《女科精华》论治不孕不育症诊疗梳要

2024-06-12曾小洁李荣慧史力卉王艳辉

中医药导报 2024年3期

曾小洁，雷磊，李荣慧，史力卉，王艳辉

（湖南中医药大学中西医结合学院，湖南长沙 410208）

《女科精华》分上、中、下三卷，为清代中西汇通学派代表之一严鸿志所撰，成书于1920年。本书有1920年、1921年千顷堂书局石印本、1921年宁波汲绠书庄石印本，现藏于国内多个中医药高校图书馆内，可见其发行量之多及发行面之广。张国华于书前有序：“严君痴孙，余之深交也。居恒博览载籍，富于学识，经史外喜究岐黄，抱济世之婆心，精活人之仁术。”[1]严鸿志有感于女科医籍浩如烟海，读者无暇遍览之实，故博采前贤诸书精华，遂辑成书。首述《金匮要略》《难经》类古圣法规，引证经典论著；次摘述先哲粹言，强调男女之生理差异，设有调经、带下、崩漏、不孕、嗣育、胎产、养胎、半产、产后等63种经带胎产病证，并详述女子的生理解剖特点，综合分析妇人经带胎产的病因病机，提出不同治疗方法，从而强调治疗应求因治本；最后博引中外名论广见，以佐证上述论点。兹梳理书中不孕不育的论述，总结学习体会，以期为临床参考。

1 受孕条件

《素问·上古天真论篇》云：“女子七岁，肾气盛，齿更发长。二七而天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下，故有子。”严鸿志遵循古法认为肾主生殖之道，为先天之本，经本于肾，旺于冲任二脉。故肾气充溢，冲任通盛，肾精满盈，天癸水至，为女子受孕成胎的基础前提。天癸为精血之源，求子不离精血，精乃精微之物，与生殖功能密切相关。先贤有“天癸者，指肾水本体而言……故谓肾水为天癸”，“女子天癸既至，逾十年无男子合，则不调……不调旧血不出，新血难行……或合而难子”[2]等阐述，认为调补肾气可充天癸，且认为求嗣之道，应把握孕育之机，天癸至应及时婚配。

世俗常将不嗣归责于妇人，严鸿志则认为不孕不育应从男女双方析因，子嗣有无主责男子。妇人经尽之后适时而合，若迟迟不能成孕者，应同时考虑男方的体质，并指出男子以心为生命之源，肝为调节之脏，肾为生殖之本。若任一脏腑受损，必将累及其余两脏腑而致不育，故男子肾虚精滑，肾气不足，心肝肾不调皆为难得子嗣的病源。男妇成婚久而不孕，必先考虑自身之因，切勿将主责诿至妇人，需细循病因，按证调治，强调男女兼治。此举打破了不育不孕专主妇人的观念，对嗣育观的发展具有深远的影响。

待男妇完实，后行阴阳交合。男施妇受必逢氤氲之时，此时女子“面上赤起，眉靥乍生……玉户张开，琼液浸润”[2]，为“成孕生化之机”。此现象类似于现代排卵期基础体温升高。除此之外，求嗣男女须谨戒饮食，静心节欲，劳逸勿过，慎用药食，妄投壮阳之品。由此可见，男子精盛溢泻，妇人月事以时下，男妇适时而和，则可摄精受胎。

2 不孕有因

2.1 经水不调妇人以血为重，血能构精成胎孕。凡妇人病，入门先问经期，经调则病自除，经调为孕育之基。《女科精华》中李氏有言：“妇人月水循环，纤疴不作而有子。”援引万密斋曰“经候不调有三：一脾虚，二冲任损伤，三脂痰凝塞”。严鸿志将脾化生气血为后天之本的生理特性，视为调经的重要环节。脾气健运，摄血以循常道，气血充盈，然脾虚则失于健运，摄血失责，气血生化不足，可使经不调致不孕。故如万密斋云：“调胎前诸疾专以清热补脾为主，盖清热而胎安，脾健则不堕。”可见，严鸿志不附议众说，胎前不偏执于补肾填精，而注重脉证合参，理脾疏气，兼清热养血。

