《石室秘录》论治癫狂探析※

张雅妮 胡 华 刘 佳 丁泽惠 符 馨

癫证和狂证是以精神错乱为临床表现的一类情志疾病。癫证多由于遗传因素或情志受损，进而引起痰气郁结于内，心神受蒙，或阴阳失调，神志异常，常见心情抑郁、神情淡漠、痴呆不语，或喃喃独语，语序颠倒，静而多喜少动等症状。在古代医籍中，本证被称为“癫疾”“心风”“风癫”等。狂证常表现为神情兴奋，吵闹不宁，性情狂躁，打人毁物，喜动多怒。西医学中精神分裂症与情感障碍疾病，出现非躁狂症状者，多属于中医学的“癫证”，而精神分裂症之紧张型、兴奋型、青春型及心境障碍引发的狂躁抑郁症狂躁型、躁狂症、急性反应性精神病的反应兴奋症状，多属中医学的“狂证”，临床上可参考诊治[1]。从阴阳、缓急考虑，癫证属阴，常起病慢；狂证属阳，常起病急[2]。癫证与狂证，两者相互联系与转化，故常合称为“癫狂”。

《石室秘录》为清代著名医家陈士铎（以下简称“陈氏”）所编撰，是一部以治法为主要内容的中医专著[3]。该书涵盖中医学各科诊治原则及常用方药，理法方药四项兼备，有独到的论述见解，意蕴颇深。《石室秘录》在论治癫狂方面实有特色，现就其论治思路进行探析，以期对中医学诊治癫狂疾病有所裨益。

1 病因病机

1.1 正气亏虚，外邪入侵陈氏认为，气乃人体之防御，气旺盛可使身体壮硕，气虚弱则体怯易惊[4]。《石室秘录·内伤门》言癫痫多因气虚有痰而致；《石室秘录·反医法》记载发狂之人，均为正虚邪犯，乃因“邪之所凑，其气必虚”，治宜扶正祛邪；《石室秘录·狂症》指出，狂病日久不能缓解者，喜见水，而怒见食，是内有心气虚，而外受热邪与痰气侵袭，故发为此病。由此可见，人体内有气虚则多生痰，气虚痰凝，癫狂始生。

1.2 内生痰邪，凝结脏腑《石室秘录·生治法》提出，发狂多为热病，患者面如火肿，痰色明亮。此为有形之痰，狂证可见。狂证患者出现不识人的症状，是火热奔腾助痰势所致。《石室秘录·狂症》也进一步指出热乘痰侵而生狂证。又有寒证发狂者，只斥骂他人，而不口渴思饮，给予水而不饮，此为气结于里，郁怒难以疏泄。患者平素体弱不振，是病位在肝，或为失志，或思虑过度，郁怒不泄，肝气上逆，邪在木火；胃脘受邪，狂躁刚暴[5]。肝气郁结，失于条达，克制脾土，清气难升，浊气难降，运化失司，凝结为痰，上蒙心神，犯于脑部，神明昏乱，心神失养，发为狂证[6]。《石室秘录·倒治法》指出痰邪凝结于胃，则可见痰难以吐出，狂言似见鬼状，或发或止，气闭于胸膛；《石室秘录·癫症》有言癫病多生于脾胃虚寒，其水谷不化为精而为痰，胸膈中有痰结难化，流于心而生癫证，此为虚寒生痰邪。脾胃受到克伐，健运失调，脾恶湿，湿盛成痰，而不生精血，且痰不可消、不能化，脾胃气衰，难以正常运化及升降调节，浊阴阻塞成痰饮等有形病理产物[7]，脾不升清，脑窍失养，从而变生癫狂之证。陈氏曾主张人身之痰可入各脏腑[5]。脏腑津液化生，发病则表现为痰，而人体内来源于食物吸收的精微物质为津液，能够濡养组织、脏器。由于情志不顺，忧思伤脾，或郁怒损肝，肝郁横逆犯脾，或饮食不当，脾胃受损，或素体羸弱，中气不足，均可使脾失健运，不能为胃行津液，从而停聚生痰[8]。本病多由痰结引起，可凝结在胸腹、胸膈、胃中、心脘下、心外、心包、心窍及全身上下，常积于胸中。痰之深浅亦与疾病轻重、病程长短相关[9]。其对气分影响明显，痰邪凝结各脏腑，是癫狂的致病因素，但痰邪并非单独致病，常兼夹火、热、瘀、气郁等，而致癫狂[10]。

