基于PBL联合CBL教学法的住院医师规范化培训教学实践

郑阳 陈瑶

作者简介：郑阳（1996—），男，汉族，贵州绥阳人，硕士研究生在读，研究方向：公共政策与中医药事业管理。

*通讯作者：陈瑶（1965—），女，汉族，贵州贵阳人，硕士研究生，教授，研究方向：卫生公共管理、卫生法学。

［摘           要］  PBL+CBL教学法是当前住院医师规范化培训教学实践中一种新型教学方法。该方法坚持以学生为主体、以问题为导向，通过项目化、场景化的教学场景，有效激发学员学习的积极性、主动性，拓展了学生思维，推动了理论和实践深度融合，取得了积极的教学效果。对PBL、CBL教学法相关概念和理论基础进行概要阐述，阐释了该领域主要研究成果，重点分析PBL联合CBL教学法的住培教学策略并分享了一些医院的典型做法。

［关    键   词］  PBL联合CBL教学法；住院医师规范化培训；教学；实践

［中图分类号］  G712                   ［文献标志码］  A                   ［文章编号］  2096-0603（2024）15-0177-04

住院医师规范化培训（以下简称住培）是毕业后医学教育阶段的重要组成部分，是衔接院校教育和继续医学教育的中坚一环，对于健全医疗人才培养体系、完善分级诊疗制度、推动医疗事业高质量发展具有重要意义。[1]传统的住陪教学工作，以主治医师或教师为主导，采取一人带队的方式，结合病例逐一对知识点进行讲解，这一过程中虽可以获取专业知识，但较为被动，主动思考和参与的过程有限。如何正确引导住培医生更加积极参与教学、医疗过程，更好培育住培医生专业技能，拓展医学思维，是住培教学中值得深入探讨的问题。

PBL联合CBL教学法是住培教学中一种新式教学方法，不同于传统的教学模式，PBL联合CBL教学法更加灵活、更加开放、更加丰富、更加贴近临床实际，深受广大住培医生的欢迎。采用PBL联合CBL教学法，有助于引导住培医生，密切结合患者实际情况，主动寻找及提出临床问题，通过教师引导及自我学习，达到解决临床实际问题的目的，对于提升住培医生实践能力具有重要作用。基于此，本文深度探讨了PBL联合CBL教学法在住培教学工作的实践应用策略，并分享一些典型案例，期望能为业内提供一些参考。

一、相关概念

（一）PBL教学法

PBL（Problem Based Learning）教学法意为基于问题的教学模式。PBL教学法强调以学生为主体，以问题为导向，通过情境创设，将学生置于模拟或现实的问题情境中，引导学生积极参与解决问题的过程，以此获得知识的积累、技能的增长与思维的拓展。[2]PBL更加强调以问题的解决带动学生自主学习，强调培养学生独立解决问题的能力，教师更多在其中扮演辅助和引导者的角色。

（二）CBL教学法

CBL（Case-Based Learning）教学法又称案例教学法，是指以临床案例为基础，设计与之相关的问题，引导并启发学生围绕问题展开讨论的一种小组讨论式教学法。CBL强调围绕某一个或一组临床实际案例开展教学工作，在案例中预设问题，教师引导学生自主探寻解决问题的办法，并形成具体的诊疗措施，最后教师统一讲评。[3]

（三）PBL联合CBL教学法

PBL与CBL在很多方面存在共通之处，比如都强调以问题为导向，鼓励学生自主解决问题，注重激发学习的自主性等，二者融合水到渠成。PBL联合CBL教学法可充分发挥二者优势，培养了学生学习主动性，提高了理论水平、临床思维，值得在实践教学中大力推广。PBL与CBL联合教学法，可进一步丰富教学模式，提高临床教学成果，同时加强医学生对理论知识的掌握，促进理论与实际融合。另外，这种开放性教学模式，提升了学生的参与度，提高了教学满意度。PBL联合CBL教学法应以学员为主体，教师作为穿针引线的角色，培养学员自主学习和解决问题的能力，也可以更客观地评价教师、学员的沟通能力。