严鸿志认为，论治妇科诸疾当详悉冲任二脉，冲任为经脉之海，凡血气充盈，则外循经络，内荣脏腑，若无劳伤，能约制经血，则阴阳平和，气血调适。如徐灵胎言：“凡治妇人，必先明冲任之脉……冲任脉皆起胞中……此皆血之所从生，而胎之所由系。”[2]可见胞宫受冲任二脉的濡养和调节，脉气通利，生殖有序。冲任失资，血海失养，故而气血不能行经下注胞中，胞胎之门必闭，使妇人月经失调而致不能成孕。

肥人多痰，痰为水液代谢障碍的病理产物[3]。妇人素体肥胖，贪食肥甘厚味，痰湿内生，运化无门，流入胞中，痰气交阻，停滞凝结，侵占胞宫，可致不孕。严鸿志指出经脉壅遏是因痰气内阻所致，并提出“其所以不能受孕者，或因妇人身体过肥，子宫被脂肪所遮，虽开而不纳精”的观点。朱丹溪认为：“有涎郁胸中，清气不升，故经脉壅遏而降下。”[2]《研经言》记载：“胞宫血气之生源……不可有一物入留其中……多痰之妇……则血与痰结，令人经闭腹大。”[4]可见痰湿是导致不孕的又一诱因，痰湿停滞体内，阻滞经络，气血运行不畅日久而致瘀阻，且湿性趋下，停留胞宫致不孕。

2.2 诸气不顺妇人以血为本，以气为用。气属阳，主升，有推动、温煦的功能；血属阴，主降，有营养、滋润的功能。气能行血、载血、生血。若气的功能紊乱，气血升降失常，必将影响妇人经产乳的生理功能。正如唐宗海所言：“人之一身，不外阴阳，而阴阳即是水火，水火即是气血。”[2]“女子经病，则为气滞也。故女子要血循其常……若血失常道……亦不受胎”[5]。严鸿志亦认同其观点，并强调人身以气血为本，若有所偏，百病皆生。于妇人而言，其一为女子因所欲不遂，气先郁结，而血因之不能调畅；其二在饮食不慎，或恣食生冷，寒凝腹中，致气滞涩而碍血流行，或过辛酸，热积肠胃，致气横逆，而逼血妄行，或饥饱失时，致气血紊乱；其三在产育过多，致中阳亏损，气馁血虚；其四在淫欲无度，真精耗泄，肝肾不足，神志倦怠，致气虚血衰；其五在奇经脉衰，赤白带多，中气不足，血不归脾，统摄无权，行失其常。由此可见，气血不和，不外乎肝脾肾的功能失常，使经不调，或致不孕。

2.3 男子之因不孕不育不仅是女子一方之事，男子亦有其责。万全曰：“男有三至……男子三至者，谓阳道奋昂而振者，肝气至也；壮大而热者，心气至也；坚劲而久者，肾气至也。三至俱足，女心之所悦也。”[6]男子肝心肾三脏俱盛，恰逢妇人之情而行之，未有不孕者。严鸿志认为男子不育当以肾精强弱为先导，同时兼顾心、肝二脏气血阴阳的情况。

肾藏精，寄藏真阴真阳；肝藏血，内寄相火，寓寄肾中真阳；心主血，助宗筋勃起[7]。肝肾同宗，精血相生，肾精充沛，肝气通畅，气血满盈，如此肝肾协调，则性功能正常。肝主疏泄，肾主闭藏，孕育之精藏于肾[8]。肝升发太过，疏泄失职，必将影响肾的封藏功能，使肾中精血耗散，损伤男子生殖功能。心血旺盛，可助力血液在脉中运行，输送富含营养精微的血液于全身。“君火以明，相火以位”[9]。君火于心，可保证肾脏相火安于本位。血脉充盈则宗筋勃起坚劲，易助怀孕。