2 辨治原则

2.1 心肝同泻，脾胃同补对于癫狂证的治疗，陈氏在书中阐述详细。《石室秘录·反医法》提及，如为正虚邪犯之狂证，应扶正祛邪，并稍佐以除痰、祛邪之药，方用祛狂至神丹，予人参、白术各一两，半夏、天南星各三钱，附子一钱。方中以人参、白术补益、固气；半夏、天南星、附子祛痰。诸药配伍，攻补并施；并取大量汤剂灌服，可使狂缓解。对于内热发狂者，可予人参、白芍、白芥子、半夏各三钱，天南星、黄连各二钱，陈皮、甘草各一钱，水煎服。该方在补药之中加黄连，为此方之妙，这是因为厥深热亦深，去热则厥可定。入心之黄连，可引其他药治心，补泻并用。

《石室秘录·生治法》提及，对于阳明火邪为患致发狂，颜面部肿似火者，急予救胃自焚汤，取石膏半斤，玄参一斤，麦冬五两，白芥子、半夏各三两，知母、人参、甘草各一两，竹叶数百片。先取糯米半斤，煎汤一锅，除米粒，予半锅汤煎前药，取半碗，每逢患者思饮水时服用。待药液饮尽时，患者必睡。患者醒来后思饮水时再予以服用备好的玄麦至神汤（玄参一斤，麦冬半斤），服毕必再次入睡。然后续备上方药渣候之，待患者醒后可再次服用。再予胜火神丹（玄参六两，麦冬、熟地各三两，山茱萸一两），服药一剂，疾病可愈。上述方中，用大剂量石膏以平阳明之火；又济以玄参清浮游胃火；以麦冬、知母使炎上之火不犯肺金，又生肾水解胃火；再以白芥子、半夏祛痰；人参益气；并用竹叶清心泻火；甘草益气祛痰、清热解毒。一剂服完后，又以大剂玄参、麦冬煎服，可助火熄而水深。之后更予熟地黄等滋养肺肾之药，相制相成。

《石室秘录·生治法》还指出，对于寒证发狂，平日体质虚弱，郁怒未发的患者，治宜以祛痰为主，补气为辅，处方予速救寒狂丹。方中人参、茯神各一两，白术五钱，半夏、南星、附子各一钱，石菖蒲三分，水煎服。此方重在补气而轻祛痰，亦可用于痫证的治疗。其中，附子消除寒气；石菖蒲引他药入心经，心静方能熟睡。方内若再予柴胡一钱，可舒肝木郁气，尤易奏效

《石室秘录·倒治法》指出，对于痰结在胃中所致的狂言如见鬼状者，以牛肉五斤，放入水二斗，煎汤饮至食不下而止，后予鹅翎探吐，使患者大吐，吐出黄色块状顽痰后停止。如其不吐，则使之续饮至吐尽，再以陈皮茯苓甘草白术汤徐徐服下，是为倒治法。此为急则治其标，后以补脾胃治本而收功。