二、理论基础

（一）建构主义理论

建构主义是PBL、CBL教学法的主要理论根源。建构主义理论起源于19世纪，代表人物有皮亚杰、斯滕伯格、维果茨基等，是心理学领域内一项重要理论。构建主义学习理论强调，个体知识的获取不是通过教师传授的，而是借助他人帮助或者必要学习资料而获得的，整个学习过程就是知识自助构建的过程。项目式教学以建构主义理论为基础，在项目式学习中，通过任务驱动、问题导向，创设学习情境，引导学生成为主动的信息构建者，运用头脑中原有知识，再加上自主搜集的知识，通过合作探究等方式，构建新的知识体系。在这个学习过程中，真正实现了知行合一。而在这个过程中，教师更多承担引导、评价者角色，帮助学生搭建体系，引导学生知识重构。

（二）实用主义理论

实用主义起源于19世纪末，最早是由美国教育学者杜威提出的。实用主义理论的核心内容主要包括“教育即生长”“教育即生活”“教育即经验的不断改造”三个方面。[4]实用主义与构建主义理论有类似的方面，其批判传统书本和课堂教学模式，强调知识获取更多要依靠外部活动和经验，并强调以学生为中心的理念。PBL、CBL都强调在具体的、真实的案例或者诊疗情境中学习，是实用主义理论的具体体现。

（三） 情境认知理论

情境认知理论是与建构主义同时期出现的教育理论，其代表人物为美国教育学家莱夫。情境认知理论认为，知识是情境化的，个体知识的获取必须依托一定的情境，个体的学习、思考发生在情境作用下[5]，教师要创设知识学习情境，让学习在实验、研究、交流中获取知识，PBL、CBL教学法都非常注重教学情境的创设，在教学方法中也更加强调自主学习、小组讨论等方法，可更好地发挥教学情境的作用。

三、文献综述

关于PBL与CBL联合教学相关研究，目前学术界相关研究还是比较丰富的，典型的文献和观点有：深圳中心医院住培办负责人郑元胜指出，利用CBL、PBL教学模式，以问题为导向，让学生自主学习，打破传统医疗培训模式，激发医师主动参与，提升团队协作能力。郑晓春、雷秋林等人的《麻醉科住院医师规范化培训临床案例集》，重点介绍麻醉学的基本理论和基本方法，以基于问题学习（PBL）和基于案例学习（CBL）的教学方法，围绕患者的病情、外科手术类型，预测麻醉实施过程中可能出现的问题，结合近年发展起来的新技术、新知识，提出相应的防治措施，提升住院医师的临床思维和应急处理问题能力。徐志霞的《CBL联合PBL教学在全科医学住院医师规范化培训中的教学效果》指出，CBL联合PBL教学法在调动住培生学习积极性、提高学生知识应用能力、培育学生自主解决问题能力等方面具有重要作用。文章采用对比研究的方法，通过对传统组与对照组在课程吸引力、调动学生积极性、课程满意度以及学生理论知识、实践操作、临床思维、沟通表达、解决问题能力等多个方面对比，得出CBL联合PBL教学的正向肯定结论。李艳艳、杨雅淋等的《PBL、CBL联合教学在中药临床药师培训带教中的实践研究》，将PBL、CBL联合教学引入药师培训实践中，并对其教学成效进行了研究。研究选取重庆某校40名中药药师学员为研究对象，采取分组对比研究方法，对其理论知识、专业技能等方面进行调查，并采用回归分析法进行验证。结果表明，采用PBL、CBL联合教学方法的学员学习积极性、主动性明显增强，解决问题、分析问题能力更加突出，教学满意度更高。PBL、CBL联合教学有助于培养药师良好学习习惯、独立思考能力、临床思维能力，可显著提升教学质量。魏艳玲、阮广聪、程伊等人的《PBL联合CBL教学结合自媒体平台在消化内科临床见习教学中的应用》以消化内科为例，研究了基于微信平台的PBL联合CBL教学应用。该教学模式主要依托微信平台展开，简单方便、实用性强。通过建立教师学员小组微信群，提出教学案例和相关问题，学院通过多样方式查阅资料，总结归纳。每名学员以PPT形式总结回答问题，包括临床情况、初步诊断、诊疗方案等，并在群内进行总结发言。最后由带教教师进行总结，并分享自身临床实践经验。文章还提出了该模式存在的问题，一是PBL联合CBL教学模式前期准备工作较多，教学环节复杂，将占用教师较多时间和精力，加重了临床带教教师工作量；二是基于自媒体平台的学习模式，缺乏约束力，学员投入程度主要依靠个人自觉；三是相对开放性的教学模式，对于一些内向学生，教学效果有限。