顾晓澜认为：“男子当壮年不能遂欲，固由先天精气不充，亦因心相两火虚而易动，肾水又无所熬恋，故易于疏泄，徒壮相火，肾水被劫，气愈不能坚固矣。”[2]可见先天肾精充盛为基础。心肝肾和合，精气固密，藏泄适宜，气化有度，是维持生殖功能的基本要素，而先天肾精亏损，脏腑功能失调，精气衰弱，藏泄失职，气化不足均可导致男性不育。

2.4 先天不足先天生理结构缺陷是不孕的原因之一，如：“螺”似螺丝样旋转入内，碍于交合，现代医学称为阴道斜隔；“纹”类于先天阴道狭窄或有缺陷；“鼓”为妇人处女膜坚韧如鼓皮，致性交障碍，且使经血停滞于内，形成癥块；“角”指阴蒂肥大过长。此类病证在未纠正前难以结胎故称之为绝对性不孕。《万氏妇人科》载：“五种不宜：一曰螺阴……二曰文阴……三曰鼓花……四曰角花……五曰脉。”[10]此五类非药石所能取效，但患者通过手术结合中医调理，大多可生育。

3 胎孕治法

3.1 女子不孕

3.1.1 调经为先妇人无子难嗣，首当调经，调经之法应审察病机，洞悉临证，随证施治，辨明经病与他病的先后顺序，即“妇人有先病而后致经不调者，有因经不调而后生诸病者。如先因病而后经不调，当先治病，病去则经自调”[11]。因经不调而致后病，当先调经，经调则病自除。女子不孕大多行经不畅，经候不调，临床常有经期不规则、经量异常、行经腹痛等。以上情况则应先调经。

经水源于肾，肾藏先天生殖之精。若禀赋不济，肾精不足，天癸不至，致月事不畅，应先补肾调经。后天之精源于脾胃，先天必赖后天不断充养，方能生化无穷。脾失健运，水湿阻滞下焦，湿聚成痰，胞宫受阻，胎虽成而不能着床受孕。故补脾亦即补肾，益气即能生精，此为生精之要，治不孕之本也，治则以脾胃和命门并重，补脾与益肾有机结合，治病求本，务滋化源，方用六君子汤合六味地黄丸加减。

严鸿志将调补心脾视为调经之本。脾主思而统血，心藏神而主血。宋代药物学家寇宗奭提出：“童年情窦早开，积想在心，月水先闭。盖忧愁思虑则伤心，心伤则血耗竭，故经水闭也。”[2]妇人常因忧愁思虑致损伤心脾，心脾两虚不仅使精血生化乏源，亦可致肾气日消，精血渐竭，无血可下，日久则不孕[12]。凡心脾有损，治当补益心脾，佐以养肾，方用归脾丸、金匮肾气丸。

严鸿志认为停经不可漫治，凡月经不畅，有脾胃损伤者，勿轻用通经化瘀破血之品，应先辨其脾胃如何。若脾胃有损，饮食劳倦，或因误服攻下药，损其中气，以致血行不常，应先补养脾胃，使其旺则能生血。或因饮食积滞，致脾胃运化失职，宜先消积补脾，脾气健运则气血生化有源。归脾丸加减是不二之选。心脾健旺，则痰湿可化，血盛神安，血运充足，月事以时下，胞宫亦可受胎成孕。

3.1.2 从气论治百病皆生于气，而妇人尤甚。明末医家赵养葵指出“气虚者面色必白，尺脉虚大”[2]。武叔卿认为：“血虚须兼补气，譬之血犹水也，气犹堤也，堤坚则水不横绝，气固则血不妄行，自然之理也。”[2]严鸿志指出，凡气病皆与肝气不畅、脾气失运、肾气不充密切相关。

