于志强从肝论治消渴常用药对经验*

步 曦，刘云龙，尹艺璇，祁向争，于志强

（1.天津中医药大学，天津 300193；2.天津中医药大学第二附属医院，天津 300250）

糖尿病（diabetes mellitus，DM）是一组因胰岛素绝对或相对分泌不足以及靶组织细胞对胰岛素敏感性降低引起的一种代谢紊乱综合征，主要临床表现为口干口渴、多饮、多尿、多食、体质量下降、乏力并伴随尿糖、血糖升高等。它的危害性主要在于长期伴随的各种并发症，可引起身体多系统、多器官的功能损害，如糖尿病肾脏病、糖尿病周围神经病变、糖尿病视网膜病变、糖尿病足等，是最终致残致死的主要原因，严重危害了患者生命健康安全。研究[1-2]表明，2015—2017年中华医学会内分泌学分会在全国各个省市范围内进行糖尿病的流行病学调查显示我国18岁以上人群糖尿病患病率为11.2%，相较于1980年全国内14个省市糖尿病流行病学调查显示的0.67%的患病率显著升高。然而目前现代医学治疗糖尿病的手段多为规律性注射胰岛素、口服降糖药物、膳食管理等[3]，在控制血糖方面具有一定疗效但仍然伴随着许多问题：如易出现严重并发症、各种不良反应以及成瘾性等等，多数糖尿病患者几乎终身无法摆脱胰岛素和降糖药物[4]。因此，愈来愈多患者将目光转投于中医学。中医学将糖尿病归为“消渴”范畴，从整体上进行辨证论治，标本兼顾，在降血糖[5-7]、保护胰岛功能[8-9]、减轻临床症状、缓解疾病痛苦等方面具有显著优势，可明显提高患者生活质量。

于志强教授，硕士研究生导师，第四、五、六批全国名老中医药学术经验继承工作指导老师，全国名老中医药专家传承工作室指导老师，全国优秀中医临床人才指导老师。于志强教授潜心临床工作近五十载，提出“郁滞论”的学术思想[10]，倡导“内伤杂病以开郁为先务”“内伤杂病从肝论治”等独特的学术观念。其擅长运用中医药治疗心血管疾病、内分泌疾病及中医内科疑难杂证，尤其擅长从肝论治消渴及其并发症。针对该病于志强教授匠心研制了“消渴煎Ⅰ号”“消渴煎Ⅱ号”等多种中药复方，临床效果满意。临证时，于志强教授擅用药对配伍论治消渴，组方严谨。药对一般为两味中药配对应用，故又称“对药”“姊妹药”。药对既可相互协同增强疗效，又能相互制约减轻毒性，药简效专，疗效明显。笔者有幸跟师随诊，收获良多，现将于志强教授运用药对从肝论治消渴的经验总结如下。

1 消渴的病因病机

古代先贤对消渴病的描述最早见于《黄帝内经》，将其病因归为内外两方面。一为《灵枢·五变》所云：“余闻百疾之始也，必生于风雨寒循毫毛而入腠理……或为消瘅。”[11]记述了外感可致消渴。二为《素问·奇病论篇》所载：“此人必数食甘美而多肥也，肥者令人内热，甘者令人中满，故其气上溢，转为消渴。”[12]表明饮食不节，过食肥甘厚味，日久内热中满则转为消渴。《小品方·治渴利诸方》曰：“少时服五石诸丸散者，积经年岁……石热结于肾中，使人下焦虚热，小便数利，则作消利……亦作消渴。”[13]可见过服温燥之品长久化热也可致消渴。朱丹溪提出“上消者，肺也；多饮水而少食，大小便如常；中消者，胃也；多饮水而小便赤黄；下消者，肾也，小便油麻如膏之状，面黑而瘦”[14]。此将消渴病机核心归为肺、胃、肾三脏腑功能失调，分“上消、中消、下消”论治，并沿用至今。