四、基于PBL联合CBL教学法的住院医师规范化培训教学策略

（一）选择病例，提出问题

“选择病历，提出问题”是PBL联合CBL教学法的重要环节和关键先导。PBL+CBL联合教学重在培养住培学员发现问题、解决问题的技能和自主学习的能力，因此在选择案例时，要紧密贴合学员实际，提前做好调查研究，根据教学大纲要求、学员要求做好课程设计，要尽量选用本院真实案例，具有典型、代表性，也具有一定挑战性。设计问题要紧密结合疾病的病史、体征、各类医学仪器表现等环节，设计的问题应由浅入深、由表及里、层层深入，充分调动学员的求知欲和探索欲，激发学员学习的积极性和主动性。在具体的带教过程中，根据案例实际，可由带教老师主动提出问题供学院研究或者仅给出案例，由学员发现并提出问题，再给出最终的诊疗方案。住培学员可以小组为单位，通过线上线下相结合的方式，查阅书籍和相关文献，结合临床资料做出分析，做好讨论前准备。

（二）讨论问题，发散思维

组织集中讨论问题，是发散学员思维、培养学生解决问题能力的重要手段。在PBL联合CBL教学中，教师更多要承担引导者、辅助者的角色，将更多的时间精力放在激励学员思考并自主学习知识上，而不是直接传授知识上。带教教师要坚持以学员为主体，积极组织问题讨论，可采用更加开放的方式进行，不限制学员的思考范围，鼓励大家踊跃发言、各抒己见，在活跃气氛的同时，锻炼学员的诊断思路，提高学习效果。要鼓励学员互相交流、互相提问、相互补充，深入挖掘隐含在问题背后的知识点，指导教师要及时给予启发及引导，帮助学员从病人病理、生理、临床表现等方面进行分析，讨论得出可鉴别疾病的鉴别点，排除无关诊断，在讨论中还要注意培养学员口头表达观点的能力、沟通协调能力等，注重推动学员全面发展。

（三）教学总结，巩固提升

住培学员讨论分析后，由指导教师讲解病例、答疑并给出结论，同时总结和归纳学习重点及难点，进一步实现巩固提升。指导教师要引导学员对学习过程中的每个环节进行反思、总结，考察是否达到了预期的目标，发现薄弱环节，共同提出改进方案，提升学员自主学习能力、综合分析能力。可安排学院针对案例，制作思维导图，对整个诊断过程进行复盘，提升整个学习的系统性。结束时可给学员提出2～3个诊断过程中的问题留做课后思考。最后，指导教师要做好教学评价，坚持以学员实际表现为依据，充分发挥教学评价的指导作用。

五、基于PBL联合CBL教学法的住院医师规范化培训教学的实践案例分享

（一）吉林市中心医院MDT形式联合CBL、PBL教学

吉林市中医院将MDT结合CBL-PBL的教学模式应用于规培生、本科生的医学教学工作中，取得积极成效。该模式突破了传统教学方法将各学科割裂开的局限性，更强调多学科协作模式，针对性和实用性更强，拓宽了学生的临床思维，真正将学习的主动权归还给学生，显著提升了临床教学效果，实现了教学相长。

在教学实践中，该院创新性使用MDT形式（多学科联合会诊）开展住培教学工作。整个教学过程主要分三个环节开展。首先，由专家或教师引用本院的典型案例，以“说课”的形式对病例进行介绍，提出问题或鼓励学生自主找问题；其次，学员针对专家提供的病例自主讨论，相互合作，确定自己的学习目标，找出解决问题的方法，并进行资料收集、研究汇总等工作，形成研究成果；最后，小组成员自行制作PPT并进行汇报，教师根据学生学习情况，分层递进为住培医师提供病人下一步的病历资料。这种授课模式打破学科界限，学员围绕案例情节，积极查找关键词，大胆讨论研究，不仅增强了住培医师的自主学习能力和文献查阅能力，更激发了学生创新能力以及解决实际问题的能力。另外，这种培训方式还增强了学生对医疗人文、伦理、医保、患者知情权等方面知识的理解，锻炼了学生组织才能、沟通技巧、团队协作能力。

（二）内蒙古自治区人民医院PBL+CBL教学法

内蒙古自治区人民医院神经内科团队积极探索教学方法，引入PBL+CBL教学，在培养学生系统性临床思维能力、基础知识、交流沟通能力等方面取得积极成果。本段主要介绍该院神经内科颅内感染PBL+CBL的教学案例。[6]

