、N末端B型利钠肽原（NT-proBNP），治疗48 h及1周后呼吸困难难度评分、住院时间、3个月内再次住院率。安全性评价指标：治疗48 h后患者血肌酐、血尿素氮、血钠、血钾，治疗1周后患者血肌酐。结果 疗效评价指标：2组患者治疗48 h后体质量、NT-proBNP均较治疗前降低（P＜0.05），治疗前后2组体质量、NT-proBNP差异均无统计学意义（P＞0.05）；2组治疗48 h后患者呼吸困难难度评分均较治疗前升高，治疗1周后降低，超滤组治疗48 h后呼吸困难难度评分高于常规组（P＜0.05）；超滤组住院时间和3个月内再住院率均低于常规组（P＜0.05）。安全性评价指标：治疗前及治疗48 h后2组血尿素氮、血钠差异均无统计学意义（P＞0.05），超滤组治疗48 h后血钾高于常规组（P＜0.05）；常规组治疗前后血肌酐无明显变化（P＞0.05）；超滤组治疗1周后血肌酐低于治疗前及治疗48 h，且低于常规组（P＜0.05）。结论 超滤治疗老年心衰合并衰弱是一种安全有效的治疗方法。

关键词：心力衰竭；衰弱；老年人；超滤

中图分类号：R541.4文献标志码：ADOI：10.11958/20231308

Efficacy and safety of ultrafiltration in the treatment for elderly patients with heart failure and frailty

XU Bin， ZHU Yun， CHEN Hao， ZHU Hongjun， GAO Feng， XIA Congyi， ZHONG Ling， SU Wei△

Department of Cardiovascular Medicine， Wuxi Traditional Chinese Medicine Hospital， Wuxi 214071， China

△Corresponding Author E-mail： jysuwei1@163.com

Abstract： Objective To investigate the efficacy and safety of ultrafiltration therapy in elderly patients with congestive heart failure （CHF） and frailty. MethodsA total of 88 hospitalized elderly patients with CHF and frailty were randomly assigned to the ultrafiltration group （n=44） and the control group （n=44）. The control group treated with standard drug therapy. The ultrafiltration group treated with ultrafiltration， however， diuretics were not used during ultrafiltration treatment. Efficacy assessment was compared between the two groups， including patient body weight， N-terminal pro-brain natriuretic peptide （NT-proBNP） levels at 48 hours after treatment， dyspnea severity scores at 48 hours and 1 week after treatment， hospitalization duration and readmission rate within 3 months. Safety assessment parameters included serum creatinine， urea nitrogen， Na+ and K+ concentration at 48 hours after treatment and creatinine level 1 week after treatment. ResultsEfficacy assessment indicated that at 48 hours after treatment， both groups showed a significant reduction in patient body weight and NT-proBNP levels compared to pre-treatment levels （P＜0.05）. However， there were no significant difference in body weight and NT-proBNP levels before and after treatment between the two groups （P＞0.05）. Dyspnea severity scores for both groups increased at 48 hours after treatment， then decreased at 1 week after treatment. The ultrafiltration group exhibited higher dyspnea severity scores than that of the control group at 48 hours after treatment （P＜0.05）. The length of hospital stay and the rate of re-hospitalization within 3 months were lower in the ultrafiltration group compared to those of the control group （P＜0.05）. Safety assessment revealed that there were no significant differences in serum urea nitrogen and Na+ levels before and 48 hours after treatment between the two groups （P＞0.05）. However， serum K+ levels were higher after 48-hours treatment in the ultrafiltration group than those of the control group （P＜0.05）. There were no significant changes in creatinine levels before and after treatment in the control group （P＞0.05）， while creatinine levels were lower 1 week after treatment in the ultrafiltration group compared to those of pre-treatment and 48 hours after treatment， and were lower than those of the control group （P＜0.05）. Conclusion Ultrafiltration is a safe and effective method for elderly patients with CHF and frailty.