气行则血气和。先人强调气机的重要性，并将其贯穿疾病治疗的始终[13]。肝主疏泄，且妇人以肝为先天，故治不孕妙在疏肝。肝的疏泄和藏血功能异常，直接影响妇人排卵及月经来潮。若长期情志不畅或因盼子心切，思虑太甚，易忿难悦，烦躁易怒，致肝气郁滞，情怀不疏，血气阻滞，行而不通，经候不调等症。临床常表现为经前胸胁胀痛，精神抑郁；月经周期先后不定，量多或少，经色暗，或夹血块；肝郁气滞，血行不畅，“不通则痛”。此为不孕不育症常见的证型——肝郁证。方用逍遥散加川芎、郁金等行气活血之品灵活化裁，功能疏肝解郁，理气活血。

气顺则痰湿消。肝郁乘脾，脾失健运，气血虚弱则冲任失养，使月候不常，致经水的量、色、质及周期的紊乱；素体脾虚，久则运化无力，湿阻气机，胞脉不通；妇人肥胖之体，躯脂满溢，痰湿内生，冲任受阻，胞脉闭塞，故婚久无子；痰凝胞宫，冲任不畅，气机郁滞，月信衍期，甚或闭经。湿浊下注，则带下量多，质黏稠；痰浊内阻，饮停心下，清阳不升，则胸闷呕恶，头晕心悸。方用苍附导痰丸、完带汤等方等燥湿化痰，开痰散结，助胎成孕。

肾是蒸腾肾气的重要脏器，为元气之根。肾气不充，天癸不至，冲任失养，系胞无力，无以载胎；或肝脾气机阻滞，久则损伤肾气，冲任不调，血海不宁，故经候不调，不能摄精成孕。肾主骨，腰为肾之府。肾虚则腰膝不举，精神恍惚，萎靡不振。肾开窍于耳。脑为髓海，内藏元神。肾精衰微，髓海不充，则脑转耳鸣，胫酸眩冒；肾气不足，膀胱气化无力，则小便清长，色澄清而量多。治当补肾气益精血，调经遵循周期序贯疗法，分期论治。经后期（卵泡期），血海空虚，气血不充，治以滋肾阴、补肾气、调气血为主，临床常用左归丸合八珍汤加减；经间期（排卵期），阴阳转化，重阴必阳，平补肾阴肾阳以助肾气平均，金匮肾气丸为主要的医治方药；经前期（黄体期），阴阳肾气俱盛，应当补肾填精，补气调血，方用寿胎丸合四君子汤加减。

3.1.3 重用香附《女科精华》言：“大抵气行血行，气止血止，故治血病以行气为先，香附之类是也。”[2]香附归肝、脾、三焦经，味辛、微苦，微甘，性平，可疏肝解郁，理气宽中。“郁”多为气郁、气滞、气失调达，郁结消方能行气，而“气能行血”“气为血之帅”，气推动血行。妇人经期以血为本，以气为动力。香附为“血中气药”，气行则血行，气行则气血通，故而有助畅通经水，活血调经。

《本草纲目》称赞香附“乃气病之总司，女科之主帅也”[14]。其不仅能行气又能活血，是常用的妇科用药之一。《滇南本草》言其“调血中之气，开郁，宽中，消食，止呕吐”，常与柴胡[15]、枳壳[16]等配伍同用，如柴胡疏肝散，用治肝气郁滞，气、血、痰等诸证引起的胸胁胀满等症。

《本草纲目》载：“香附……利三焦，解六郁。”若肝郁气滞、月经衍期当予当归、川芎、熟地黄以活血养血；若肝郁血瘀，月经不至或经闭、痛经可予桃仁、红花、五灵脂搭配疏肝理气，活血化瘀；若宫中虚寒，经期先后不定，常予艾叶、肉桂、吴茱萸同用以温经散寒，温煦胞宫[17]。本品通行三焦，擅恢复肝气疏泄功能，解郁理气止痛。严鸿志指出“以气治血而调经，此为妇女月经不调以及胎产诸病的要药”。

