右侧3a组淋巴结转移特点及其对非小细胞肺癌手术切除的影响

夏海峰 黄海涛

【摘要】 目的：探讨右侧3a组淋巴结转移特点，分析其对非小细胞肺癌手术切除的影响。方法：通过回顾性分析2015年6月—2023年1月于苏州大学附属第一医院胸外科及苏州大学附属第四医院胸心大血管外科行右侧肺癌手术切除及系统性淋巴结清扫术共180例患者，术后病理均为非小细胞肺癌。归纳患者的各项临床资料及淋巴结转移特点。结果：3a组淋巴结阳性率为11.67％。单因素分析表明3a组淋巴结阳性组在病灶直径、病灶位置（右上叶）占比与阴性组相比均较高，差异均有统计学意义（P<0.05）。多因素分析表明病灶直径，病灶位置（右上叶）为3a组淋巴结发生转移的独立危险因素。受试者操作特征（ROC）曲线分析对病灶直径进行分析显示2.5 cm为临界值。当病灶直径>2.5 cm，3a组淋巴结转移率明显升高（P=0.001）。结论：右侧3a组淋巴结转移率也值得关注，手术过程中也应重视给予清扫。当病灶直径>2.5 cm位于右上叶的非小细胞肺癌，则更应重视3a组淋巴结切除。

【关键词】 3a组淋巴结 转移 非小细胞肺癌

Characteristics of Lymph Node Metastasis in Right Group 3a and Its Effect on Surgical Resection of Non-small Cell Lung Cancer/XIA Haifeng， HUANG Haitao. //Medical Innovation of China， 2024， 21（15）： -119

[Abstract] Objective： To explore the characteristics of right group 3a lymph node metastasis and its effect on surgical dissection on non-small cell lung cancer. Method： A total of 180 patients who underwent surgical resection of right side lung cancer and systemic lymph node dissection in the Department of Thoracic Surgery， the First Affiliated Hospital of Soochow University and the Department of Cardiothoracic Vascular Surgery， the Fourth Affiliated Hospital of Soochow University from June 2015 to January 2023 were retrospectively analyzed， and the postoperative pathology was non-small cell lung cancer. The clinical data and lymph node metastasis characteristics of the patients were summarized. Result： The positive rate of 3a group lymph nodes was 11.67%. Univariate analysis showed that proportions in lesion diameter， lesion location （upper right lobe） in the 3a group lymph node positive group were higher than those in negative group， the differences were statistically significant （P<0.05）. Multivariate analysis showed that the diameter and lesion location （upper right lobe） were independent risk factors for 3a group lymph node metastasis. Receiver operator characteristic （ROC） curve analysis showed that 2.5 cm was the critical value. When the diameter of the lesion >2.5 cm， the 3a lymph node metastasis rate was significantly increased （P=0.001）. Conclusion： The rate of right 3a lymph node metastasis is not low， and dissection should also be emphasized during the operation. For non-small cell lung cancer with a tumor diameter >2.5 cm located in the upper right lobe， more attention should be paid to 3a group lymph resection.

[Key words] 3a group lymph node Metastasis Non-small cell lung cancer

First-author's address： Department of Cardiothoracic Vascular Surgery， the Fourth Affiliated Hospital of Soochow University， Suzhou 215006， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2024.15.027

肺癌发病率和死亡率均居恶性肿瘤首位，肺癌包括非小细胞肺癌和小细胞肺癌，其中以非小细胞肺癌占大多数，淋巴转移为非小细胞肺癌发生转移的主要方式之一[1-3]。目前Ⅰ～ⅢA期非小细胞肺癌标准手术方式为肺叶切除加系统性淋巴结清扫[4]。纵隔淋巴结清扫对肺癌的分期、术后辅助治疗及预后有重要意义[5]，目前国际指南推荐纵隔淋巴结切除应至少3组，需包括隆突下淋巴结[6]。然而关于纵隔淋巴结的切除范围仍存在争论，对于右侧非小细胞肺癌，2、4、7、8及9组淋巴结常被切除，但3a组淋巴结（气管与上腔静脉、无名静脉之间的淋巴结）切除在日常临床手术实践中常被忽略。因此，本研究归纳并评估3a组淋巴结切除对右侧非小细胞肺癌患者的临床意义。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性收集2015年6月—2023年1月于苏州大学附属第一医院胸外科及苏州大学附属第四医院胸心大血管外科行右侧肺癌手术切除及系统性淋巴结清扫术共180例患者，纳入标准：术后病理均为非小细胞肺癌。排除标准：（1）直径小于2 cm纯磨玻璃密度影（GGO）或实性成分少于25%混合型GGO；（2）术后病理为原位腺癌或伴微浸润；（3）淋巴结切除小于３组，不含隆突下；（4）行楔形切除或肺段切除手术等。本研究取得苏州大学附属第一医院及苏州大学附属第四医院医学伦理委员会批准。

1.2 方法

手术采用全麻，左侧双腔气管插管，单肺通气，右侧卧位。手术切口常选择第四肋间腋前线与腋中线之间，行肺叶切除及系统性淋巴结清扫。纵隔淋巴结清扫依据2009国际肺癌协会推荐的淋巴结切除图谱，一般包括2、4、7、8及9组淋巴结。右侧3a组淋巴结常位于气管与上腔静脉、无名静脉之间，切除时注意保护周围的血管。所有手术切除的标本均经过２名及以上的病理科高年资医师审阅，以确定病理分型。病理分型主要依据2015年WHO关于肺部肿瘤病理分类的标准[7]。

