儿童合并症/并发症分组优化研究

2024-06-15崔媛媛王旭贾晨光陈晖

中国卫生质量管理 2024年5期

崔媛媛王旭贾晨光陈晖

【摘要】目的探究儿童合并症/并发症优化分组，为完善DRG分组提供实证依据。方法以2017年-2019年北京市属医院住院患儿病案首页数据为研究对象，利用2017年版CN-DRG分组器对17个儿童DRG组进行合并症/并发症亚组细分，运用变异系数（CV）和总体方差减少系数（RIV）进行效度评价。结果 ES10、EX10、IC30、IE10、IF10、IF20、IH30对应的细分DRG组CV值＜1.00、RIV值＞99.00%、秩和检验P＜0.05，优化分组成立。结论儿童DRG合并症/并发症优化分组有利于提高儿童病例分组精准度，可为精确付费提供保障。

【关键词】 DRG分组；合并症/并发症；儿童；成人

中图分类号：R197.323 文献标识码：A

Optimal Grouping of Pediatric Comorbidities or Complications/CUI Yuanyuan，WANG Xu，JIA Chenguang，et al.//Chinese Health Quality Management，2024，31（5）：36-40

Abstract Objective To explore the optimal grouping of pediatric comorbidities/complications， so as to provide empirical basis for improving diagnosis related groups （DRG）. Methods Based on the data from the first page of the medical records of hospitalized children in Beijing municipal hospitals from 2017 to 2019， 17 DRG groups were subdivided into subgroups of comorbidities/complications by CN-DRG grouping in 2017， and coefficient of variation （CV） and coefficient of total variance reduction （RIV） were used for validity evaluation. Results The CV values of the subdivided DRG groups corresponding to ES10， EX10， IC30， IE10， IF10， IF20 and IH30 were all below 1，RIV values were all higher than 99.00%， and P<0.05 was observed in all cases. The optimization groups were established. Conclusion The optimization of pediatric DRG comorbidities/complications grouping is beneficial to improve the accuracy of pediatric case grouping and provide guarantee for accurate payment.

Key words DRG Grouping; Comorbidities/Complications; Children; Adults

First-author's address National Center for Children's Health/Beijing Children's Hospital， Capital Medical University， Beijing， 100045， China

按疾病诊断相关分组（Diagnosis Related Groups， DRG）支付是国内外公认的较为先进和科学的支付方式之一，是有效控制医疗费用不合理增长，建立公立医院运行补偿机制，实现医、保、患三方共赢，推进分级诊疗和促进服务模式转变的重要手段［1-2］。DRG支付包括DRG分组和付费两部分。其中，规范和科学分组是DRG实施的重要前提，精确付费是DRG实施的重要保障。李建军等［3］、王冲等［4］、马欣彤等［5］和邵莹等［6］的研究表明，儿童DRG组“超支”严重。原因在于，目前DRG分组管理思路以“宜粗不宜细”

为基本方向，年龄优先分组后，未再按照治疗方案、病情严重程度分组，导致部分病例难以精准划分到对应DRG分组中，分组未体现儿童专科特点，不能真实反映儿童疾病诊疗成本［7］。

合并症/并发症作为重要的病例个体特征，疾病复杂程度和医疗资源消耗存在差异。针对同一ADRGs，根据合并症/并发症细化分组，有利于临床评价和医保支付费率的准确计算［8］。我国DRG分组过程中，尚未充分考虑合并症/并发症对儿童住院费用的影响。以2017年版CN-DRG为例，以17岁为节点划分，有32个儿童DRG组［9］，其中17个DRG组与成人组相比没有合并症/并发症亚组细分。本研究以未细分合并症/并发症的17个儿童DRG组分组病例为研究对象，探究儿童合并症/并发症优化分组，为完善DRG分组提供实证依据。

1 资料与方法

1.1 数据来源

数据来自北京市卫生健康大数据与政策研究中心（北京市医院管理研究所），选取2017年1月1日-2019年12月31日22家北京市属医院年龄＜17岁的出院患者病案首页信息。

1.2 研究方法

参照北京市住院医疗服务绩效评价方法，利用可及的2017年版CN-DRG分组器对病案首页数据进行DRG分组，选取分组结果中以17岁为节点划分的与成人组相比没有合并症/并发症细分组的17个DRG组（表1）79 453例数据。对筛选的数据进行年龄模糊化处理，使之＞17岁，然后利用分组器进行再