Key words： heart failure; frailty; aged; ultrafiltration

心力衰竭（心衰）严重威胁我国老年人的健康［1］。据统计，心衰患者多合并衰弱，在心衰患者中衰弱的患病率高达19%～52%［2］，在80岁以上的老年心衰患者中衰弱的患病率甚至超过70%［3］。利尿剂是心衰治疗的基石，老年心衰合并衰弱患者往往合并多种基础疾病，长期应用利尿剂后可出现急性肾损伤、电解质紊乱、血压下降等多种不良反应，这增加了心衰的治疗难度。有研究显示，超滤治疗能可控地减轻液体潴留、缓解气喘等心衰症状，降低心衰患者3个月内再住院率［4］，但超滤治疗老年心衰合并衰弱患者的临床研究尚鲜见。本研究采用心脏超滤治疗老年心衰合并衰弱患者并观察临床各项指标，旨在探讨超滤对老年心衰合并衰弱患者的有效性及安全性。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选择2018年1月—2022年12月于无锡市中医医院心血管内科住院的老年心衰合并衰弱患者88例，其中男48例，女40例，年龄60～85岁，中位年龄74（68，78）岁。采用随机数字表法将患者分为常规组和超滤组，每组44例。心衰诊断符合《中国心力衰竭诊断和治疗指南2014年》［5］。衰弱诊断符合《老年患者衰弱评估与干预中国专家共识》［6］，采用Fried衰弱表型筛查合并衰弱的老年心衰患者［7］，评价标准：0分为无衰弱，1～2分为衰弱前期，≥3分为衰弱。

纳入标准：（1）呼吸困难难度评分≤4分（评分标准依据欧洲心脏病学会急性心衰国际工作组的建议，评分越低呼吸困难程度越重）［4，8］。（2）至少合并有以下一项：临床症状有端坐呼吸或阵发性夜间呼吸困难；查体可及颈静脉怒张或两肺湿啰音；胸部CT可见肺水肿或胸腔积液。排除标准：（1）低血压并应用血管活性药物。（2）血肌酐≥265.8 μmol/L。（3）有严重肝功能不全及严重水电解质平衡紊乱。（4）抗凝禁忌证。（5）合并全身感染者。（6）严重主动脉瓣或二尖瓣狭窄。（7）心肌梗死急性期。（8）合并脑卒中、帕金森病。（9）合并抑郁症、认知功能障碍或精神疾病不能配合试验。（10）正在参与其他临床试验。剔除标准：（1）试验对象院内死亡。（2）试验对象发生严重急性肾损伤需紧急血液净化治疗。（3）试验对象要求退出试验。本研究经无锡市中医医院伦理委员会批准（201611004），所有患者均知情同意并签署知情同意书。

1.2 一般临床资料 入院24 h内收集患者一般临床资料，包括性别、年龄、基础疾病、心衰病因、体质量、呼吸困难难度评分、Fried衰弱表型评分。患者入院后第2天采集空腹肘静脉血5 mL，采用丹麦雷度米特AQT 90 FLEX全自动荧光快速免疫分析仪及其配套试剂盒检测N末端B型利钠肽原（N-terminal pro-brain natriuretic peptide，NT-proBNP），采用瑞士罗氏Cobas6000自动生化分析仪及其配套试剂盒检测血肌酐、血尿素氮、血钾、血钠等指标，并用美国GE LOGIQ E9-7 彩色多普勒超声诊断系统Simpson's双平面法测心脏左室射血分数（left ventricular ejection fraction，LVEF）。

1.3 治疗方案

1.3.1 常规组 根据《中国心力衰竭诊断和治疗指南2014》［5］采用药物治疗，予强心、利尿（静脉注射呋塞米40 mg/d）、扩血管等治疗改善心衰症状，同时逐步加用血管紧张素转换酶抑制剂（angiotensin-converting enzyme inhibitors，ACEI）/血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（angiotensin receptor blocker，ARB）、β受体阻滞剂、螺内酯、钠-葡萄糖共转运蛋白2（sodium-dependent glucose transporters 2，SGLT-2）抑制剂等改善患者预后的药物。