除以上经典病因病机外，于志强教授在临床中观察到部分消渴病人不仅出现烦渴欲饮、面红目赤等症，还兼见头目眩晕、胀痛、两胁胀满、口干口苦并伴有焦虑、烦躁、情绪低落等表现，观其舌脉多为舌苔薄黄，脉弦数。于志强教授认为这些症状多与肝相关，常用疏肝解郁、清泻肝火、清肝明目之品从肝进行论治，临床疗效显著。故于志强教授提出“此类消渴病机关键责之于肝”的学术思想。《灵枢·本脏》谓“肝脆则善病消瘅易伤[15]。《灵枢·五变》言“其心刚，刚则多怒，怒则气逆，胸中蓄积，血气逆留，髋皮充肌，血脉不行，转而为热，热则消肌肤，故为消瘅”[16]。刘完素指出“消渴者……或耗乱精神，过违其度，而燥热郁盛之所成也，此乃五志过极，皆从火化，热盛伤阴致令消渴”[17]。《四圣心源》中也明确提出：“消渴者，足厥阴肝之病也。”[18]可见，消渴从肝论治的学说由来已久，病机演变在于肝气不疏，郁而化火，损耗阴津，进而引发消渴。同时，于志强教授认为从肝论治消渴原因有三[19]。其一，“怒”是引发消渴病的重要病因病机，临床中消渴病患者大多有不同程度郁怒病史。其二，消渴病中的“三多一少”主要症状与肝有关，情志不遂致肝气郁滞，肝郁日久化火，消耗津液，而致口渴多饮；肝火犯胃，灼伤胃中津液，导致胃阴不足出现消谷善饥；肝火还可累及至肾，下灼肾水，损耗肾阴，出现小便频数如膏。其三，消渴兼症与肝密切相关，如口干口苦、两胁胀痛、善太息等。《诸病源候论》有言：“肝气盛，为血有余，则病目赤、两胁下痛引小腹、善怒气逆则头眩耳聋不聪……肝气不足，则病目不明。”[20]由此可见，消渴病机与肝的联系证据充分，现将于志强教授针对消渴责之于肝的病机要点常用药对总结分析如下。

2 临床常用药对

2.1 乌梅、木瓜——清热生津，酸泻肝木 乌梅、木瓜是于志强教授治疗消渴酸泻肝木的常用药对，来源于于志强教授临床常用的自拟方“消渴煎Ⅰ号”。组成：柴胡10 g，木瓜15 g，白芍15 g，乌梅15 g，天花粉30 g，黄连10 g，栀子10g，生甘草6 g，麦冬12 g，黄芩10 g。《汤液本草》言：“乌梅，能收肺气，治燥咳，肺欲收，急食酸以收之。”[21]乌梅味酸性平，有生津止渴之功效，临床主治津伤口渴等症。研究[22-23]表明，乌梅内包含齐墩果酸等成分能增强胰岛素受体亚基磷酸化调节磷酸肌醇3激酶（PI3K）/蛋白激酶B（Akt）信号通路来促进脂肪组织等对葡萄糖的摄取，还可抑制肝脏中的糖异生过程，从而降低血糖水平。且乌梅内包含的柠檬酸成分还可刺激腺体分泌，有效缓解口干渴等症状[24]。木瓜性温，有舒筋活络、化湿和胃之效。《本草思辨录》有言“木瓜味酸气温而质津润，皮始青而终黄，肉先白而后赤”[25]，意在说明木瓜为治津伤口渴之良药。研究[26]表明，木瓜内所含总皂苷可能通过调控胰岛素受体底物1（IRS1）/PI3K/Akt通路激活葡萄糖转运蛋白（GLUT4）起到显著降血糖作用[27]。于志强教授针对消渴责之于肝的病机要点，以酸治之，开创了“酸泻肝木”的独特治法。《古今录验》言：“渴而饮水多，小便数，无脂似麸片甜者，皆是消渴病也。”[28]表明“甜”是消渴的一大重要特征，以酸对之可以收敛气阴治疗消渴。乌梅、木瓜两味药均味酸入肝。两者相须为用，擅生津。针对肝郁化火、灼伤津液的病机要点治以清热生津、酸泻肝木，可有效缓解口干多饮等症。

2.2 柴胡、白芍——疏肝解郁，养阴柔肝 柴胡、白芍作为经典配伍可见于柴胡疏肝散，该方遵《黄帝内经》“木郁达之”之意，两药配伍共奏疏肝理气之效。柴胡辛散苦泄，性微寒，归肝、胆经。《素问·藏气法时论篇》云：“肝欲散，急食辛以散之，以辛补之，以酸泻之。”[29]另有李东垣论柴胡“有散诸经血结气聚之功”[30]，言明柴胡能畅达肝气，调和肝脾，宣畅气血。柴胡还具升举之性，可调节肝气治节，影响气血津液输布，使得津液上承缓解消渴。《本草正义》中提到白芍：“一以益脾阴而收摄至阴耗散之气，一以养肝阴而和柔刚木桀骜之威。”[31]白芍具有养血调经、敛阴柔肝之功效。故于志强教授常用柴胡、白芍相配治以疏肝解郁，养阴柔肝。柴胡与白芍相须为用，意在“白芍之平肝，柴胡之开郁”，以达疏肝解郁而无耗伤阴血之弊。网络药理研究[32-33]发现，柴胡-白芍药对的主要活性成分可能为槲皮素、山柰酚、异鼠李素等成分，这些成分可起到降血糖、调血脂、降血压等作用。其中，异鼠李素通过激活骨骼肌细胞中Janus激活激酶2（JAK2）/信号转导和转录激活因子（STAT）通路介导GLUT4来促进葡萄糖摄取，具有良好维持血糖的作用。另外，于志强教授强调柴胡宜取用量为8～12 g，如用量过大，则肝气疏泄太过，反劫肝阴，于病者不利。