1.3 观察指标

主要比较3a组淋巴结阳性和阴性两组患者在年龄、性别、吸烟史、病灶直径、病理类型及病灶位置（上/中/下叶）、手术时间、术中出血量、术后携带胸腔引流管时间、病理资料中N1淋巴结转移、胸膜受累及脉管浸润等方面的差异。

1.4 统计学处理

所有患者数据将通过SPSS 18.0统计学软件进行分析。计量资料用（x±s）表示，两组间比较使用t检验；计数资料用率（%）表示，使用字2检验；多组间比较使用单因素方差分析；多因素logistic回归分析用于确定独立危险因素；约登指数与受试者操作特征（ROC）曲线用于探寻临界值。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 基线资料

在180例右侧非小细胞肺癌患者基线资料中男110例，女70例；平均（61.7±5.9）岁；平均病灶直径（3.3±1.8）cm。3a组淋巴结出现转移21例（11.67%）。3a组淋巴结阳性和阴性两组患者在年龄、性别、吸烟史、手术方式方面比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。见表1。

2.2 两组手术资料比较

两组在手术时间、术中出血量、术后携带胸腔引流管时间方面，差异均无统计学意义（P>0.05）；两组病灶直径比较，差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。

2.3 两组术后病理资料比较

两组N1淋巴结转移、病理亚型、胸膜侵犯方面、脉管浸润比较，差异均无统计学意义（P>0.05）；两组右上/中/下叶位置比较，差异有统计学意义（P<0.05）。见表3。

2.4 多因素分析结果

将3a组淋巴结转移视为应变量（阴性=0，阳性=1），将单因素中有统计学意义的视为自变量（病灶位置：右下肺=0，右中肺=1，右上肺=2；病灶直径原值代入），多因素分析表明较大的病灶直径、病灶位置（右上肺）为3a组淋巴结发生转移的独立高危因素（P<0.05），见表4。

2.5 ROC曲线结果分析

对病灶直径行ROC曲线以探寻病灶直径和3a组淋巴结发生转移的临界值（图1）。结果表明曲线下面积（AUC）为0.709。Max约登指数为0.353，此时敏感度为83.4%，特异度为51.9%，相对应的病灶直径为2.5 cm。以2.5 cm为临界值进行分层分析，当病灶直径>2.5 cm时，3a组淋巴结转移率为10.00%（3a组淋巴结转移为18例，百分比为18/180）；当病灶直径≤2.5 cm时，3a组淋巴结转移率为1.67%（当病灶直径≤2.5 cm时，3a组淋巴结转移转移为3例，百分比为3/180）；两组相比，差异有统计学意义（P=0.001）。

2.6 病灶位置与淋巴结转移特点

右上叶病灶清扫的淋巴结数量多于右中、下叶，差异均有统计学意义（P<0.05），病灶的直径大小及清扫的淋巴结组数差异均无统计学意义（P>0.05）。病灶位于右上叶向3a组淋巴结转移风险显著增高，差异有统计学意义（P<0.05），向7组淋巴结转移风险明显降低，差异有统计学意义（P<0.05）。见表5。

3 讨论

据相关文献报道非小细胞肺癌患者发生3a组淋巴结转移率为2.9%～17.8%[8]，由于3a组淋巴结一般在临床实践中很容易被忽略切除，因此，目前关于3a组淋巴结研究很少，而系统性淋巴结清扫是影响非小细胞肺癌患者预后的重要因素，其清扫彻底能使术后病理分期更加精确。有研究显示，3a组淋巴结切除较未切除患者预后更好，因此，3a组淋巴结切除对非小细胞肺癌患者有重要意义，本研究重点探讨3a组淋巴结转移规律。

肿瘤位于不同肺叶淋巴回流存在一定的倾向性，位于右上叶多向右上纵隔淋巴结转移，即易发生2组、3a组、4组淋巴结转移；位于右下肺更偏向转移至7组淋巴结[9]。本次研究结果基本和文献中报道的右侧非小细胞肺癌淋巴结转移规律一致，特别是右上叶非小细胞肺癌患者，切除3a组淋巴结有重要意义。

目前肺浸润性腺癌主要有5种病理亚型，根据生物学特点，以贴壁生长为主型对应低级别、以腺泡或乳头成分为主对应中级别，以微乳头或实体成分为主对应高级别[10]。有相关文献报道肿瘤的生长过程中可能存在不同病理成分的转换，从最初的低级别发展成高级别，伴随着恶性程度和发生淋巴结转移风险的不断升高，预后也更差[11]。本次研究中3a组淋巴结发生转移的13例腺癌患者，病理中均有大于5%的实体或微乳头成分。

大量研究表明在肺癌系统性淋巴结清扫方面微创胸腔镜术式与传统开胸相比具有同等效果[12-14]，但也有研究者认为，微创术式清扫淋巴结可能存在2%～3%的残留，因此，两者相比结果目前尚无定论[15-19]。在此次研究中，腔镜组切除的3a组淋巴结转移率同开放组相比，差异无统计学意义（P>0.05），可能是腔镜和开放术式在3a组淋巴结切除视野方面并无较大差别。

另外在本次研究中存在着许多不足之处。首先，本文为回顾性研究，各种偏倚及混杂因素难以避免。其次，在此次研究中缺少长期随访数据，目前尚无法评价右侧3a组淋巴结切除能否给非小细胞肺癌患者带来生存受益。因此，今后需扩大样本量，多中心合作，长期随访，更进一步研究。

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（收稿日期：2023-12-04） （本文编辑：白雅茹）