吴勉华基于瘀热防治乳腺癌放射性损伤经验*

孙 研，吴勉华

（南京中医药大学第一临床医学院，江苏 南京 210023）

[关键字] 放射性损伤；乳腺癌；瘀热；吴勉华；名医经验

2020年全球最新癌症负担数据提示，乳腺癌已成为全球发病率第一的癌症。放射治疗是乳腺癌的重要治疗手段[1]，常用于乳腺癌保乳术后及伴有淋巴结转移的患者。放疗广泛应用的同时也产生了较多的毒副反应。自由基学说认为，由电离辐射产生的自由基可以通过直接损伤蛋白质、核酸等生物大分子或扰乱细胞信号传导途径的方式对组织细胞造成破坏，从而引起放射性损伤[2]。常见的乳腺癌放射性损伤有放射性皮肤损伤、放射性肺炎、放射性肺纤维化、放射性心肌损伤、骨髓抑制、心包积液及肋骨骨折等，后两者临床上较为少见。对于此类毒副反应，西医治疗以防为主，通过优化放疗计划的方式降低放射剂量，但对于已经发生放射性损伤往往只采取对症处理，缺乏特异、有效的根治治疗措施。近年来，中医药在防治乳腺癌放射性损伤的过程中，取得了较为显著的临床疗效。相关研究表明，放疗配合中药治疗，不仅能减轻放疗带来的毒副作用，还可提高肿瘤对放疗的敏感度[3]。

吴勉华教授，博士研究生导师，全国名中医，首届岐黄学者，第六批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，从事中医内科急难症教学、临床、科研工作近三十载，学验俱丰。其继承国医大师周仲瑛教授“癌毒”“瘀热”等学术思想及临床经验，在中医药抗肿瘤方面见解独到。吴勉华教授指出，尽管放疗技术在不断进步，但放射线对人体正常组织的损伤仍然无法避免，以致在不同程度上影响了患者的生存质量。为减轻放射治疗产生的不良反应，吴勉华教授将“瘀热”理论创新性地应用于放射性损伤的防治。其认为，射线属于特殊的“火热毒邪”，接触机体后可直接热灼脉络、煎熬阴津，以致瘀热相搏，出现皮肤红肿热痛、干咳少痰、心烦心悸、烘热汗出等症状。笔者有幸师从吴勉华教授，获益良多，现将其基于瘀热防治乳腺癌放射性损伤经验梳理和总结如下。

1 审证求机，辨机论治

病机辨证是国医大师周仲瑛教授在反复的临证实践中归纳总结的用病机指导辨证的思辨方法。该方法以辨病机为核心，以辨病理因素为主导，并根据临床表现及病理特点制定辨治方案[4]。瘀热相搏证是在急性外感热病或内伤杂病病变发展的一定阶段，火毒热邪或兼夹痰湿壅于血分，搏血为瘀，以致血热、血瘀两种病理因素互为搏结、相合为患而形成的一种证型。吴又可在《瘟疫论·蓄血》中云：“热不干血分，不致蓄血。”[5]首次明确提出“热搏血为瘀”的论点。吴勉华教授创新性地将瘀热病机理论运用于乳腺癌放射性损伤的治疗，并根据口干生疮、皮肤红肿热痛、干咳少痰、心悸烦躁、烘热汗出、舌质隐紫瘀斑等热盛阴伤、瘀阻络损的症状，将射线归于不同于外感六淫和疫毒的“火热毒邪”。火、热、毒三邪在侵袭人体时直入营血脉络，导致阴液煎熬、血络灼伤，且乳腺位于上焦，多见热毒，瘀热更为胶着，气阴俱伤，故临证时以凉血化瘀、益气养阴为主要治法。

2 乳腺癌放射性损伤的防治

2.1 益气养阴，凉血化瘀 吴勉华教授认为，恶性肿瘤发生的根本原因是人体正气亏虚无以抗邪，且放射线作为耗气伤阴的火热毒邪，侵袭人体后会进加重气阴的亏虚，导致神疲倦怠、自汗易感、口干咽燥、咳血、大便干结、舌红少苔、脉细数等症状。吴勉华教授以气阴亏虚为防治放射性损伤之本，并将益气养阴、润燥生津贯穿始终。其临床上常选用沙参麦冬汤、增液汤、四君子汤等方化裁，以黄芪、太子参、党参、白术、山药、白扁豆、甘草等益气，以沙参、玄参、麦冬、天花粉、生地黄、鳖甲等养阴。国医大师周仲瑛教授认为，恶性肿瘤多由癌毒之瘀、痰、热毒等合而为病[6]。患者在接受放射治疗后会瘀热搏结更甚，从而出现身热烦躁、皮下瘀斑、胸闷气急、舌质紫暗瘀斑、脉涩等症状。吴勉华教授以此为标实，采用凉血散瘀、清热解毒法，常以犀角地黄汤、桃核承气汤、抵当汤等方为基础方进行加减，选用水牛角、生地黄、丹参、牡丹皮、赤芍、桃仁、红花、白茅根、紫草、凌霄花等药，有凉血而不留瘀、活血而不动血之妙。同时其佐用川芎、延胡索等行气药以助活血。瘀重者，选用土鳖虫、水蛭、地龙等虫类药活血消癥。正如叶天士所言：“入血就恐耗血动血，直须凉血散血。”[7]