2.3 菊花、夏枯草——清肝泻火 菊花、夏枯草为清肝泻火之良药。菊花味苦、甘，性微寒，归肝经。叶天士在《本草经解》中言：“味苦清火，火抑金胜，发花于秋，其禀秋金之气独全，故为制风木之上药也。”[34]现代研究[35-36]发现，菊花内含的总黄酮成分能显著降低血糖水平和糖耐量水平。从中提取的菊花多糖成分还可有效改善胰岛素抵抗，通过调控细胞核因子E2相关因子2（Nrf2）/Kelch ECH相关蛋白1（Keap1）/血红素加氧酶-1（HO-1）通路起到降低血糖的作用。夏枯草味苦、寒、辛，入肝经。《雷公炮制药性解》言：“夏枯草三四月开花，是时正厥阴风木主令，其为肝经之药明矣。”[37]研究[38-40]表明，夏枯草提取物可以明显降低糖尿病模型大鼠的体质量和空腹血糖，改善模型大鼠葡萄糖耐量，并显著增加模型大鼠肝糖原含量，从而起到降低血糖的作用。于志强教授由此以清肝泻火为原则，标本兼顾，常用菊花、夏枯草两味药配伍以清泻肝火。临床中一部分消渴患者常伴有郁怒病史，认为情志不畅郁久化火，肝火灼耗津液，损伤肺胃之阴而致口渴多饮、消谷善饥，日久还可累及至肾，出现小便频数，量多如膏等表现。菊花、夏枯草两药皆性寒入肝，清泻肝火郁热效专。然而于志强教授认为当郁热渐清时，也应当注意顾护肝阴，临床治疗糖尿病使用不宜大量。

2.4 枸杞子、夜明砂——清肝明目 枸杞子、夜明砂是于志强教授常用清肝明目之品。枸杞子味甘，性平，乃滋补肝肾、益精明目之上品。《本草便读》言“本品使精血充则目可明”[41]。临床主治肝肾不足，肝肾阴虚之眼目不清、干涩等。现代药理研究[42-43]表明枸杞子的活性成分能保护视功能，其中富含的黄酮类化合物可改善空腹血糖及糖耐量水平，能够多环节多靶点防治糖尿病及其并发症。《本草纲目》载夜明砂：“治目盲，障翳，明目，除疟。”[44]《玉楸药解》又言：“本品入足厥阴肝经。消积聚，去翳障……能磨翳明目。”[45]可见其清肝明目之效最著。于志强教授临床发现糖尿病患者大多伴有糖尿病眼病，如糖尿病性视网膜动脉粥样硬化、白内障、玻璃体浑浊等。病人常出现两目昏花、视物模糊、眼睛干涩等症，严重影响了日常生活。因此，于志强教授指出视物模糊的根本病机是消渴病后期，肝肾亏损太过，阴津不足，经血不充，两目失于濡养，故见两目干涩、视物不清。针对此症，于志强教授以枸杞子、夜明砂相配。两者皆有清肝明目之效，相须相使，共奏明目力彰之效。

3 验案举隅

患者，男，71岁，2023年6月8日初诊。主诉：口干、多饮、乏力5年余，加重1周。患者5年前无明显诱因出现口干、多饮、乏力，社区查空腹血糖：8 mmol/L，未予重视，自行饮食控制加不规律口服降糖药物（盐酸二甲双胍片），效果不佳。1周前口干、多饮、乏力等症状加重，查空腹血糖：15.26 mmol/L，糖化血红蛋白12.9%。刻下症见：口干、多饮、乏力，视物模糊，偶伴胸闷憋气、双足麻木。平素情绪易急，纳可，寐差，易醒，二便可。舌质暗，苔薄白，脉弦细。西医诊断：糖尿病伴血糖控制不佳。中医诊断：消渴；辨证：气阴两虚兼肝郁。治法：益气养阴，疏肝解郁。方选消渴煎Ⅰ号自拟方加减，处方：乌梅10 g，木瓜10 g，柴胡10 g，白芍10 g，郁金10 g，当归10 g，黄芪15 g，党参10 g，白术10 g，茯苓10 g，枸杞子15 g，夏枯草10 g，栀子10 g，菊花10 g，炙甘草5 g。3剂，1剂/d，水煎取汁200 mL，分早晚温服。继服盐酸二甲双胍片（0.5 g/次，3次/d）、阿卡波糖片（50 mg/次，3次/d）。嘱其规律服药，控制饮食，调整作息，减少对病情的焦虑情绪。

