髂静脉支架术后血栓预防策略比较

索飞飞 庞宏永 田珂

【摘要】目的对比髂静脉支架置入后不同药物方案预防支架内血栓的疗效及出血风险，探讨髂静脉支架置入术后血栓的药物预防策略。

方法回顾性分析商丘市第一人民医院2019年1月—2021年6月就诊的97例髂静脉受压综合征并置入支架患者，按治疗方案不同分为三组，抗凝组为利伐沙班20mg组（组1，31例），抗凝+抗板组为利伐沙班10mg+阿司匹林组（组2，37例），抗板组为单纯阿司匹林组（组3，29例）。术后用药疗程12个月，分别于术后不同时间（1个月、3个月、6个月、12个月、24个月）随访三组彩超或静脉造影检查结果，判断髂静脉支架内血栓情况。同时，比较三组血栓及出血事件发生率。

结果97例患者全部获得随访，24个月时支架内血栓发生率抗板组（组3）为27.59%，抗凝组（组1）为9.68%，抗凝+抗板组（组2）为2.70%，三组血栓发生率比较差异有统计学意义（P<0.05）。抗板组（组3）总出血率为10.34%，抗凝组（组1）为29.03%，抗凝+抗板组（组2）为32.43%，三组总出血率比较差异无统计学意义（P＞0.05），组1+组2总出血率为30.88%，高于组3的10.34%，差异有统计学意义（P<0.05）。组1、组2、组3三组轻度出血发生率分别为25.81%、27.03%和6.90%（P＞0.05），严重出血发生率分别为3.23%、5.41%和3.45%（P>0.05）。

结论利伐沙班10mg联合阿司匹林预防髂静脉支架内血栓疗效更好，能显著降低支架内血栓发生率，提高髂静脉支架通畅率，且出血风险未明显增加，在预防髂静脉支架置入术后血栓方面具有一定优势，值得临床应用。

【关键词】利伐沙班；阿司匹林；髂静脉受压综合征；支架内血栓

中图分类号：R619+.2文献标志码：ADOI：10.3969/j.issn.1003-1383.2024.05.008

Comparisonofthrombosispreventionstrategiesafteriliacveinstentsurgery

[HJ2][HJ]

SUOFeifei，PANGHongyong，TIANKe

（DepartmentofVascularSurgery，theFirstPeople'sHospitalofShangqiu，Shangqiu476000，Henan，China）

【Abstract】ObjectiveTocomparetheefficacyandbleedingriskofdifferentdrugregimensforpreventingstentthrombosisafteriliacveinstentplacement，soastoexploredrugpreventionstrategiesforthrombosisafteriliacveinstentsurgery.

MethodsAretrospectiveanalysiswasconductedon97patientswithiliacveincompressionsyndrometreatedwithstentsattheFirstPeople'sHospitalofShangqiufromJanuary2019toJune2021.Theyweredividedintothreegroupsaccordingtodifferenttreatmentplans：anticoagulantgroupweretreatedwithrivaroxaban20mg（Group1，31cases），anticoagulant+antiplateletgroupweretreatedwithrivaroxaban10mg+aspirin（Group2，37cases），andantiplateletgroupweretreatedwithaspirinalone（Group3，29cases）.Postoperativemedicationcoursewas12months，andtheresultsofcolorultrasoundorvenousangiographyresultsofthethreegroupswerefollowedupatdifferenttimes（1month，3months，6months，12months，24months）toestimatethethrombosissituationintheiliacveinstent.Meanwhile，theincidenceofthrombosisandbleedingeventswascomparedamongthethreegroups.