《石室秘录·癫症》指出，癫证多为脾胃虚寒，痰凝胸膈，流入心中所致。治疗上当治痰与补气并举，予祛癫汤：白术一两，人参、白芥子各五钱，半夏三钱，肉桂、干姜、陈皮各一钱，石菖蒲、甘草各五分，水煎服。方中用六君子汤合理中丸去茯苓加肉桂、石菖蒲、白芥子以温散脾胃之痰。方中人参、白术补脾胃；肉桂、干姜祛寒邪；白芥子、半夏、陈皮消顽痰；甘草、石菖蒲入心窍，以助正气回而邪痰散。陈氏治癫证并非重在攻痰，而在治疗脾胃，采用温化痰涎之法，以根除痰源，标本兼治[9]。

《石室秘录·狂症》指出，对于狂病伤寒者，当予以泻火之白虎汤；而对于心气虚、热邪盛而痰气侵之狂证，因火、痰均在心中而不可用泻火、消痰之法，故治疗上当以补脾健胃养心为主。脾胃之气得补，则心气自能得养，从而达到“不必祛痰痰自化，不必泻火火自无”之目的。方予化狂丹：人参、白术、茯神各一两，半夏、菟丝子各三钱，石菖蒲、甘草各一钱，附子一分，水煎服。此方以补心、脾、胃三经为主，以杜生痰之源，并辅以化痰之品。方中妙在附子一药，可引补心祛痰之药直入心中，从而使气得补、痰得消，痰消则火自灭，故奏功如神。尤需注意的是，此证不宜使用泻火之法，乃因泻火易损心气，从而使痰涎更盛，难以止狂。

2.2 变证兼证，证治异同除以上常证外，癫狂还可变生其他证候，如花癫、羊癫、牛马癫，以及中风变狂、伤寒发狂、热病发狂。

《石室秘录·生治法》指出，花癫者，以妇人发病为多，其突发癫痫，因喜爱男子而不可得，故一见男子则将其抱住不放。此病发来急骤，患者不知羞耻，误将男子认为情人。其病因当为肝木枯竭及内火炽盛，故而患者寸口脉多弦。治疗上当予开郁、平肝、散邪之药，方用散花去癫汤：白芍一两，柴胡、当归、麦冬、白芥子各五钱，炒栀子、茯神、玄参各三钱，石菖蒲、甘草各一钱，水煎服。若患者不愿服，灌之，则患者必破口大骂，随后疲倦欲睡。患者醒后能自觉羞耻，闭门三日不出，继予少量饮食调养后可愈。一剂后不必再予药服之，因方中白芍、炒栀子、柴胡疏肝平木，祛火散郁，故而起效，是为生治之法。

《石室秘录·生治法》亦指出，羊癫症者，突然卧倒，口作羊马之声，痰涎涌吐，此为痰迷心窍，遇寒则发。方用回癫汤：白术一两，茯神、薏苡仁各五钱，人参、山药、半夏各三钱，肉桂、附子各一钱，水煎服。此方可使正气回，心血生，又加肉桂、附子祛寒邪，加半夏祛痰逐水，如此则气复而癫止，服用一剂则解，且不复发。此病多发于小儿，为内伤脾胃，痰邪内生，伏结于胸膈，又外感风寒，引动旧痰而发。此病单用补正之药，而非尽祛痰，便能除其病根；若按风痰治之，虽亦奏效，然不能不再复发。

《石室秘录·生治法》还提及，人病来叫声如牛马，是为牛马癫，本病多发于成人。牛马癫的治疗虽与羊癫相似，但是二者的症状着实不同。方用白术五两，人参三两，甘草、生南星、半夏各一两，陈皮三钱，附子一钱，为末，制为蜜丸。此方使胃气健则不生痰，且方中还佐以善于化痰的生南星，则标本兼治，故患者在发病之前服用此方便可永不发病。患有羊癫之人，若在发病前先以本方治之，亦可痊愈。总之，陈氏在羊癫、牛马癫的临证治疗时，多着眼于健脾，其核心诊疗思路可概括为脾胃-痰-心神体系[11]。