颅内感染是神经内科常见病，也是《住院医师规范化培训基地标准神经内科专业基地细则》要求掌握的病种。在实践教学中，该院引入真实病例，提出了教学问题，在组织讨论前，给学员一周时间准备。学员通过网络查询、请教专家等学习手段，对问题进行研究，梳理汇总问题资料；一周后组织病例集体讨论，由带教教师穿针引线，引导学生沿着病例脉络抽丝剥茧，积极参与病例讨论，将零散的知识点汇总成知识体系，并进行查漏补缺，实现由点及面、由单一到立体。同时注重营造宽松、和谐的研究氛围，鼓励学生大胆提出个人诊疗方案，发表个人见解，培养独立解决问题能力。

（三）武汉亚洲心脏病医院组织PBL+CBL教学查房

武汉亚洲心脏病医院利用查房组织PBL+CBL教学，充分发挥案例教学、问题导向教学效果，取得积极成效，提高了学员知识水平与综合素质，丰富了临床工作经验。本段主要介绍该院关于急性心肌梗死患者行急诊PCI术的PBL+CBL教学查房。

在组织查房前一周，带教教师结合实际精心选择的教学典型案例“患者XX，男，64岁，胸痛3天，加重1小时行急诊PCI术入院”，提出“患者胸痛可能由哪些疾病引起”“急性PCI术后重点观察什么”等预设问题。学员通过研究病例、查找资料，进行查房前学习。查房当日，首先对病例进行简要介绍，包括简要病史、阳性体征、检验检查、治疗经过以及现存的护理重点难点，安排学员代表进行简要查体、床边护理以及与患者的沟通。随后，学员围绕胸痛三联征、心肌缺血性疼痛的鉴别诊断等内容，通过问答互动的方式，积极讨论发言。教学查房结束后由带教教师进行总结。

（四）济宁众和社区医院组织全科住培医师PBL联合CBL教学活动

济宁众和社区医院以社区四大常见慢病之一的2型糖尿病为案例，开展PBL联合CBL教学活动，取得预期成效。该教学案例围绕诊断与鉴别诊断、常用口服药物、社区管理流程三个问题为突破口，提前安排学员分组准备相关资料。随后，组织学员PPT演示及试讲，再由临床指导教师进行点评、补充说明，并进行深入拓展，将临床医学知识延伸至书本以外。住培学员认真准备课件，认真复习相关慢病防治知识，从过去被动接受教育转变为主动参与到教学工作中，既巩固了专业知识，又提高了演讲能力。这种教学模式促进了教学相长，为中心教学工作注入了活力。

六、结束语

PBL+CBL教学模式作为一种“授之以渔”的教学方法，在培养学生学习主动性，培养学生发现问题、解决问题，激发学生创新思维等方面都有着重要价值。采取PBL联合CBL教学法，可有效提升学生理论知识水平和临床实践能力，促进学员全面发展。广大住培院校要对照国家住培工作新要求、新标准，结合自身实际，进一步创新教学理念，完善教学模式，丰富教学内容，用好PBL联合CBL教学法，切实提升教育培训水平，推动住院医师规范化培训教学工作高质量发展，为我国医疗事业培育更多更优的专业化人才。

参考文献：

［1］曹谦，陈易，王本鹏.视频临床结合PBL教学模式在中医师规范化培训中的应用［J］.中国中医药现代远程教育，2019，17（22）：12-14．

［2］李沂阳，田润，孔宁，等.PBL联合CBL教学法用于骨关节外科住院医师规范化培训教学的实践及效果［J］.中国继续医学教育，2022，14（15）：27-31.

［3］徐志霞，李强，陈伟，等.PBL联合CBL教学法在急诊住院医师规范化培训教学中的应用［J］.中国继续医学教育，2022，14（6）：59-63.

［4］刘晶，赵鸽，孟涛，等.国内PBL结合CBL教学法在住院医师规范化培训中应用效果的系统评价［J］.卫生职业教育，2018，36（24）：144-147.

［5］蔡育，全宇，魏力，等.PBL联合CBL与微信结合教学法在住培教学中的应用［Ｊ］.中国维绩医学教育，2021，14（1）：26-30.

［6］王逸君，莫晓君，徐自强，等.CBL联合PBL教学在全科医学住院医师规范化培训中的教学效果［J］.蛇志， 2022，34（3）：427-431，441.

◎编辑 张 慧