ResultsAll97patientswerefollowedup，andat24months，theincidenceofstentthrombosisintheantiplateletgroup（Group3），theanticoagulantgroup（Group1），andtheanticoagulant+antiplateletgroup（Group2）was27.59%，9.68%and2.70%，respectively，andthedifferenceoftheincidenceofthrombosisamongthethreegroupswasstatisticallysignificant（P<0.05）.Thetotalbleedingrateoftheantiplateletgroup（Group3），theanticoagulantgroup（Group1），andtheanticoagulant+antiplateletgroup（Group2）was10.34%，29.03%and32.43%，respectively，anddifferencewasnotstatisticallysignificant（P>0.05）.ThetotalbleedingrateofGroup1+Group2was30.88%，whichwashigherthanthatoftheGroup3（10.34%），anddifferencewasstatisticallysignificant（P<0.05）.TheincidenceratesofmildbleedingintheGroup1，theGroup2，andtheGroup3were25.81%，27.03%，and6.90%，respectively（P>0.05），whiletheincidenceratesofseverebleedingintheGroup1，theGroup2，andtheGroup3were3.23%，5.41%，and3.45%，respectively（P>0.05）.

ConclusionRivaroxaban10mgcombinedwithaspirinhasabettertherapeuticeffectinpreventingthrombosisiniliacveinstents.Itcansignificantlyreducetheincidenceofthrombosisinstents，improvethepatencyrateofiliacveinstentswithoutsignificantlyincreasingtheriskofbleeding，whichhascertainadvantagesinpreventingthrombosisafteriliacveinstentplacementandisworthyofclinicalapplication.

【Keywords】rivaroxaban;aspirin;iliacveincompressionsyndrome;intra-stentthrombosis

髂静脉受压综合征（iliacveincompressionsyndrome，IVCS）是指由于解剖变异导致髂静脉和（或）部分下腔静脉受到压迫，进而引起的下肢静脉或盆腔静脉回流障碍性疾病。IVCS可继发多种静脉疾病，支架置入是其主要治疗方式。目前，术后预防支架内血栓形成的不同药物方案的对比研究尚少。笔者回顾性分析我院2019年1月—2021年6月期间就诊的髂静脉支架置入术后IVCS患者97例，对比利伐沙班20mg、利伐沙班10mg联合阿司匹林和单纯阿司匹林三种方案支架置入后预防血栓的疗效及出血风险。

1资料与方法

1.1临床资料

商丘市第一人民医院IVCS行支架置入患者。纳入标准：①静脉造影提示髂静脉狭窄＞50%，盆腔侧支血管建立；②伴有严重下肢慢性静脉功能不全症状（CEAP分级C3及以上者）；③术前影像学检查提示下肢主干静脉（股、腘静脉）血流通畅；④随访资料完整。排除标准：①易栓症或家族史；②术前合并急性下肢深静脉血栓形成（deepvenousthrombosis，DVT）；③严重肝肾功能异常者；④严重心、脑血管疾病。经我院伦理委员会批准，所有患者均签署知情同意书。

纳入患者97例，年龄49～77岁。男性41例，女性56例；体重指数（BMI）＞25kg/m222例；基础疾病中，高血压24例，糖尿病19例，高脂血症35例，冠心病26例，脑卒中病史9例，肝肾功能异常10例。均为左侧IVCS。既往有深静脉血栓病史46例，手术入路选择经患肢股静脉或腘静脉。其中，67例经股静脉入路，30例经腘静脉入路。按治疗方案不同分为三组。抗凝组（组1）31例接受利伐沙班20mg方案，抗凝+抗板组（组2）37例接受利伐沙班10mg+阿司匹林100mg方案，抗板组（组3）29例接受阿司匹林100mg方案。三组患者一般情况、相关危险因素及手术入路比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。

1.2方法

1.2.1手术方法

患者平卧位或俯卧位，准备充分后，采用改良Seldinger法穿刺左侧股静脉或腘静脉，置入8F短鞘，造影显示髂静脉受压狭窄＞50%，盆腔侧支血管显影开放，下肢主干静脉管腔通畅。导丝通过髂静脉狭窄段进入下腔静脉，引入球囊（直径8～14mm，BardPeripheralVascular，Inc.）预扩张，再次造影提示髂静脉狭窄迹象仍明显，置入外周静脉支架（BardPeripheralVascular，Inc）。