《石室秘录·变治法》指出，中风变狂者，危在旦夕，当以变法救之，予方救绝至圣丹：人参三两，石菖蒲、半夏、南星、丹砂末各三钱，生用附子一钱。先将人参、附子、茯苓等药味煎汤，之后加入丹砂末灌之，可救治30%～40%的病人。陈氏认为，世间并无真中风患者，多是感受湿、气、痰之类而为病。方中大剂量使用人参、附子，可以使元阳及心气返回；将死之人多有痰涎上涌，用半夏、南星祛痰；石菖蒲引其他药入心经，使附子、半夏得以荡邪；丹砂镇定心气。诸药合用，从而使患者病情转危为安。若仅以二陈汤之类方药消痰，痰不一定能消，而心气早已消亡，此为法随症变。

《石室秘录·伤寒门》指出，伤寒发狂之人，登高而歌，弃衣而走，见水即入，大骂大喊，亲疏不避。仲景用竹叶石膏汤救此类患者。因阳明之火，来势猛烈，当以大剂量白虎汤平息其燎原之势，其中石膏用量当至三四两，或半斤，一剂煎服，火势方能消退，狂证亦可稍止。然而，石膏药性峻猛，其虽善泻火，但也易损胃气，故可在方中配伍人参。陈氏用白虎汤之半，再另加他药治之，方名祛热生胃汤：石膏、玄参、麦冬各三两，茯苓一两，人参、车前子各五钱，知母三钱，水煎服。方中石膏、知母清泻胃火；人参补益胃气；玄参除浮游之焰；麦冬滋肺中之阴；茯苓、车前子引火下行于膀胱，从小便出，且火盛则口渴多饮水，以此两味药分湿，则火随水流而散。该方泻火而不耗气，似优于白虎汤，可达“一剂而狂定，二剂而口渴减半，三剂而口渴止，火亦息”之速效。陈氏指出，凡是患者因火热而发狂，伴汗出如雨，口舌干燥生芒刺，当速以此方急救，效佳。

《石室秘录·热症门》指出，热病发狂之病势极为危急。发狂如见鬼状者，多为实热；而热病不知人者，为虚热。病由实热而来，当泻火；因虚热而致，应清火。阳明之火可致热极发狂，心中火热烧灼，心神外越。方用火齐汤：玄参三两，人参二两，石膏、茯神各一两，黄连、白芥子各三钱，知母一钱，水煎服。其中石膏清胃火；玄参泻浮游之火；知母去肾火；黄连降心火；茯神清心，可使诸火从小便排出；白芥子祛痰，助平心静气神清；人参使胃气不衰，从而使诸药发挥降火之功效。诸药合用，一剂可止狂，再剂而不见鬼，三剂则火全退。热病不知人者，虽亦有阳明之火，却不尽然。此乃肝郁于内，木中之火难发泄，木克土，从而导致的胃火旺盛，热气蒸腾，心烦意乱，故不识人；又神守于心中，故不至于外越。方予开知汤：白芍、当归、石膏、麦冬各一两，炒栀子五钱，石菖蒲、白芥子、甘草各三钱，柴胡一钱，水煎服。本方以白芍、当归滋肝；柴胡散郁；石膏、栀子平肝胃火热；白芥子、麦冬祛痰清肺；石菖蒲启心中之迷，从而退热宁心，使神乱得解；甘草调和诸药。故一剂病缓，二剂病愈。

3 用药特色

观陈氏之用药，可知其尤喜补益之药，认为久病患者体弱需补，若长期服用祛邪之药定会损伤正气，因此其在处方用药上常补多于攻。对于癫狂体弱病缓者的治疗，陈氏在补气药中少佐以附子，常用味甘微苦、性偏温之人参。人参具有补气固脱、补脾益肺、安神益智之功效，治虚证效佳，被陈氏称为“补气之圣药”“活人之灵苗”，可入五脏六腑及各经[12]。陈氏常用人参配伍白术以补正祛邪，配伍茯神以补益心脾，或配伍石菖蒲补气开窍，形成药对。其还常取附子与半夏相反相成、温阳散毒，陈皮与半夏相辅相成、理气化痰之功，疗效突出。陈氏通过合理使用补益药，以达补气化痰开窍、行气活血化瘀之效，从根源上治疗癫狂证[13]。