3.2 男子难嗣

3.2.1 从心肾论治心居上焦，属火；肾居下焦，属水。二者相互牵制。心中之阳降至于肾，能温养肾阳；肾中之阴升至于心，则能涵养心阴[18]。若肾阴不足或心火上亢，相互抗衡，则形成心肾不交的疾病表现。临床常见男子肾水亏、心火旺或肾阳虚的主症，又有心悸、不寐、健忘、遗精等兼症。《慎斋遗书》记载：“欲补心者须实肾，使肾得升；欲补肾者须宁心，使心得降……乃交心肾之法也。”[19]治则为补心须交肾，实肾须宁心，且既要泻又要交，既要补又要通。既宁心安肾，清心泻火以使心火下降，又当温补肾阳，扶助命火以鼓舞肾水上承。只有水火相济，才能心肾相交，故应实肾宁心，交通心肾，临床常以交泰丸加减来调补心肾。

3.2.2 从肝肾论治肝藏血，肾藏精，精血互资。肝阴与肾阴相互转化，二者同位下焦，共寄相火。“凡男子不生育有……一精寒……四相火”[20]。现代诸多压力所致男子情志不畅、抑郁频发，郁结于内，导致肝气不舒，气运不畅，五脏六腑不得精血濡养。此外，若肝失条达，疏泄失常，则精窍瘀阻，生殖之精不能施泄而致男子不育症的发生。历代诸多医家认为，肝血为肾精所化生，精足方能血充气畅肝气调达，且人身脏腑气血的平和，经脉循环运行无阻，营卫交通和谐及表里上下的通畅与否，均与之密切相关。故严鸿志注重肝肾同治，肝肾同补则生精化血。肝肾阴虚证所致不育症多见脑转耳鸣，腰膝酸软，口燥咽干，失眠多梦，烦热盗汗，梦遗滑精。五子衍宗丸、左归丸主之。

4 孕后调养——以月养胎

李冠仙言：“妇人以胎孕为重，数年不孕，即延医服药，膏丸并进，乃不独不能受孕，而转生种种他病。”[2]胎受父母之精结合以养之，故成孕前应预培其损，疗愈他病，辨别虚实寒热，不妄用药。母康父健则胎孕安。不孕不育症妇人受孕后易于滑胎[21]，大约在妊娠前3个月内居多。严鸿志认为此类患者易生杂病，若主养之气不足，则胎孕不长，故应逐月养胎以助胎孕。

张隐庵认为“一月肝木，二月胆木，三月君火，四月相火，五月脾土，六月胃土，七月肺金，八月大肠金，九月肾水，十月壬水。脏腑阴阳之理，循序相生”[2]。《颅囟经》记载：“一月为胎胞，经血凝也；二月为胎形，成胚也；三月阳神为三魂；四月阴灵为七魄；五月五行分五脏也；六月六律定六腑也；七月精开窍，通光明也；八月元神具，降真灵也；以定生人也；十月受气足，万象成也。”[22]足以见得，以月养胎尤为重要。

严鸿志不顺从先辈安胎之法，以白术、黄芩主之，强调因时制宜，辨别虚实寒热逐月调养。妊娠期前三月，一月为肝经、二月在胆、三月主心包经。此三皆存相火，易致水火不济，以血热为主，应凉血养血。然白术性燥，胎火与相火并旺，不宜燥之。安胎应去白术留黄芩凉血养血。孕期五六月主脾胃养胎，临床常用药为白术、砂仁等。孕期七八九月应以补肾安胎为主，常用药为菟丝子、续断等。嗣育观不仅仅局限于对男女不孕的调治，更是扩展到不孕患者孕初养胎，预防小产的高度。