1.2.2术后治疗方案

组1给予利伐沙班（拜耳医药保健有限公司，进口药品注册证号：H20140132，规格：每片10mg）20mgqd抗凝治疗方案，组2给予利伐沙班10mgqd+阿司匹林肠溶片（拜耳医药保健有限公司，进口药品注册证号：H20130192，规格：每片100mg）100mgqd联合用药方案，组3给予阿司匹林肠溶片100mgqd方案。用药疗程均为12个月，三组均接受弹力袜加压治疗等同等其他治疗方案。

1.3观察指标

通过门诊复查彩超或下肢静脉造影及电话随访术后1个月、3个月、6个月、12个月、24个月支架内血栓情况及出血发生情况。

1.4统计学方法

采用SPSS21.0版统计软件进行数据分析，计量资料为正态分布，以（±s）表示，三组间比较采用单因素方差分析；计数资料采用χ2检验、Fisher确切概率法，检验水准：α=0.05，双侧检验；组间两两比较采用Bon-ferroni法矫正，以P＜0.0167为差异有统计学意义。

2结果

2.1一般资料比较

三组性别、年龄、合并疾病危险因素等比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

2.2临床疗效比较

三组不同时期支架内血栓事件比较见表2，术后随访1个月、3个月、6个月、12个月、24个月，组1一期通畅率分别为100.0%、96.8%、93.5%、93.5%、90.3%，二期通畅率分别为100.0%、100.0%、100.0%、96.8%、96.8%；组2一期通畅率分别为100.0%、100.0%、97.3%、97.3%、97.3%，二期通畅率分别为100.0%、100.0%、100.0%、100.0%、97.3%；组3一期通畅率分别为96.6%、93.1%、86.2%、82.8%、72.4%，二期通畅率分别为100.0%、96.6%、93.1%、93.1%、89.7%。三组1个月、3个月、6个月、12个月时通畅率比较，差异无统计学意义（P>0.05），24个月时三组一期通畅率差异有统计学意义（P<0.05），其中，组2通畅率高于组3，差异有统计学意义（P<0.0167）。

2.3出血事件比较

组1总出血9例，其中轻度出血8例（皮肤出血4例，肉眼血尿1例，消化道出血3例），严重出血1例；组2总出血12例，其中轻度出血10例（皮肤出血5例，肉眼血尿1例，消化道出血4例），颅内严重出血2例；组3总出血3例，其中轻度出血2例（皮肤出血1例，消化道出血1例），颅内严重出血1例。轻度出血及严重出血三组比较差异无统计学意义（P＞0.05），组1+组2总出血发生率高于组3，差异有统计学意义（P<0.05）。见表3。

3讨论

IVCS是一种因解剖变异引起的下肢及盆腔静脉阻塞性疾病［1］，大部分人群在早期没有明显临床症状，随着静脉回流障碍的长期影响，下肢静脉回流压力增高，逐渐继发下肢静脉瓣膜功能损伤，引起静脉曲张，出现慢性静脉功能不全为主的临床症状。同时，在髂静脉受压狭窄基础上，如遭遇手术、外伤、卧床制动，往往容易继发急性下肢DVT［2］。目前IVCS诊断主要依据影像学，血管内超声（intravenousultrasound，IVUS）为诊断髂静脉受压程度的金标准［3-4］，同时也用于IVCS及其他复杂静脉疾病的治疗［5］，但临床应用并未普及，临床上常通过静脉造影判断髂静脉受压狭窄程度［6-7］。IVCS的治疗首选腔内治疗，髂静脉支架置入是其主要治疗方案［8-10］。目前临床常用置入支架指征［2，11］如下：（1）伴有严重下肢慢性静脉功能不全症状（CEAP分级C3及以上者）；（2）造影或腔内超声发现髂静脉狭窄大于50%，盆腔侧支血管建立；（3）术前影像学检查提示下肢主干静脉血流通畅。