1.3.2 超滤组 在药物治疗的基础上进行超滤治疗，但在超滤治疗期间不使用利尿剂。超滤结束即刻予呋塞米40 mg静脉注射，24 h后再给予呋塞米40 mg静脉注射，后依据患者每日尿量，继续应用（口服或静脉注射）利尿剂维持出入量平衡。采用FQ-16心衰超滤脱水装置（北京哈特凯尔医疗科技有限公司）及Hemocor HPH JUNIOR滤器（美国美涤威公司）进行超滤治疗。体外循环管路由上海达华医疗器械有限公司生产。超滤操作流程：以颈内静脉或股静脉建立体外循环通路。预冲液（1.25万U普通肝素0.8 mL加入生理盐水500 mL）预冲管路，浸泡、冲洗滤芯，充分排出管路和滤器中的气体及杂质。预冲时间不少于30 min。超滤治疗前30 min静脉注射依诺肝素100 U/kg抗凝，治疗6～8 h追加半量。超滤速度为250～350 mL/h，血泵速度20～40 mL/min，根据患者情况决定，超滤时间持续12 h。

1.4 观察指标

1.4.1 疗效评价指标 治疗48 h后患者体质量、NT-proBNP，治疗48 h及1周后呼吸困难难度评分、住院时间、3个月内再次住院率。

1.4.2 安全性评价指标 治疗48 h后患者血肌酐、血尿素氮、血钠、血钾，治疗1周后患者血肌酐。

1.5 统计学方法 应用SPSS 26.0软件进行数据分析。符合正态分布的计量资料以[x]±s表示，2组间比较采用独立样本t检验，组内不同时点比较采用配对样本t检验或重复测量资料的方差分析；非正态分布的计量资料以M（P25，P75）表示，组间比较采用Mann-Whitney U检验；计数资料以例（%）表示，组间比较采用χ2检验、校正χ2检验或Fisher确切概率法。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组患者一般临床资料比较 2组患者治疗前在性别、年龄、合并基础病占比、心衰病因构成比、心衰用药、Fried衰弱表型评分及LVEF方面差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表1。

2.2 2组患者疗效评价指标比较

2.2.1 治疗前、治疗48 h后患者体质量、NT-proBNP比较 治疗前及治疗48 h后2组体质量、NT-proBNP差异均无统计学意义（P＞0.05）。2组患者治疗48 h后体质量、NT-proBNP均较治疗前降低（P＜0.05），见表2。

2.2.2 治疗前、治疗48 h及1周后患者呼吸困难难度评分比较 2组患者治疗前后呼吸困难难度评分差异有统计学意义，组间及治疗时间存在交互效应（P＜0.05）。2组治疗48 h后患者呼吸困难难度评分均较治疗前升高，治疗1周后患者呼吸困难难度评分均较治疗48 h后降低（P＜0.05）；超滤组在治疗48 h后呼吸困难难度评分高于常规组（P＜0.05），在治疗前及治疗后1周后与常规组差异均无统计学意义（P＞0.05），见表3。

2.2.3 患者住院时间、3个月内再住院率比较 超滤组住院时间和3个月内再住院率均低于常规组（P＜0.05），见表4。

2.3 2组患者安全性评价指标比较

2.3.1 治疗前、治疗48 h后患者血尿素氮、血钠、血钾比较 见表5。治疗前及治疗48 h后2组血尿素氮、血钠差异均无统计学意义（P＞0.05）。治疗48 h后，常规组血钾较治疗前降低，亦较超滤组降低（P＜0.05），超滤组血钾与治疗前差异无统计学意义（P＞0.05）。