2.2 防治并重，分期治疗 由于乳腺癌放射性损伤的治疗比较困难，晚期损伤更为棘手，故预防为重中之重。《黄帝内经》曰：“上工治未病，不治已病，此之谓也。”[8]吴勉华教授在临床实践中尤其注重未病先防、既病防变及瘥后防复，并据此分为早、中、后三期，分期治疗，以助机体始终处于阴阳平衡的状态。早期患者未接受放射治疗。吴勉华教授认为，若此时运用大队寒凉之性的凉血化瘀药，则会伤伐正气，反而使放疗后的损伤更为严重。故早期以扶正为主，注重顾护气阴，以待中和放射线的火热偏性，防止放射线对人体产生严重的毒副作用。中期为正在接受放射治疗的阶段，此阶段常表现为乏力口干、身热烦躁、大便干结，甚至咳血气急、皮肤破溃等瘀热搏结、气阴两伤的症状。此阶段应当在益气养阴的基础上重用凉血化瘀药，阻断瘀热之邪入深，防微杜渐，并贯以扶正以助抗邪。后期是放疗结束后的恢复期。患者在经过大剂量放射治疗后，正气亏损严重，机体往往处于气阴两虚的状态。此阶段吴勉华教授以益气养阴之品为主，减少凉血化瘀药物的选用，促使机体脏腑功能的恢复，以防放射性损伤的迁延反复。

2.3 辨病与辨证相结合 吴勉华教授在辨证论治乳腺恶性肿瘤的放射性损伤的基础上，亦会根据四诊资料及实验室检查、影像检查、内镜检查等现代检查技术的结果，进行辨病论治，根据不同放射损伤的预后转归选方用药，以达到延缓、阻碍疾病发展的目的。

2.3.1 放射性皮肤损伤 皮肤损伤是肿瘤患者放疗最常见的不良反应。根据放射性皮肤损伤的症状，其归于中医学里的“疮疡”“烫伤”“丹”等范畴。放射线属火热毒邪。直接照射可导致热蕴肌腠、脉络损伤，出现皮肤局部红热疼痛、瘙痒渗液，甚则热盛肉腐形成溃疡。针对乳腺癌放射后的皮肤损伤，吴勉华教授常选用紫草、地榆、地肤子、白鲜皮、冰片、苦参、红花、乳香、没药等凉血化瘀、生肌止痛之品。

2.3.2 放射性肺损伤 放射性肺损伤是乳腺癌在放疗过程中常见的毒副反应之一，由射线损伤正常的肺组织导致。火热毒邪直中肺腑，则肺失肃降，肺气上逆，故出现咳嗽咳痰、气急咳喘等症状。中医学将其归属于“咳嗽”“肺痈”“喘证”“肺萎”等范畴。放疗前期以急性放射性肺炎多见，吴勉华教授在凉血化瘀、益气养阴的基础上，选用山慈菇、僵蚕、金荞麦、鱼腥草、猫爪草、桔梗、天南星、桑白皮、紫菀、百部、重楼、莪术等化痰止咳、化痰散结的药物。针对后期出现的放射性肺纤维化症状，吴勉华教授常选用枇杷叶、蛤蚧、杏仁、桃仁、红花、地龙等药以纳气止咳平喘，活血化瘀通脉。

2.3.3 放射性心脏损伤 随着放疗技术的不断进步，心脏受到的平均剂量明显下降，但左乳腺癌患者仍不可避免地照射到部分心脏，引起心肌缺血，进而出现心悸汗出、胸痛喘憋等症状。心电图上可表现为T波低平或倒置、S-T段抬高、心动过速等。中医学可将其归属于“心悸”“胸痹”等范畴。火热毒邪侵犯心脏，耗伤心之气阴，故心悸汗出；瘀热毒邪痹阻，心脉不通则胸痛。正如《素问·痹论篇》所言：“痹者，脉不通，烦则心下鼓。”[9]针对放射性心肌损伤，吴勉华教授常用人参、麦冬、五味子、细辛、川芎、知母、炙甘草等药。现代研究表明，此类药物的有效成分可改善微循环，增加冠脉血流量，提高心肌对缺氧的耐受度[10]。