髂静脉支架置入可刺激周围血管内膜增生，同时支架本身属于异物，置入血管内可增加血栓栓塞风险，往往需要抗栓药物预防。目前，尚缺乏指南指导髂静脉支架术后的抗栓治疗策略。尽管相关治疗规范推荐非血栓性IVCS术后建议双联抗血小板或单纯抗凝治疗［2］。对于深静脉血栓后综合征（postdeepveinthrombosissyndrome，PTS）患者建议前期抗凝联合抗血小板治疗，后期改为抗血小板终身治疗，但目前尚缺乏高级别临床证据。临床应用阿司匹林抗血小板预防髂静脉支架置入术后血栓同样应用广泛［12］。可确定的是，不同药物方案出血风险不同。不同方案差异目前研究较少，笔者前期研究［13］提示利伐沙班（20mg/d）和华法林（INR2～3）联合阿司匹林（100mg/d）在预防髂静脉支架术后血栓的疗效未见明显差异，且利伐沙班方案相对能降低颅内等严重出血风险。目前针对利伐沙班10mg联合阿司匹林预防髂静脉支架置入术后的疗效尚无系统分析。本研究对比利伐沙班20mg、利伐沙班10mg联合阿司匹林、阿司匹林三组在髂静脉支架置入术后预防血栓的疗效及出血风险，与阿司匹林组比较，利伐沙班10mg联合阿司匹林组在24个月时，疗效更好，组1组2合并统计后与组3相比的疗效更好。提示抗凝治疗仍在髂静脉支架置入术后抗栓治疗起到重要作用。髂静脉支架置入术后通畅率与多种因素有关，有研究［14］认为，支架置入的短期通畅率主要与支架是否完全覆盖病变有关，与支架类型、直径及长度无明显相关。血栓性IVCS患者血栓形成复发率为4%～11%［15-17］。非血栓性IVCS患者支架通畅率更高［18-19］，其累积通畅率为90%～100%（随访3～5年）［9］。术前合并DVT组患者发生支架闭塞可能是因为深静脉血栓未完全清除，或者抗凝治疗未充分发挥作用［20］。

本研究表明，相比阿司匹林100mg方案，利伐沙班10mg联合阿司匹林在预防髂静脉支架置入术后血栓方面具有一定优势，能明显减少2年期支架内血栓发生，提高髂静脉支架通畅率。随访期间，虽然组1+组2总体出血率更高，但利伐沙班10mg联合阿司匹林相比阿司匹林100mg方案并无显著差异。因DVT治疗主要是抗凝治疗，未经治疗的DVT患者，不在此次研究范围之内。此次研究仅纳入PTS合并髂静脉压迫病变患者和非血栓性IVCS患者。对于一站式治疗髂股静脉血栓合并IVCS支架通畅率是否会受到患肢血栓状态影响未进行研究。本次研究样本量及随访时间仍有限，随着样本量增加及随访时间延长，三组间可能表现出更显著差异。综上，相比阿司匹林，利伐沙班10mg联合阿司匹林在预防髂静脉支架内血栓疗效方面更具有优势，且出血风险并未明显增加。

参考文献

［1］AL-OTAIBIM，VAIDYA，VAIDYAA，etal.May-thurneranatomyinpatientswithchronicthromboembolicpulmonaryhypertension：animportantclinicalassociation［J］.JACCCardiovascInterv，2021，14（17）：1940-1946.

［2］中国医师协会血管外科医师分会静脉学组，史振宇，吴丹明.常见静脉疾病诊治规范（2022年版）［J］.中华血管外科杂志，2022，8（1）：12-29.

［3］MONTMINYML，THOMASSONJD，TANAKAGJ，etal.Acomparisonbetweenintravascularultrasoundandvenographyinidentifyingkeyparametersessentialforiliacveinstenting［J］.JVascSurgVenousLymphatDisord，2019，7（6）：801-807.