2诊：2023年6月11日，患者诉口干、多饮、乏力、视物模糊较前减轻，偶有胃脘胀满及双足麻木，纳寐一般，二便正常。舌暗，苔白腻，脉弦。查血压135/80 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kpa），餐后2 h血糖9.8 mmol/L。予初诊方加厚朴10 g，豆蔻5 g。3剂，1剂/d，水煎取汁200 mL，分早晚温服。余治疗同前。

3诊：2023年6月15日，患者诉服药后口干、多饮、乏力及视物模糊明显减轻，偶有双足麻木，纳可，寐一般，二便可。舌暗，苔白腻，脉弦。查血压127/76 mm Hg，餐后2 h血糖7.8 mmol/L。予2诊方案加牛膝10 g。3剂，1剂/d，水煎取汁200 mL，分早晚温服。嘱改服盐酸二甲双胍缓释片（1 g/次，2次/d），定期监测血糖。

4诊：2023年6月18日，患者诉服药后未有特殊不适，继续以上方加减进行治疗。后随访患者症状明显减轻，口干乏力等症好转，现定期门诊复诊。

按语：本案患者为老年男性，年逾古稀，口干多饮、乏力等消渴症状出现多年，血糖、糖化血红蛋白值升高，西医糖尿病及中医消渴诊断明确。患者年事已高，素体肝肾亏虚，加之平素脾气急躁，肝失疏泄，气机不畅，郁久化火，耗伤阴津，阴津不得四布，故见口干、多饮、乏力、胸闷憋气等症；肝肾亏损太过，肝血亏虚，经血不充，络脉瘀滞，两目及筋脉失于濡养，故见视物模糊、双足麻木、失眠等症。根据舌苔脉象，辨证为气阴两虚兼肝郁。初诊以益气养阴，疏肝解郁为治疗原则。方选消渴煎Ⅰ号自拟方加减。方中乌梅、木瓜味酸入肝，两者相须为用，共为君药，以奏清热生津、酸泻肝木之效，缓解口干多饮之症；柴胡、郁金、白芍、当归疏达肝气，养血柔肝，使肝气自和，气血得调，为臣药；夏枯草、菊花、栀子三味药性寒入肝经可清泻肝热，黄芪、党参益气生津；白术、茯苓、枸杞子健脾益气，使脾胃运化功能得以复常，气津恢复；炙甘草调和诸药共为佐使药。配合降糖药物以降血糖。2诊时患者自诉口干、多饮、乏力、视物模糊较前减轻，偶有胸闷憋气及双足麻木，纳可，寐一般，二便正常。舌暗，苔白腻，脉弦。于志强教授认为本阶段患者口干多饮等症状有所减轻，然脾虚失于健运致湿浊内生，故加厚朴燥湿健脾，豆蔻化湿行气，两者配伍以祛除湿浊之气。3诊时患者服药后血糖已基本平稳，症状已明显减轻，偶有双足麻木，纳可，寐一般，二便可。舌暗，苔白腻，脉弦。于志强教授针对患者情况在原方基础上增加牛膝以补益肝肾，强筋健骨。更改降糖药物为缓释片以维持药效稳定，控制血糖平稳。4诊时患者症状明显好转，未诉特殊不适，继续用原方加减治疗以巩固疗效。本案于志强教授认真分析病机，从肝入手论治消渴，辨证施治，标本兼顾，分阶段根据病情进行药物加减，患者服药后症状好转，疗效甚佳。

4 结语

于志强教授认为消渴病机关键责之于肝，肝失疏泄，气机不畅，郁久化火，耗伤阴津，后期肝肾亏损太过，肝血亏虚，经血不充，络脉瘀滞致消渴之症状丛生。治疗上于志强教授擅用酸泻肝木、疏肝解郁、清肝明目、清泻肝火之法从肝入手论治消渴，灵活辨证组方，擅于运用药对治疗消渴，屡有佳效，为消渴的中医辨证思路和临床治疗提供了经验和借鉴。