2.3.4 其他放射性损伤 乳腺癌放疗后损伤还包括骨髓抑制、胸腔积液、心包积液及肋骨骨折等，虽在临床上较为罕见，但吴勉华教授对其治疗亦有独到见解。针对放疗后骨髓抑制，常用补骨脂、鸡血藤、菟丝子、生地榆等药补血生髓；针对放射后胸腔、心包积液，常用水红花子、葶苈子、防己、泽漆、桑白皮、茯苓、猪苓、车前子等宣定喘利水之品；针对放射性肋骨骨折，吴勉华教授认为可选补骨脂、续断、山萸肉、女贞子、鸡血藤、杜仲、乳香、没药等续筋接骨、活血止痛、补益肝肾之品。

2.4 调达情志，重视后天 乳腺癌的核心病机为气郁生岩[11]。接受放射治疗的乳腺癌患者往往承受着更大的心理压力，因而出现不同程度的绝望、自卑、恐惧、焦虑、抑郁等负面情绪。吴勉华教授认为，肝为刚脏，喜条达，忌抑遏，肝郁则失于疏泄，气机不畅。《素问·举痛论篇》云：“百病生于气也。”[12]气机升降失调所形成的痰、湿、瘀等有形之物，可使瘀热相搏更甚。对于此类患者，吴勉华教授常在处方中加入理气解郁之品，但因理气之品大多辛燥，且放射性损伤的患者容易出现气阴两伤，故吴勉华教授常选用合欢花、绿梅花、玫瑰花、佛手花、厚朴花等药性平和的花类药，或在柴胡、枳壳、香附、川芎等理气药的基础上，加入白芍、乌梅等敛阴柔肝之品，使理气而不伤阴。与此同时，吴勉华教授不忘顾护脾胃，究其原因有两点：其一，脾胃为后天之本，气血生化之源，癌症患者本就正气不足，再加上放射治疗耗气伤阴，极易出现正气的亏虚，唯有重视后天，才能扶正以攻邪。正如《临证指南医案》所言：“有胃气则生，无胃气则死。”[13]顾护胃气有利于放射性损伤的预后转归。其二，治疗放射性损伤的处方中往往含有大队药性寒凉的凉血化瘀、清热解毒之品，易伤脾胃。故吴勉华教授常加入陈皮、茯苓、炒白术、党参、白豆蔻、砂仁等健运脾胃的药物，以助顾护脾胃。

3 验案举隅

患者，女，45岁，2022年6月1日初诊。主诉：乳腺恶性肿瘤保乳术后。2021年12月患者因右乳疼痛就诊于当地医院，查乳腺B超示：右乳6点方向片状不均回声区伴钙化，弹性评分3分，BI-RADS 4A类。2021年12月29日行右乳肿块穿刺术，结果示浸润性癌。2022年1月6日行术前新辅助化疗，共8个周期。治疗方案：前4周期“法玛新+环磷酰胺”，后4周期“白紫”。2022年5月9日行“保乳手术”，术后病理：浸润性癌，淋巴结（-），大小3 cm×2 cm×1 cm，切缘（-），浸润范围6 mm，分期pT1b，术后行“法络通”内分泌治疗。拟于2022年6月15日开始行放疗，总剂量25 f。刻下症见：平素情志不畅，近来稍感乏力，手足麻木，口干，晨起手指关节僵硬，烘热汗出较甚，腰酸，纳食可，夜寐安，二便调。舌质淡暗隐紫，边有齿痕，苔薄，脉细。西医诊断：乳腺恶性肿瘤。中医诊断：乳癌；辨证：瘀热痹阻，气阴两虚证。治法：益气养阴，凉血化瘀蠲痹。处方：炙黄芪15 g，太子参15 g，茯苓12 g，炒白术12 g，薏苡仁15 g，白花蛇舌草15 g，半枝莲12 g，重楼12 g，莪术12 g，石斛12 g，麦冬12 g，当归10 g，女贞子12 g，墨旱莲12 g，合欢花10 g，焦神曲15 g，陈皮6 g，炙甘草3 g，蜜桂枝10 g。14剂，水煎，1剂/d，分早晚温服。