分组，获得合并症/并发症细分亚组。通过分组效度评价和专家咨询，确定优化后的＜17岁合并症/并发症DRG组。

1.2.1 效度评价首先，运用变异系数（Coefficient of Variation， CV）对住院费用进行组内一致性评价。CV＜1.00，表示组内资源消耗一致性高。CV值越小，组内同质性越好，住院费用相差越小，组内稳定性越高。其次，运用总体方差减少系数（Reduction in Variance，RIV）对住院费用进行组间异质性评价。RIV值越大，表示组间资源消耗差异性越大，组间异质性越强，分组效果越好。最后，运用轶和检验验证分组模型是否成立。P＜0.05，表示每个DRG组的住院费用不全相同，分组模型成立。综上，CV＜1.00、RIV值越大且P＜0.05，则分组效度越高。

1.2.2 专家咨询选取与表1中DRG分组对应的呼吸、骨科、口腔、心脏、普外、泌尿等9个专业儿科高年资主任医师、副主任医师和病案专家各1名～3名，通过邮件、座谈等形式，请专家结合临床实践，从病例疾病复杂程度、住院费用、诊断完整性和准确性等方面对效度评价结果进行评判。如果专家咨询意见与分组效度评价结果一致，则优化分组成立；反之，则不成立。

2 结果

2.1 基本情况

再分组前，17个儿童DRG组中每组病例均＞100例。79 453例数据全部再进入相应有合并症/并发症的细分DRG组。其中，原分组为FV16的病例全部进入FV15，其余相应有合并症/并发症的细分DRG组均有分组病例。见表2。

2.2 再分组评价

经效度评价，ES10、EX10、IC10、IC30、IE10、IF10、IF20、IH30对应的细分DRG组，CV值均＜1.00，组内同质性较好；DG20、DG30、DT10、GE10、IG10、IT20、KT10、LF10对应的细分DRG组，均有CV值≥1.00的DRG组，组内同质性较差。RIV值均＞99.00%，组间异质性均较强。除IC10外，轶和检验P均＜0.05，细分DRG组的住院费用不全相同。见表2。

2.3 优化分组结果

结合专家咨询，ES10、EX10、IC30、IE10、IF10、IF20、IH30对应的细分DRG组CV值＜1.00、RIV值＞99.00%、轶和检验P＜0.05，优化分组成立；其余优化分组不成立。优化分组结果见表3。

3 讨论

本研究以2017年版CN-DRG分组器为蓝本，以17岁为节点划分的与成人组相比没有合并症/并发症细分组的17个儿童DRG组中，ES10、EX10、IC30、IE10、IF10、IF20、IH30等7组优化分组成立，可为完善儿童DGR分组提供参考。

实施DRG初期，由于未将疾病的危重程度进行区分，常常导致医院收治患者的治疗费用超过医保所应支付的费用。DRG采取的解决方案是用主诊断之外的合并症/并发症作为评估严重程度的替代方法［10］。通过对合并症/并发症的重新认定，且给予每个合并症/并发症一个严重度等级（常分为3个或4个严重度等级），以试图更好地反映病情危重程度［11］。同时，有条件的考虑年龄因素，但部分分组在年龄基础上未再做关于合并症/并发症亚组的细分。通过对小儿肺炎住院费用的影响因素研究发现，利用现有成人合并症/并发症分组规则对儿童病例进行合并症/并发症严重程度区分，发现伴严重合并症/并发症的患儿住院费用高于不伴合并症/并发症患儿［12］，这与合并症/并发症越严重住院费用越高相符［13］。本研究中，再分组入组率100%，表明使用的分组方案和分组器较好地识别了医疗数据［14］，说明17个儿童DRG组对应的核心疾病诊断的合并症/并发症不因儿童和成人产生明显差异。“先天性心脏病，＜17岁”（FV16）病例全部再入组至先天性心脏病不伴合并

症与并发症（FV15），印证了患有先天性心脏病的儿童与成人相比，不伴心律失常、感染性心内膜炎等成人常见的合并症/并发症［15］。值得注意的是，本研究结果中，DG20、DG30、IG10、LF10、IC10再分组中，伴合并症与并发症分组病例数＜100例，且存在组内住院费用相差较大、组间住院费用相差较小的情况，因此不宜考虑作为优化分组；DT10、GE10、IT20、KT10再分组中，组内住院费用相差较大，也不宜作为优化分组。

本研究仍存在一定不足，如样本量有限，优化分组前病例数均＞100例，优化分组后部分病例数＜100例，仍需大样本数据进一步论证；专家咨询在参与人数和覆盖范围等方面存在一定局限，未来应增加不同单位专家及专家人数，加强临床论证。当前，儿童病例在DRG支付中存在政策性亏损，除在医保支付价格谈判和医疗项目价格调整中争取政策支持外，还应不断优化儿童合并症/并发症严重程度的分类，提高儿童病例分组精准度。我国DRG研究仍处于发展初期，需要结合临床实践不断积累、细化和磨合，通过动态调整和更新提高DRG实施的可行性及科学性［16］。

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