2.3.2 治疗前、治疗48 h及1周后患者血肌酐比较 2组治疗前后患者血肌酐差异有统计学意义，组间及治疗时间存在交互效应（P＜0.05）。常规组治疗前后血肌酐无明显变化（P＞0.05）；超滤组治疗1周后血肌酐低于治疗前及治疗48 h（P＜0.05）。超滤组治疗1周后血肌酐低于常规组（P＜0.05），治疗前及治疗后48 h后血肌酐与常规组差异无统计学意义（P＞0.05），见表6。[组别 治疗前 治疗48 h后 治疗1周后 常规组 134.56±31.45 128.52±34.54 145.20±33.89 超滤组 124.77±30.03 123.01±29.15 100.87±19.23 t 1.198 4.982＊ 0.698 ][Tab.6 Comparison of creatinine levels before and after treatment between two groups

表6 2组治疗前后血肌酐水平比较][（n=44，μmol/L，[x]±s） ][ ＊P＜0.05；F组间=9.128＊，F时间=0.829，F交互=8.698＊。]

3 讨论

心衰是各种心脏疾病发展的最终阶段，给社会及家庭带来了巨大的医疗和经济负担，已经成为我国重要的公共卫生问题。心衰的患病率随着年龄增长而增加［9］，也是目前老年人住院的重要原因之一。衰弱的发生在心衰人群中较为普遍。有研究表明，心衰患者中合并衰弱的风险是普通人群的6倍，衰弱患者也更易罹患心衰［10］，因此心衰和衰弱相互影响，相互促进。衰弱可以加重心衰患者呼吸困难、睡眠障碍、营养不良等症状［11］，还会降低心衰患者各脏器的生理储备［12］，从而加速心衰的恶化。研究显示，心衰合并衰弱患者预后差，病死率高［13］。

容量管理对心衰患者的治疗至关重要，利尿剂可以快速降低心衰患者容量负荷，缓解心衰症状。但长期使用利尿剂会导致25％～30％的患者肾素-血管紧张素系统激活，水钠潴留，肾小球滤过率下降，造成急性肾损伤［14］，这在老年特别是合并衰弱的心衰患者中发生率更高［15-16］。因此临床上急需探索安全有效的治疗方法以降低老年心衰合并衰弱患者容量负荷。

超滤是利用滤器半透膜两侧建立的压力梯度，通过对流机制滤出水分的物理脱水方法。本研究采用低流速长时程超滤的方法进行治疗，这样对患者血流动力学及肾功能影响较小，结果显示，2组治疗48 h后体质量无明显变化，考虑可能与病例数少有关。治疗48 h后超滤组患者呼吸困难难度评分较常规组升高，而治疗1周后2组呼吸困难难度评分无明显差异，且超滤组住院时间低于常规组，提示超滤组对于心衰的临床症状改善效果更明显、起效更快。超滤组3个月内再住院率较常规组低，提示超滤治疗可以提高利尿剂敏感性，改善利尿剂抵抗，减少患者的再住院率，这与沈祥礼等［4］的研究结果类似。另外，超滤组治疗1周后血肌酐低于常规组，提示与利尿剂治疗相比，超滤治疗可以更好地减轻脏器淤血，尤其是减轻肾静脉淤血，降低肾动脉阻力及肾小球囊内压，从而改善肾功能。在电解质方面，超滤组对血钾的影响较常规组更小，因为超滤液钾浓度与血钾相等，而呋塞米产生的尿钾浓度远高于超滤液，是血钾浓度的20倍［17］。

综上所述，超滤治疗可缓解老年心衰合并衰弱患者水钠潴留，改善利尿剂敏感性，快速缓解心衰症状，缩短住院时间，降低3个月内再住院率。超滤治疗对于老年心衰合并衰弱患者是一种安全有效的治疗方法。但本研究亦存在一定的局限性：首先，本研究为单中心研究，样本量较少，且衰弱患者合并症较多，临床情况复杂，因此结果可能存在偏倚。其次，本研究随访时间短，对于超滤能否改善远期预后及其应用时机仍需进一步研究。

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（2023-09-01收稿 2023-11-26修回）

（本文编辑 陈丽洁）