2诊：2022年6月22日，累计放疗剂量6 f。患者诉近期出现神疲乏力，右侧胸壁皮肤可见片状红斑，自觉瘙痒灼痛，手足麻木、关节僵硬明显缓解，口干好转，右侧乳房肿胀，烘热感改善，出汗减轻，余同前。舌质暗红，边有齿痕，苔薄，脉细。予初诊方去桂枝、当归，炙黄芪增至30 g，加生地榆12 g，赤芍12 g，水红花子12 g。14剂，水煎，1剂/d，分早晚温服。

3诊：2022年7月20日，累计放疗剂量24 f。患者诉晨起偶有左手关节僵硬感，腰酸较甚，右侧胸壁皮肤疼痛减轻，余同前。舌质淡红，边有齿痕，苔薄，脉细。予上方加紫草12 g，地肤子12 g，牛膝12 g。14剂，水煎，1剂/d，分早晚温服。

4诊：2022年8月10日，放疗已结束，累计剂量25 f。患者诉精神气力可，烘热汗出不显，口不干，右侧胸壁皮肤色斑暗红，疼痛不显，右侧乳房肿胀好转，刺样疼痛时作，腰酸时作，纳食可，夜寐尚可，二便调。舌质隐紫，边有齿痕，苔薄，脉细。予上方去水红花子、地榆、赤芍，紫草、地肤子，加片姜黄12 g，鸡血藤12 g，续断12 g，桑寄生12 g。14剂，水煎，1剂/d，分早晚温服。

5诊：2022年9月21日。患者诉左侧乳房偶有针刺样疼痛，胸壁少量色素沉着，晨起左侧小关节僵硬肿胀减轻，腰酸不显，夜寐差，易醒。舌质稍暗，边有齿痕，苔薄，脉细。予上方加茯神15 g。14剂，水煎，1剂/d，分早晚温服。

后患者定期复诊，随症加减治疗，服药至今，目前状况平稳。

按语：本案患者为乳腺恶性肿瘤，行术前新辅助化疗、保乳手术治疗、术后内分泌治疗及中药汤剂全程配合放疗的综合疗案。患者素体肝肾阴虚，瘀热痹阻经络，故见烘热汗出、手足麻木、关节僵硬、舌质暗隐紫等症，前后5次诊治始终辨为瘀热痹阻，气阴两虚证。患者首诊时拟于半个月后行放射治疗，拟方以扶正健脾，益气养阴为法，辅以消癌解毒，减轻后续放疗对气阴损伤的程度。首诊方以炙黄芪、川石斛、麦冬为君药，奏补中益气、养阴生津之效。白花蛇舌草、半枝莲、重楼、莪术为臣药，以达清热解毒、消癌散结之功。女贞子、墨旱莲滋补肝肾阴精；四君子汤、薏苡仁、陈皮、焦山楂补益后天脾胃；当归、桂枝活血通络止痛，缓解关节僵硬。以上诸药共为佐药。合欢花调畅情志为使药。2诊时患者已行放射治疗，故在处方中及时加入生地榆、赤芍、水红花子等凉血化瘀之品，以防病邪入深，同时加入紫草、地肤子减轻放射治疗所致的皮肤损伤；火热毒邪耗气伤阴，故见乏力加重，处方中倍用炙黄芪益气。关节僵硬明显缓解则去桂枝、当归。3诊时患者放疗即将结束，在前期精准辨证的基础上，患者症状平稳，皮肤损伤未见加重，但见腰酸较甚，加一味牛膝补肝肾，余继予凉血化瘀、益气养阴、消癌解毒之品，巩固疗效。4诊时患者放疗已结束，故去生地榆、赤芍、水红花子、紫草、地肤子，以防寒凉伤正，虽气阴两伤症状亦有缓解，但不减益气养阴之品，注重扶正以防病情反复。右乳刺痛时作，加片姜黄、鸡血藤行气活血止痛；腰酸时作，加续断、桑寄生补益肝肾，击鼓再进。5诊时患者皮损不显，诉夜寐较差，对症加入茯神以助眠。

4 结语

吴勉华教授用“瘀热”理论指导乳腺癌放射性损伤的辨证施治，以凉血化瘀、益气养阴为治法，将围放疗期分为早、中、后三期，分期防治，达到了未病先防、既病防变及瘥后防复的效果。此外，吴勉华教授在准确辨证的基础上，还根据患者不同的放射损伤辨病论治，同时重视调达情志及补养后天，临床疗效满意，为临床防治乳腺癌放射性损伤提供了新思路。