从陈氏治癫狂证诸方中还可看出，其少用龙牡、珍珠、磁石等重镇药物，使得气、火、痰、郁等不能潜藏于内。但是，一概不用重镇药物治疗是陈氏临证中之不足[5]。其喜用白芥子等化痰药。《本草新编》曾记载，白芥子善消皮里膜外之痰，优于半夏、南星等药，且不损伤肺、胃、肝、心，其宜入气分、血分，故而常用[9]。

陈氏在治疗上还十分重视脾胃。脾胃与脑关系密切。生理上，脾胃运化水谷化生的后天之精能填补先天之精，充养脑髓；脾在志为思，藏意。病理上，脾失健运成痰，受损则精不化髓，脑失所养；脾不升清则脑窍不荣。而病久脾胃失养，恐虚不受补，当先顾护脾胃，以助心肾精血化生有源，宜稍补胃气使心气生。久虚损伤脾胃，故陈氏用药常味多量轻，以防药味较少而补益力量轻，而用量多又致壅塞；如有平素饮食不节、劳逸失调，胃阴匮乏，内生虚火，煎灼津液，而生痰涎，痰火兼夹，心神受扰，治宜补胃气、滋胃阴、清胃火、除痰宁神[12]。

自古医家论治狂证多从“痰火”入手，然陈氏另辟蹊径，因“与之水不饮”的症状而提出“寒证发狂”，从而创立了补气温阳的治狂方法。其创新思维启迪后世医者，无论治以何法，以及此法是否被古人认可，只有注重辨证施治，才能彰显疗效[14]。陈氏遣方精炼，方中药味君臣佐使适宜，用药恰如其分，其在临证中积累了许多自拟方、经验方，此类方剂后被临床证实具有可行性。陈氏还认为，药味少可减轻制约之力，药量多则效专而力宏，取效迅速[15]。

4 小结

《石室秘录》学术价值颇高，其理论及临床实践依据坚实，系统性和一贯性兼备，可为中医理论体系科学实质提出新的阐释，为临床中防治癫狂类脑病提供新思路[16]。陈氏依据患者不同的体质及所处环境提出相应的治则治法，其用治法阐述疾病的病因病机与治则方药，这在现存历代中医古籍中很少见，同时也对于现代临床养生、预防、治疗和调护有实用性和参考价值[17]。陈氏博采众长，汲取前人医术之精要，承往贤而别有发挥，循古训而独具特色，在继承《黄帝内经》《伤寒论》等的理论思想基础上，深入实践探索，立足整体，其创新思想尤为后世所称赞[4]。《山阴县志》曾记载陈氏“治病多奇中，医药不受人谢”，可知其医术精湛，医德高尚[18]。陈氏在医学上虽有造诣，但仍存在不足之处，如在其书中常有语句怪诞之处，此不可取；又或是持论公正，而立法偏温；或是强调正虚，滥用补剂等[19]。后世阅读时应加强鉴别，取其精华，去其糟粕，而不能责备前人。

癫狂证严重威胁人类健康，给患者个人、家庭及社会造成极大的负担。当代中医学者应不断探索、学习陈氏治疗癫狂的经验，但临床用药时，仍需遵循整体观念、辨证论治、四诊合参等法则，而不能全然照抄。运用中医药治疗癫狂类疾病时，应以古鉴今、中西并用、取长补短，开拓癫狂证治疗新思路，使中医药治疗癫狂类疾病有新的发展前景与方向，在理论与临床实践的共同推动下，为人类的身心健康事业做出更大的贡献。