旋转隐斜的检查方法与处理方法

2024-06-26丁颖

中国眼镜科技 2024年4期

丁颖

临床验配工作中，多数屈光不正患者存在隐性斜视（又称“隐斜”），常伴有头痛、眼痛、恶心等症状。隐斜是在无融像状态下，眼位偏离固视点的现象。隐斜分为水平隐斜、垂直隐斜、旋转隐斜。其中，水平隐斜与垂直隐斜较为常见，相关问题已有学者研究，本文主要就旋转隐斜的检查与处理方法进行探讨。

旋转隐斜按临床表现可分为隐性内、外旋转斜视，按病因可分为原发性旋转隐斜、光学性旋转隐斜、生理性旋转隐斜。旋转隐斜在患者中占比较低，但程度较低的旋转隐斜也会出现视疲劳、阅读缓慢、文字串行、立体感不精确、间歇性复视、重影等症状。笔者基于二十年的临床工作经验，总结出以下检查方法，供视光从业者参考，具体总结如下：

1 双马氏杆法

要求：在半暗室进行检查，不能有杂乱光线干扰。操作步骤如下：

第一步：双眼全矫，右眼前加红色垂直马氏杆置3BU，左眼加白色垂直马氏杆置3BD，双眼同时打开。

第二步：投放远用点状视标，双眼同时注视点状光。右眼在垂直红色马氏杆的作用下，将点状光看成红色横光带，在3BU作用下，看到光带在下方，左眼在垂直白色马氏杆的作用下，将点状光看成白色横光带，在3BD作用下，看到光带在上方。

第三步：右眼所见横向红色光带在下方，左眼白色光带在上方。有如下几种可能：

a. 两条光带平行，证明无旋转隐斜。

b. 其中一条光带倾斜，有旋转隐斜。

c. 右眼见下面红色光带倾斜，且鼻端向上转动，为右眼外旋转隐斜；鼻端向下转动，为右眼内旋转隐斜。

d. 左眼见上面白色光带倾斜，且鼻端向上转动，为左眼外旋转隐斜；鼻端向下转动，为左眼内旋转隐斜。

图1

第四步，ＭADDOX杆旋转隐斜的定量检查，发现有旋转隐斜（两条不平行），需调整马氏杆，用右或左马氏杆的镜柄左右轻微旋转，直至两条线平行，马氏杆与垂直方向的夹角即为旋转隐斜量。要注意的是，此量是圆周度1△＝0.57°。

2 双三棱镜法

第一步：检查前需屈光全矫。

第二步：右眼前置入双三棱镜，其底上下向。双三棱镜由两底相对的三棱镜组成，棱镜度 3△～4△。通过双三棱镜看5m处的一条横线会变成两条横线。左眼前不加双三棱镜。

第三步：5m远投放一横线视标。

第四步：定性：右眼看到两条横线，左眼看到一条横线，且在两线之间。有以下几种可能：

a. 三条线平行，说明无旋转隐斜。

b. 中间一条线倾斜，说明左眼有旋转隐斜。其中，横线鼻侧向下旋转为外旋转隐斜，鼻侧向上旋转为内旋转隐斜。

c. 上下两条倾斜，说明右眼有旋转隐斜。横线鼻侧向下旋转为右外旋转隐斜，鼻侧向上旋转为内旋转隐斜。

第五步：定量：若三条线不平行，则需要调整双三棱镜，微微调整底的方向，直至三条线平行。此时底与不平线的夹角，即为旋转隐斜的量。

图2

3 偏振时钟检查法

此法能分辨原发性旋转隐斜和光学性旋转隐斜。

第一步：检查前需屈光全矫。

第二步：5m投放偏振时钟视标，偏振时钟包括两个部分：钟面为45°偏振视标；钟针是135°偏振视标。

第三步：右眼前放135°偏振片，可见时钟的十字针，而看不到钟盘；左眼前置入45°偏振片，只能看到钟盘，看不到十字针。

第四步，双眼共同注视偏振时钟视标，有如下几种可能：

a. 两眼所见，十字针垂直，针尖指向刻度0、90，则无旋转隐斜。

图3

b. 十字针垂直，但偏离0位，为原发性旋转隐斜。原发性旋转隐斜，即旋转隐斜，是眼球围绕眼前后轴旋转，偏离原眼位的现象，分为以下4类（见图4）。

图4

c. 十字针不垂直，且针尖偏离0位，为光学性旋转隐斜。光学性旋转隐斜，是散光未矫正或未矫正准确，尤其是斜轴散光轴与度不准，形成光学性旋转隐斜。

图5 光学性旋转隐斜

第五步：定量：原发性旋转隐斜，十字针偏离 0位的角度，即为旋转隐斜量。

4 旋转隐斜的代偿

旋转隐斜需要常用眼的反向运动代偿，以维持双眼视。在内旋转隐斜的情况下，眼球用外旋转运动来维持双眼视；外旋转隐斜患者常用眼球内旋转运动来补偿。眼的旋转运动代偿范围，约为内旋转动 7°，外旋转动 3.5°，超过此范围就可能出现重视和视疲劳。

5 旋转隐斜的处置

光学性旋转隐斜多由散光引起，可能是因为散光未矫，或未矫准，也可能是斜轴散光未适当矫正。如果患者旋转隐斜视的情况比较严重，可以在医生指导下使用硫酸阿托品眼膏或者托吡卡胺滴眼液进行治疗，通过散瞳进行矫正。旋转隐斜程度较高，视物会出现变形、扭曲等症状，可采用散光全矫方法，也有观点主张适当减少散光，斜轴散光光轴尽可能靠近水平或垂直方向。

患者还可以通过视觉训练的方式进行改善，通过反复的融合训练，增加融合能力，从而改善旋转隐斜视的情况。

原发性旋转隐斜引起的视觉干扰症状无法采用光学方法进行矫正。目前，比较有效的办法是手术，如水平肌缩短术、肌肉减弱术等。有专家提出用少量柱镜和轴斜向，可缓解症状，或在屈光不正全矫的前提下，添加低度棱镜，但上述两种方法争议很大，尚未得到认可。虽然旋转隐斜视在临床上相对少见，但作为视光从业人员，应储备相关知识，为患者提供更全面的视觉解决方案。