［4］KNUTTINENMG，NAIDUS，OKLUR，etal.May-Thurner：diagnosisandendovascularmanagement［J］.CardiovascDiagnTher，2017，7（suppl3）：S159-S164.

［5］WILLIAMSB，KEEFENA.Utilizationofintravascularultrasoundinthemanagementofvenousdisease［J］.TechVascIntervRadiol，2023，26（2）：100898.

［6］RADAIDEHQ，PATELN，SHAMMASNW.Iliacveincompression：epidemiology，diagnosisandtreatment［J］.VascHealthRiskManag，2019，15：115-122.

［7］POYYAMOLIS，MEHTAP，CHERIANM，etal.May-Thurnersyndrome［J］.CardiovascDiagnTher，2021，11（5）：1104-1111.

［8］姜炯炯，徐梦，陈泉.髂静脉压迫综合征的诊断与腔内治疗进展［J］.血管与腔内血管外科杂志，2019，5（4）：368-372.

［9］RAJUS.Bestmanagementoptionsforchroniciliacveinstenosisandocclusion［J］.JVascSurg，2013，57（4）：1163-1169.

［10］中华医学会外科学分会血管外科学组，中国医师协会血管外科医师分会，中国医疗保健国际交流促进会血管外科分会，等.中国慢性静脉疾病诊断与治疗指南［J］.中华医学杂志，2019，99（39）：3047-3061.

［11］史振宇，王晖，刘国伟，等.下肢静脉曲张合并髂静脉压迫联合处理的诊治经验分析［J］.中华血管外科杂志，2020，5（3）：155-159.

［12］李世伦，李一男，倪其泓，等.下肢静脉疾病介入术后的药物治疗方案［J］.介入放射学杂志，2023，32（7）：715-718.

［13］索飞飞，宋燕，苗仁英，等.利伐沙班在髂静脉支架术后血栓预防疗效［J］.医药导报，2019，38（6）：753-757.

［14］黄家麒，刘晓兵，施慧华，等.不同解剖类型非血栓性髂静脉压迫综合征支架植入术后的疗效观察［J］.中国血管外科杂志（电子版），2019，11（3）：195-198.

［15］XUEGH，HUANGXZ，YEM，etal.Catheter-directedthrombolysisandstentinginthetreatmentofiliacveincompressionsyndromewithacuteiliofemoraldeepveinthrombosis：outcomeandfollow-up［J］.AnnVascSurg，2014，28（4）：957-963.

［16］PARKJY，AHNJH，JEONYS，etal.Iliacveinstentingasadurableoptionforresidualstenosisaftercatheter-directedthrombolysisandangioplastyofiliofemoraldeepveinthrombosissecondarytoMay-Thurnersyndrome［J］.Phlebology，2014，29（7）：461-470.

［17］ZHUQH，ZHOUCY，CHENY，etal.Percutaneousmanualaspirationthrombectomyfollowedbystentingforiliacveincompressionsyndromewithsecondaryacuteisolatediliofemoraldeepveinthrombosis：aprospectivestudyofsingle-sessionendovascularprotocol［J］.EurJVascEndovascSurg，2014，47（1）：68-74.

［18］TITUSJM，MOISEMA，BENAJ，etal.Iliofemoralstentingforvenousocclusivedisease［J］.JVascSurg，2011，53（3）：706-712.

［19］WANGWD，ZHAOY，CHENYX.Stentingforchronicobstructivevenousdisease：acurrentcomprehensivemeta-analysisandsystematicreview［J］.Phlebology，2016，31（6）：376-389.

［20］马青，刘宗芬，孙波，等.髂静脉受压综合征合并急性下肢深静脉血栓形成的腔内治疗进展［J］.血管与腔内血管外科杂志，2023，9（6）：701-704，709.